夏志偉,徐濤

(1.湖北省鄂州市中心醫(yī)院急診科,鄂州 436000;2.新疆維吾爾自治區(qū)博爾塔拉蒙古自治州精河縣人民醫(yī)院急診科,博爾塔拉 833300)

早期聯(lián)用特利加壓素和腎上腺素治療心跳驟停65例

夏志偉1,徐濤2

(1.湖北省鄂州市中心醫(yī)院急診科,鄂州 436000;2.新疆維吾爾自治區(qū)博爾塔拉蒙古自治州精河縣人民醫(yī)院急診科,博爾塔拉 833300)

目的 觀察早期聯(lián)用特利加壓素、腎上腺素治療心跳驟停的療效。方法選擇180例心跳驟?；颊?按使用復(fù)蘇藥物不同隨機(jī)分成3組:A組60例,給予標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素1mg,靜脈推注,1min內(nèi)給藥,每3～5min重復(fù),總量2～4 mg,B組65例,加用注射用特利加壓素1 mg,一次性靜脈推注;C組55例,給予注射用特利加壓素1 mg靜脈推注。分別觀察并比較患者心跳恢復(fù)時(shí)間、心跳恢復(fù)率及存活率。結(jié)果A組自主心跳恢復(fù)時(shí)間為(20.7±3.8)min,B組(6.9±4.3)min,C組為(21.4±3.6)min;心跳恢復(fù)率分別為A組23.3%,B組72.3%,C組18.2%;存活率分別為A組8.3%,B組52.3%,C組7.3%。結(jié)論對(duì)于心跳驟?；颊?早期聯(lián)用特利加壓素、腎上腺素相比單一用藥更有利于心肺復(fù)蘇的成功,增加患者生存率。

特利加壓素;腎上腺素;心跳驟停

心跳驟停是指某種原因引起的未預(yù)料到的心臟突然停搏,血液循環(huán)完全停止。病死率極高,嚴(yán)重威脅到患者的生命健康。傳統(tǒng)上一般將鹽酸腎上腺素作為臨床一線復(fù)蘇用藥,但自2000年后美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)在《心肺復(fù)蘇指南》中均將腎上腺素由ⅡB類(lèi)重新歸為“不確定類(lèi)”,即腎上腺素能否對(duì)心肺復(fù)蘇產(chǎn)生有利影響存在爭(zhēng)議,或者說(shuō)其作用并不確定。故臨床上一直在尋找腎上腺素的替代藥物或聯(lián)合藥物。2006年8月～2012年8月,筆者嘗試聯(lián)合腎上腺素和特利加壓素作為成人心跳驟停的復(fù)蘇用藥,取得一定的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在湖北鄂州市中心醫(yī)院院內(nèi)發(fā)生心跳驟?；颊?80例,男116例,女64例,年齡≥30歲,納入標(biāo)準(zhǔn):除外各種創(chuàng)傷、惡性腫瘤、各種慢性疾病終末期及入院前即有心跳驟停者,且選擇發(fā)生心跳驟停后5 min內(nèi)者,心跳驟停診斷標(biāo)準(zhǔn):突然意識(shí)喪失,頸或股動(dòng)脈搏動(dòng)消失;心音消失;心電監(jiān)測(cè)(心電圖)示心室停頓、心室纖顫、無(wú)脈電活動(dòng)、無(wú)脈室速?；仡櫺浴弊C、無(wú)特別排除標(biāo)準(zhǔn)其中冠心病112例,腦血管意外25例,藥物中毒13例,肺心病7例,休克8例,其他15例。按發(fā)生的病理生理方式:心室纖顫99例,心電靜止41例,無(wú)脈電活動(dòng)30例,無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速10例。將上述患者按使用復(fù)蘇藥物的不同隨機(jī)分成3組,腎上腺素組(A組)60例,腎上腺素和注射用特利加壓素組(B組)65例,注射用特利加壓素組(C組)55例。2006年8月～2010年8月按2005年版《AHA心肺復(fù)蘇指南》,2010年8月后按2010年版《AHA心肺復(fù)蘇指南》的流程實(shí)施救治。

