梁輝

[摘要] 目的 探討手法復位后采用改良的腕功能位固定治療伸直型橈骨遠端粉碎性骨折的療效并與傳統(tǒng)夾板固定進行比較。 方法 選擇2008年2月～2013年1月160例伸直型橈骨遠端粉碎性骨折患者，隨機分為實驗組（I）及對照組（Ⅱ）。實驗組采用腕功能位石膏托外固定3周，3周后改為夾板外固定；而對照組應用傳統(tǒng)夾板掌屈尺偏位固定，兩組均固定至臨床愈合，觀察其臨床療效。 結果 160例患者均獲隨訪，隨訪時間10～45個月，平均28個月；根據(jù)X線和腕關節(jié)功能評估，實驗組優(yōu)良率達96.3%，對照組80.0%；兩組臨床療效及影像學比較差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。結論 改良的腕功能位外固定治療伸直型橈骨遠端粉碎性骨折較傳統(tǒng)夾板方法為好。

[關鍵詞] 伸直型；橈骨遠端粉碎性骨折；改良外固定；腕功能位

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）11-0149-03

[Abstract] Objective To treat extension type distal radius comminuted fractures by improved function wrists position fixation after manipulative reduction，and compared with the traditional splint. Methods A total of 160 patients with distal radial comminuted fracture were divided into two groups from February 2008 to January 2013，patients in groupⅠreceived treatment of function wrists position fixation with plaster fixation， after 3 weeks， plaster external fixation was changed with splint external fixation on wrist function position；patients in groupⅡreceived treatment of traditional volar tilt and ulnar deviation angle with splint external fixation，the clinical effect was compared after Clinical healing.Results All the patients were followed up for 10 to 45 months， mean 28 months；The fracture all healed on clinical.Accordingto Denist functional evaluation system and regularly X-ray after manipulative reduction， the good-excellent rate of groupⅠwas 96.3%，and was 80.0% of groupⅡ. The effective rate was significantly superior to that of group I，there are Significance in Statistics on clinical effect and Imaging Assessment between two groups（P <0.05）. Conclusion The outcome of improved wrists position of function fixation is better than that of traditional splint on the function and radiology for treating extension type distal radius comminuted fractures.

[Key words] Extension type；Distal radius comminuted fractures；Improved external fixation；Functional wrists position

筆者自2008年2月～2013年1月對160例伸直型橈骨遠端粉碎性骨折閉合手法復位后采用改良的腕功能位外固定處理，取得較好療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2008年2月～2013年1月共收治橈骨遠端粉碎性骨折患者160例，男64例，女96例，年齡36～88歲，平均63.5歲。受傷至就診時間為0.5 h～2 d，平均0.5 d。受傷原因：交通意外傷40例，跌倒96例，墜落傷24例。均為新鮮骨折。依據(jù)AO/ASIF對骨折類型進行分類，90例為C2型，70例為C3型。

1.2 病例選擇

診斷標準參照實用骨科學[1]，分型根據(jù)X線片按橈骨遠端骨折的AO分類法分型。納入標準：符合以上診斷標準，同意接受以手法復位、改良腕關節(jié)功能位外固定治療，并能按醫(yī)囑定期復診至臨床愈合，配合功能鍛煉及接受隨訪及療效評價。排除標準：不符合診斷及納入標準；開放性骨折；因各種原因未能得到隨訪者；病理性骨折。

1.3 治療方法

1.3.1 分組 手法復位后采用隨機方法將160例橈骨遠端粉碎性骨折分為實驗組及對照組各80例。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實驗組采用腕功能位石膏托固定3周，3周后改為腕功能位夾板外固定；對照組采用傳統(tǒng)夾板掌屈尺偏位固定。endprint

1.3.2手法復位 所有患者復位前均于局部血腫內麻醉，在C臂X線機下進行手法復位。步驟如下：①牽引：患者仰臥位或坐位，患肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前位，一助手握住患肢前臂上端，另一助手握患者大小魚際，進行對抗拔伸牽引3～5 min，以糾正骨折斷端重疊、嵌插，恢復橈骨長度。牽引同時囑遠端助手輕輕旋轉患臂，以使碎裂的骨折塊回納原位，并同時糾正骨折斷端旋轉移位及解除骨折間可能存在的軟組織嵌頓。②提按：術者兩拇指并列置于骨折遠端背側，向掌側按壓，兩手食、中、無名指重疊，置于骨折近端掌側，向上端提，囑握手部助手同時將患腕掌屈，以矯正掌、背側移位。然后術者兩手掌分別置于骨折的遠折端及近折端，向中軸線擠壓，以矯正遠折端橈側移位。③扣擠：術者雙手指交叉合抱骨折處，雙手掌對向扣擠，將分離的骨碎塊擠緊、擠順，但用力不能過大，以保護骨折塊周圍的骨膜不被破壞，以防止骨塊游離散開。然后，在維持牽引下，囑遠端助手輕輕上下、左右搖擺患腕，促使骨折斷面緊密吻合，并達到模造腕關節(jié)面光滑平整的目的。最后順勢掌屈尺偏患腕，以恢復橈骨遠端關節(jié)面掌傾角和尺偏角。④捋筋：待骨折畸形完全矯正后，術者一手托住手腕，另一手拇指沿屈、伸肌腱由近端向遠端順骨捋筋，理順肌腱，使之恢復正常位置。

1.3.3 固定 復位成功后握手部助手改換為術者繼續(xù)維持牽引。①實驗組：助手將備好的石膏托置于前臂橈、背側，石膏定型前施以手法加壓塑型，以維持骨折端的對位。方法：在維持牽引下術者一手握住前臂遠端及石膏并向掌側施壓，一手握住患者手掌部以維持牽引并緩慢將腕關節(jié)固定于功能位，直至石膏硬化定型（圖1a、b）。固定范圍：近端達前臂中上段，遠端達掌指關節(jié)，兩側達橈掌側及尺側；3周后改為腕關節(jié)功能位夾板外固定，即掌側夾板超過腕關節(jié)，而背側夾板至橈腕關節(jié)（圖2a）。②對照組：采用傳統(tǒng)夾板掌屈尺偏位固定，固定范圍：近端達前臂中上段，夾板背側板及橈側板超過腕關節(jié)，限制腕關節(jié)背伸及橈偏，掌側及尺側板達腕關節(jié)。兩組均固定到臨床愈合，固定期間指導患者行肩、肘、掌指及指間關節(jié)功能鍛煉，以促進腫脹消退及骨折愈合。

1.4 復診時間

術后第1天、第4天，之后每周1次，直到愈合，觀察骨折端是否有移位或松動，外固定松動或骨折端移位時及時調整。

1.5 療效評定

觀察結束后采用Gartland、Werley評分系統(tǒng)[2]評價腕關節(jié)功能。

1.6 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后定期進行X線和腕關節(jié)功能評估，160例患者均獲隨訪，隨訪時間10～42個月，平均28個月，均獲得骨性愈合，平均愈合時間8周；兩組療效如表1，并發(fā)癥如表2。兩組臨床療效及影像學統(tǒng)計學比較有顯著性差異，如表1 。實驗組優(yōu)于對照組（P<0.05）。

3 討論

伸直型橈骨遠端骨折是臨床常見的不穩(wěn)定性骨折，大部分通過手法復位外固定而治愈[3-5]，然而準確的復位、科學的固定、并發(fā)癥的預防及功能鍛煉是保證功能恢復的關鍵。大多數(shù)學者認為良好的復位是功能恢復的首要因素，而作者經多年的臨床實踐，認為除復位及功能鍛煉外，固定位置對功能恢復亦有較大的影響。然而傳統(tǒng)固定方法為手法復位后采取腕掌屈尺偏位外固定，臨床上出現(xiàn)的并發(fā)癥屢見報道[6-8]。對于嚴重的橈骨遠端涉及關節(jié)面的粉碎骨折，傳統(tǒng)固定方法不能達到良好復位及固定的主要原因是無法維持復位后骨折斷端的穩(wěn)定和腕關節(jié)面的平整[9]。研究證實腕關節(jié)背伸位時舟骨窩、月骨窩的平均應力最大[10]，這說明腕關節(jié)功能位可為橈腕關節(jié)蓄備更大的勢能，為手部完成各種運動提供支持。本人收集160例伸直型橈骨遠端粉碎性骨折（圖1a）患者并將其隨機分為實驗組及對照組，實驗組采用早期腕功能位石膏外固定（圖1a），3周后再改為腕功能位夾板外固定（圖2a），5周后達到臨床愈合，骨折端未見移位及短縮，掌傾角及尺偏角滿意（圖2b）；本研究結果顯示，本實驗組并發(fā)癥只有6例，而對照組30例，并發(fā)癥比較差異非常顯著（P <0.01），如表2。腕關節(jié)功能獲得96.3%優(yōu)良率，優(yōu)58例，良19例；而對照組只有80.0%，臨床療效及影像學比較具有顯著性差異（P<0.05），實驗組優(yōu)于對照組。