1.2 方法 A、B組均給予標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素1 mg,靜脈推注,1 min內(nèi)給藥,每3～5 min重復(fù),總量2～4 mg,B組加用注射用特利加壓素(商品名:可利欣,德國(guó)輝凌制藥有限公司研發(fā)生產(chǎn),注冊(cè)號(hào):H20030669,規(guī)格:每支1 mg)1 mg,一次性靜脈推注,C組給予注射用特利加壓素1 mg靜脈推注。復(fù)蘇使用胺碘酮(150～300 mg靜脈推注或泵維持)對(duì)室顫或無(wú)脈電活動(dòng)進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)及預(yù)防發(fā)生新的惡性心律失常。3組在確診為心跳驟停(心電監(jiān)測(cè))后,均在4 min內(nèi)行胸外心臟按壓、電擊除顫(心電靜止者不需要,與藥物胺碘酮配合使用)、氣管插管、機(jī)械通氣等搶救措施,心跳恢復(fù)后患者均立即給予高級(jí)生命支持,如腦復(fù)蘇,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,保護(hù)各重要器官的功能等。觀察并比較3組患者自主心跳恢復(fù)時(shí)間、心跳恢復(fù)率、存活率等指標(biāo)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 心跳恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)各種自主心律且血壓≥90/60mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并維持＞2 h。存活標(biāo)準(zhǔn):自主心律、自主呼吸恢復(fù)至心跳驟停之前水平。終止心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)各種措施給予心肺復(fù)蘇30 min仍無(wú)自主循環(huán)出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,率采用Χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者療效見(jiàn)表1。由表1可知,A、C兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),B組與A、C兩組比較,無(wú)論是心跳恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)率,還是存活率均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 3組患者臨床療效比較

3 討論

心跳驟停是心臟射血功能的突然終止,是臨床急危重癥,其中絕大部分是由于心臟性猝死引起。美國(guó)每年約有30萬(wàn)人死于該癥,占全部心血管死亡人數(shù)的50%以上。在臨床上常見(jiàn)于心室纖顫、心電靜止、電機(jī)械分離。其臨床經(jīng)過(guò)可分為4期:前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停與生物學(xué)死亡。它是危重患者死亡的重要原因,必須馬上作出處理,否則將發(fā)生生物學(xué)死亡,不可逆轉(zhuǎn)。因而在接診此類(lèi)患者后應(yīng)爭(zhēng)分奪秒,抓緊時(shí)間。