改良腕功能位外固定優(yōu)點：①石膏固定后不但可限制骨折塊向橈側及背側再移位，而且可限制腕關節(jié)活動及手背腫脹，避免掌屈位固定引起血循環(huán)不暢而導致的劇烈腫脹和掌側皮膚壓迫性潰瘍及急性腕管綜合征發(fā)生[11]；②石膏固定后腕關節(jié)活動完全限制而掌指關節(jié)受到大部分限制，可防止因骨折端骨量丟失而在功能鍛煉對橈骨骨折端的縱向擠壓，極大降低橈骨短縮移位的機率；③骨折2～3周后，骨折端已被纖維性骨痂圍繞，骨折端已基本穩(wěn)定，此時將石膏托固定改為夾板外固定，可使腕關節(jié)獲得一定活動度，而掌指關節(jié)及指間關節(jié)可獲得最大范圍的活動，避免關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、腫脹及骨質疏松等骨折病發(fā)生；④可避免腕關節(jié)掌屈位固定后造成伸肌腱緊張、屈肌腱攣縮粘連而影響腕關節(jié)活動等缺點。

注意點：①石膏定型前須仔細施以手法橈側及背側加壓塑型，塑形過程中必須維持牽引，保持骨折遠端持續(xù)向掌側的壓力，以保持骨折端對位，最大限度地維持骨折遠端關節(jié)面掌側和尺側的傾斜角，同時腕關節(jié)不能過度背伸，否則骨折易向背側移位；②必須定時復診，特別是骨折后前2周，骨折端纖維骨痂尚未形成，骨折端容易再移位，若外固定松動或骨折端移位時應及時調整。

總之，對于伸直型橈骨遠端粉碎性骨折手法整復后采用改良的腕功能位外固定處理，具有操作簡單、固定可靠、并發(fā)癥少、愈合率高、可早期進行功能鍛煉且經濟便廉等優(yōu)點，同時可避免手術風險及并發(fā)癥并獲得滿意的臨床療效，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎. 實用骨科學[M]. 第3版. 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2006：457-460.

[2] MacDennid JC，Donner A，Richards RS，et al. Patient versus injury factors as predictors of pain and disability six months after adistal radius fracture[J]. J Clin Epidemiol，2002，（9）：849-854.

[3] 竺緯，馬輝，魏強，等. 3種不同方法治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折的療效分析[J]. 中國矯形外科雜志，2008，24：1904-1906.

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[7] 高輝. Colles骨折外固定后致急性腕管綜合征27例報告[J]. 中華手外科雜志，2001，17（1）：33.

[8] 陳建軍，王梅生，周斌. 老年橈骨遠端粉碎性骨折幾種治療方法比較[J]. 浙江臨床醫(yī)學雜志，2012，10（12）：1521-1523.

[9] 凌曉冬，尚希福. 掌側入路鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折[J]. 安徽醫(yī)學，2012，11：1463-1464.

[10] 宮旭. 路來金. 正常腕關節(jié)橈腕關節(jié)面應力分布的實驗研究[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2004，19（1）：35.

[11] 姜保國，龍奎元，張殿英，等. 橈骨遠端骨折的治療策略[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，（10）：1118-1121.

（收稿日期：2013-10-24）endprint

1.3.2手法復位 所有患者復位前均于局部血腫內麻醉，在C臂X線機下進行手法復位。步驟如下：①牽引：患者仰臥位或坐位，患肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前位，一助手握住患肢前臂上端，另一助手握患者大小魚際，進行對抗拔伸牽引3～5 min，以糾正骨折斷端重疊、嵌插，恢復橈骨長度。牽引同時囑遠端助手輕輕旋轉患臂，以使碎裂的骨折塊回納原位，并同時糾正骨折斷端旋轉移位及解除骨折間可能存在的軟組織嵌頓。②提按：術者兩拇指并列置于骨折遠端背側，向掌側按壓，兩手食、中、無名指重疊，置于骨折近端掌側，向上端提，囑握手部助手同時將患腕掌屈，以矯正掌、背側移位。然后術者兩手掌分別置于骨折的遠折端及近折端，向中軸線擠壓，以矯正遠折端橈側移位。③扣擠：術者雙手指交叉合抱骨折處，雙手掌對向扣擠，將分離的骨碎塊擠緊、擠順，但用力不能過大，以保護骨折塊周圍的骨膜不被破壞，以防止骨塊游離散開。然后，在維持牽引下，囑遠端助手輕輕上下、左右搖擺患腕，促使骨折斷面緊密吻合，并達到模造腕關節(jié)面光滑平整的目的。最后順勢掌屈尺偏患腕，以恢復橈骨遠端關節(jié)面掌傾角和尺偏角。④捋筋：待骨折畸形完全矯正后，術者一手托住手腕，另一手拇指沿屈、伸肌腱由近端向遠端順骨捋筋，理順肌腱，使之恢復正常位置。

1.3.3 固定 復位成功后握手部助手改換為術者繼續(xù)維持牽引。①實驗組：助手將備好的石膏托置于前臂橈、背側，石膏定型前施以手法加壓塑型，以維持骨折端的對位。方法：在維持牽引下術者一手握住前臂遠端及石膏并向掌側施壓，一手握住患者手掌部以維持牽引并緩慢將腕關節(jié)固定于功能位，直至石膏硬化定型（圖1a、b）。固定范圍：近端達前臂中上段，遠端達掌指關節(jié)，兩側達橈掌側及尺側；3周后改為腕關節(jié)功能位夾板外固定，即掌側夾板超過腕關節(jié)，而背側夾板至橈腕關節(jié)（圖2a）。②對照組：采用傳統(tǒng)夾板掌屈尺偏位固定，固定范圍：近端達前臂中上段，夾板背側板及橈側板超過腕關節(jié)，限制腕關節(jié)背伸及橈偏，掌側及尺側板達腕關節(jié)。兩組均固定到臨床愈合，固定期間指導患者行肩、肘、掌指及指間關節(jié)功能鍛煉，以促進腫脹消退及骨折愈合。

1.4 復診時間

術后第1天、第4天，之后每周1次，直到愈合，觀察骨折端是否有移位或松動，外固定松動或骨折端移位時及時調整。

1.5 療效評定

觀察結束后采用Gartland、Werley評分系統(tǒng)[2]評價腕關節(jié)功能。

1.6 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后定期進行X線和腕關節(jié)功能評估，160例患者均獲隨訪，隨訪時間10～42個月，平均28個月，均獲得骨性愈合，平均愈合時間8周；兩組療效如表1，并發(fā)癥如表2。兩組臨床療效及影像學統(tǒng)計學比較有顯著性差異，如表1 。實驗組優(yōu)于對照組（P<0.05）。