心跳驟?；颊邠尵瘸晒Φ年P(guān)鍵是盡早實(shí)施心肺復(fù)蘇和盡早進(jìn)行復(fù)律治療[1],同時(shí)心肺復(fù)蘇藥物的使用也格外重要。臨床使用復(fù)蘇藥物的目的,①提高心臟應(yīng)激性,促進(jìn)自主循環(huán)恢復(fù);②增加周?chē)茏枇?提高主動(dòng)脈舒張壓,以增加冠脈的流量;③增加腦血流量[2]。傳統(tǒng)上一直使用鹽酸腎上腺素作為首選藥。在臨床上使用鹽酸腎上腺素主要是因?yàn)槠洇?腎上腺素能受體激動(dòng)性的特性。但是其β型效應(yīng)卻增加心肌做功和減少心內(nèi)膜下的血液供應(yīng),可降低心排出量并增加心肌氧耗。同時(shí)它還升高血糖或血脂,增加組織耗氧量,可導(dǎo)致心肌抑制和乳酸性酸中毒,直接增加腦細(xì)胞的毒性。并可使肺功能和周?chē)軓埩κ軗p,增加死亡率,由此可知其對(duì)心肺復(fù)蘇產(chǎn)生許多不利的影響。而且增加劑量并不能產(chǎn)生好的作用。在最近幾年內(nèi),多數(shù)學(xué)者不再主張心臟驟停早期應(yīng)用大劑量腎上腺素,因其會(huì)導(dǎo)致心臟過(guò)度收縮,致心肌舒張障礙,發(fā)生“石頭心”現(xiàn)象[3],是否能改善遠(yuǎn)期預(yù)后并不明確。因此在臨床上一直在尋找鹽酸腎上腺素的替代藥物或聯(lián)合用藥以能提高心肺復(fù)蘇的成功率,改善患者的預(yù)后。血管加壓素是一種神經(jīng)肽類(lèi)激素,與主要分布在血管平滑肌的V1A受體結(jié)合后發(fā)揮調(diào)節(jié)血管張力的作用。研究表明,與腎上腺素比較,血管加壓素?zé)o興奮β受體效應(yīng),不會(huì)引起心率增快,心肌耗氧增加;另一方面,血管加壓素可顯著提高腦皮質(zhì)灌流,增加腦氧合,改善腦代謝[4]。特利加壓素是一種人工合成的長(zhǎng)效血管升壓素類(lèi)似物(半衰期6 h)[5],傳統(tǒng)用作治療肝腎綜合征或胃腸道出血等疾病的藥物,它作為一種非腎上腺素能樣的周?chē)苁湛s藥,是通過(guò)直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮作用。近年來(lái)研究表明,在治療小兒心臟驟停的心肺復(fù)蘇過(guò)程中,聯(lián)合應(yīng)用特利加壓素和腎上腺素,能起到較好效果[6]。它是否能夠與血管加壓素一樣作為成人心肺復(fù)蘇用藥?本研究結(jié)果表明,特利加壓素不僅具有血管升壓素的一切效用,而且因其半衰期較長(zhǎng),作用更持久,這正是患者需要的。它可引起周?chē)つw、骨骼肌、小腸等血管強(qiáng)烈收縮,而對(duì)冠狀血管和腎血管床則收縮作用較輕。對(duì)腦血管還有擴(kuò)張作用。因其沒(méi)有β腎上腺素能樣作用,故在心肺復(fù)蘇時(shí)不會(huì)引起骨骼肌血管的擴(kuò)張,也不會(huì)引起心肌耗氧量增加。很多研究著眼于腎上腺素和特利加壓素在預(yù)后方面有無(wú)差別,結(jié)果是不確定的,隨后對(duì)特利加壓素進(jìn)行回顧,包括一項(xiàng)Meta分析明確特利加壓素并不比腎上腺素好[7]。本研究結(jié)果也提示單一使用鹽酸腎上腺素或特利加壓素在心跳恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)率、存活率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是特利加壓素卻可以彌補(bǔ)鹽酸腎上腺素在救治心跳驟停時(shí)的一些不足:①與腎上腺素比較,它能夠明顯增加體循環(huán)阻力,是理想的升壓藥物,能夠?qū)Ψ侵匾鞴俚淖枇ρ墚a(chǎn)生選擇性的血管收縮作用,而保護(hù)重要器官的血供;②可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮,使對(duì)兒茶酚胺的敏感性升高,引起血管舒張;③可以選擇性舒張大腦的主要大動(dòng)脈,改善腦部的氧供而較少產(chǎn)生碳酸血癥;④特利加壓素半衰期較長(zhǎng)(6 h),單一劑量比反復(fù)給予腎上腺素更容易,在心肺復(fù)蘇時(shí),這正是其優(yōu)點(diǎn)所在;⑤心肺復(fù)蘇過(guò)程中所伴隨的應(yīng)激反應(yīng)能夠增加促腎上腺皮質(zhì)激素水平,而在未存活者中發(fā)現(xiàn)這些激素水平明顯降低,特利加壓素能夠增強(qiáng)促腎上腺皮質(zhì)激素分泌從而提高皮質(zhì)激素水平,在改善血流動(dòng)力學(xué)中發(fā)揮重要作用。本研究證實(shí)聯(lián)合使用腎上腺素及特利加壓素兼有起效快、作用持久等優(yōu)點(diǎn),與單用腎上腺素或特利加壓素比較,在提高冠狀動(dòng)脈及腦的灌注等方面有更明顯的作用,能顯著提高自主循環(huán)恢復(fù)率,縮短恢復(fù)時(shí)間。但其對(duì)心跳驟停后的缺血-再灌注損傷的治療是否有效,目前還沒(méi)有確切的證據(jù)。

本研究提示聯(lián)合使用特利加壓素和腎上腺素能明顯提高成人心肺復(fù)蘇的成功率并改善預(yù)后,可以作為心跳驟停患者新的復(fù)蘇用藥,其具體機(jī)制及臨床效果還有待進(jìn)一步研究。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.022

R971.93;R541.78

A

1004-0781(2014)06-0766-03

2012-12-24

2013-01-24

夏志偉(1957-),男,湖北鄂州人,副主任醫(yī)師,學(xué)士,從事重癥醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)工作。電話:(0)13971980857, E-mail:ezdmns@126.com。