3 討論

伸直型橈骨遠端骨折是臨床常見的不穩(wěn)定性骨折，大部分通過手法復位外固定而治愈[3-5]，然而準確的復位、科學的固定、并發(fā)癥的預防及功能鍛煉是保證功能恢復的關鍵。大多數(shù)學者認為良好的復位是功能恢復的首要因素，而作者經多年的臨床實踐，認為除復位及功能鍛煉外，固定位置對功能恢復亦有較大的影響。然而傳統(tǒng)固定方法為手法復位后采取腕掌屈尺偏位外固定，臨床上出現(xiàn)的并發(fā)癥屢見報道[6-8]。對于嚴重的橈骨遠端涉及關節(jié)面的粉碎骨折，傳統(tǒng)固定方法不能達到良好復位及固定的主要原因是無法維持復位后骨折斷端的穩(wěn)定和腕關節(jié)面的平整[9]。研究證實腕關節(jié)背伸位時舟骨窩、月骨窩的平均應力最大[10]，這說明腕關節(jié)功能位可為橈腕關節(jié)蓄備更大的勢能，為手部完成各種運動提供支持。本人收集160例伸直型橈骨遠端粉碎性骨折（圖1a）患者并將其隨機分為實驗組及對照組，實驗組采用早期腕功能位石膏外固定（圖1a），3周后再改為腕功能位夾板外固定（圖2a），5周后達到臨床愈合，骨折端未見移位及短縮，掌傾角及尺偏角滿意（圖2b）；本研究結果顯示，本實驗組并發(fā)癥只有6例，而對照組30例，并發(fā)癥比較差異非常顯著（P <0.01），如表2。腕關節(jié)功能獲得96.3%優(yōu)良率，優(yōu)58例，良19例；而對照組只有80.0%，臨床療效及影像學比較具有顯著性差異（P<0.05），實驗組優(yōu)于對照組。

改良腕功能位外固定優(yōu)點：①石膏固定后不但可限制骨折塊向橈側及背側再移位，而且可限制腕關節(jié)活動及手背腫脹，避免掌屈位固定引起血循環(huán)不暢而導致的劇烈腫脹和掌側皮膚壓迫性潰瘍及急性腕管綜合征發(fā)生[11]；②石膏固定后腕關節(jié)活動完全限制而掌指關節(jié)受到大部分限制，可防止因骨折端骨量丟失而在功能鍛煉對橈骨骨折端的縱向擠壓，極大降低橈骨短縮移位的機率；③骨折2～3周后，骨折端已被纖維性骨痂圍繞，骨折端已基本穩(wěn)定，此時將石膏托固定改為夾板外固定，可使腕關節(jié)獲得一定活動度，而掌指關節(jié)及指間關節(jié)可獲得最大范圍的活動，避免關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、腫脹及骨質疏松等骨折病發(fā)生；④可避免腕關節(jié)掌屈位固定后造成伸肌腱緊張、屈肌腱攣縮粘連而影響腕關節(jié)活動等缺點。

注意點：①石膏定型前須仔細施以手法橈側及背側加壓塑型，塑形過程中必須維持牽引，保持骨折遠端持續(xù)向掌側的壓力，以保持骨折端對位，最大限度地維持骨折遠端關節(jié)面掌側和尺側的傾斜角，同時腕關節(jié)不能過度背伸，否則骨折易向背側移位；②必須定時復診，特別是骨折后前2周，骨折端纖維骨痂尚未形成，骨折端容易再移位，若外固定松動或骨折端移位時應及時調整。

總之，對于伸直型橈骨遠端粉碎性骨折手法整復后采用改良的腕功能位外固定處理，具有操作簡單、固定可靠、并發(fā)癥少、愈合率高、可早期進行功能鍛煉且經濟便廉等優(yōu)點，同時可避免手術風險及并發(fā)癥并獲得滿意的臨床療效，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎. 實用骨科學[M]. 第3版. 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2006：457-460.

[2] MacDennid JC，Donner A，Richards RS，et al. Patient versus injury factors as predictors of pain and disability six months after adistal radius fracture[J]. J Clin Epidemiol，2002，（9）：849-854.

[3] 竺緯，馬輝，魏強，等. 3種不同方法治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折的療效分析[J]. 中國矯形外科雜志，2008，24：1904-1906.

[4] 胡志勇，皮斌. 手法復位治療老年人橈骨遠端骨折療效評價[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2010，（8）：1225-1227.

[5] 劉光明，陳建華. Colles骨折的非手術療法研究進展[J]. 中醫(yī)正骨，2011，23（12）：67.

[6] 郭文斌. 橈骨遠端骨折并發(fā)癥的原因分析及防治體會[J]. 臨床醫(yī)藥實踐雜志，2003，12（6）：473.

[7] 高輝. Colles骨折外固定后致急性腕管綜合征27例報告[J]. 中華手外科雜志，2001，17（1）：33.

[8] 陳建軍，王梅生，周斌. 老年橈骨遠端粉碎性骨折幾種治療方法比較[J]. 浙江臨床醫(yī)學雜志，2012，10（12）：1521-1523.

[9] 凌曉冬，尚希福. 掌側入路鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折[J]. 安徽醫(yī)學，2012，11：1463-1464.

[10] 宮旭. 路來金. 正常腕關節(jié)橈腕關節(jié)面應力分布的實驗研究[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2004，19（1）：35.

[11] 姜保國，龍奎元，張殿英，等. 橈骨遠端骨折的治療策略[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，（10）：1118-1121.

（收稿日期：2013-10-24）endprint

1.3.2手法復位 所有患者復位前均于局部血腫內麻醉，在C臂X線機下進行手法復位。步驟如下：①牽引：患者仰臥位或坐位，患肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前位，一助手握住患肢前臂上端，另一助手握患者大小魚際，進行對抗拔伸牽引3～5 min，以糾正骨折斷端重疊、嵌插，恢復橈骨長度。牽引同時囑遠端助手輕輕旋轉患臂，以使碎裂的骨折塊回納原位，并同時糾正骨折斷端旋轉移位及解除骨折間可能存在的軟組織嵌頓。②提按：術者兩拇指并列置于骨折遠端背側，向掌側按壓，兩手食、中、無名指重疊，置于骨折近端掌側，向上端提，囑握手部助手同時將患腕掌屈，以矯正掌、背側移位。然后術者兩手掌分別置于骨折的遠折端及近折端，向中軸線擠壓，以矯正遠折端橈側移位。③扣擠：術者雙手指交叉合抱骨折處，雙手掌對向扣擠，將分離的骨碎塊擠緊、擠順，但用力不能過大，以保護骨折塊周圍的骨膜不被破壞，以防止骨塊游離散開。然后，在維持牽引下，囑遠端助手輕輕上下、左右搖擺患腕，促使骨折斷面緊密吻合，并達到模造腕關節(jié)面光滑平整的目的。最后順勢掌屈尺偏患腕，以恢復橈骨遠端關節(jié)面掌傾角和尺偏角。④捋筋：待骨折畸形完全矯正后，術者一手托住手腕，另一手拇指沿屈、伸肌腱由近端向遠端順骨捋筋，理順肌腱，使之恢復正常位置。

1.3.3 固定 復位成功后握手部助手改換為術者繼續(xù)維持牽引。①實驗組：助手將備好的石膏托置于前臂橈、背側，石膏定型前施以手法加壓塑型，以維持骨折端的對位。方法：在維持牽引下術者一手握住前臂遠端及石膏并向掌側施壓，一手握住患者手掌部以維持牽引并緩慢將腕關節(jié)固定于功能位，直至石膏硬化定型（圖1a、b）。固定范圍：近端達前臂中上段，遠端達掌指關節(jié)，兩側達橈掌側及尺側；3周后改為腕關節(jié)功能位夾板外固定，即掌側夾板超過腕關節(jié)，而背側夾板至橈腕關節(jié)（圖2a）。②對照組：采用傳統(tǒng)夾板掌屈尺偏位固定，固定范圍：近端達前臂中上段，夾板背側板及橈側板超過腕關節(jié)，限制腕關節(jié)背伸及橈偏，掌側及尺側板達腕關節(jié)。兩組均固定到臨床愈合，固定期間指導患者行肩、肘、掌指及指間關節(jié)功能鍛煉，以促進腫脹消退及骨折愈合。

1.4 復診時間

術后第1天、第4天，之后每周1次，直到愈合，觀察骨折端是否有移位或松動，外固定松動或骨折端移位時及時調整。

1.5 療效評定

觀察結束后采用Gartland、Werley評分系統(tǒng)[2]評價腕關節(jié)功能。

1.6 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后定期進行X線和腕關節(jié)功能評估，160例患者均獲隨訪，隨訪時間10～42個月，平均28個月，均獲得骨性愈合，平均愈合時間8周；兩組療效如表1，并發(fā)癥如表2。兩組臨床療效及影像學統(tǒng)計學比較有顯著性差異，如表1 。實驗組優(yōu)于對照組（P<0.05）。

3 討論

伸直型橈骨遠端骨折是臨床常見的不穩(wěn)定性骨折，大部分通過手法復位外固定而治愈[3-5]，然而準確的復位、科學的固定、并發(fā)癥的預防及功能鍛煉是保證功能恢復的關鍵。大多數(shù)學者認為良好的復位是功能恢復的首要因素，而作者經多年的臨床實踐，認為除復位及功能鍛煉外，固定位置對功能恢復亦有較大的影響。然而傳統(tǒng)固定方法為手法復位后采取腕掌屈尺偏位外固定，臨床上出現(xiàn)的并發(fā)癥屢見報道[6-8]。對于嚴重的橈骨遠端涉及關節(jié)面的粉碎骨折，傳統(tǒng)固定方法不能達到良好復位及固定的主要原因是無法維持復位后骨折斷端的穩(wěn)定和腕關節(jié)面的平整[9]。研究證實腕關節(jié)背伸位時舟骨窩、月骨窩的平均應力最大[10]，這說明腕關節(jié)功能位可為橈腕關節(jié)蓄備更大的勢能，為手部完成各種運動提供支持。本人收集160例伸直型橈骨遠端粉碎性骨折（圖1a）患者并將其隨機分為實驗組及對照組，實驗組采用早期腕功能位石膏外固定（圖1a），3周后再改為腕功能位夾板外固定（圖2a），5周后達到臨床愈合，骨折端未見移位及短縮，掌傾角及尺偏角滿意（圖2b）；本研究結果顯示，本實驗組并發(fā)癥只有6例，而對照組30例，并發(fā)癥比較差異非常顯著（P <0.01），如表2。腕關節(jié)功能獲得96.3%優(yōu)良率，優(yōu)58例，良19例；而對照組只有80.0%，臨床療效及影像學比較具有顯著性差異（P<0.05），實驗組優(yōu)于對照組。

改良腕功能位外固定優(yōu)點：①石膏固定后不但可限制骨折塊向橈側及背側再移位，而且可限制腕關節(jié)活動及手背腫脹，避免掌屈位固定引起血循環(huán)不暢而導致的劇烈腫脹和掌側皮膚壓迫性潰瘍及急性腕管綜合征發(fā)生[11]；②石膏固定后腕關節(jié)活動完全限制而掌指關節(jié)受到大部分限制，可防止因骨折端骨量丟失而在功能鍛煉對橈骨骨折端的縱向擠壓，極大降低橈骨短縮移位的機率；③骨折2～3周后，骨折端已被纖維性骨痂圍繞，骨折端已基本穩(wěn)定，此時將石膏托固定改為夾板外固定，可使腕關節(jié)獲得一定活動度，而掌指關節(jié)及指間關節(jié)可獲得最大范圍的活動，避免關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、腫脹及骨質疏松等骨折病發(fā)生；④可避免腕關節(jié)掌屈位固定后造成伸肌腱緊張、屈肌腱攣縮粘連而影響腕關節(jié)活動等缺點。

注意點：①石膏定型前須仔細施以手法橈側及背側加壓塑型，塑形過程中必須維持牽引，保持骨折遠端持續(xù)向掌側的壓力，以保持骨折端對位，最大限度地維持骨折遠端關節(jié)面掌側和尺側的傾斜角，同時腕關節(jié)不能過度背伸，否則骨折易向背側移位；②必須定時復診，特別是骨折后前2周，骨折端纖維骨痂尚未形成，骨折端容易再移位，若外固定松動或骨折端移位時應及時調整。

總之，對于伸直型橈骨遠端粉碎性骨折手法整復后采用改良的腕功能位外固定處理，具有操作簡單、固定可靠、并發(fā)癥少、愈合率高、可早期進行功能鍛煉且經濟便廉等優(yōu)點，同時可避免手術風險及并發(fā)癥并獲得滿意的臨床療效，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2013-10-24）endprint