姜山,徐俊,吳映輝,劉欣,向強(qiáng)

(武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心1.外科重癥監(jiān)護(hù)室;2.麻醉科,武漢 430016)

右美托咪定用于小兒機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜30例

姜山1,徐俊1,吳映輝2,劉欣2,向強(qiáng)2

(武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心1.外科重癥監(jiān)護(hù)室;2.麻醉科,武漢 430016)

目的 比較右美托咪定與咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼分別在小兒機(jī)械通氣中的鎮(zhèn)靜效果,為臨床安全用藥提供參考。方法將外科重癥監(jiān)護(hù)病房(SICU)收治需要機(jī)械通氣的患兒60例,按照隨機(jī)原則分為A組和B組各30例,A組經(jīng)靜脈泵入負(fù)荷劑量的鹽酸右美托咪定1μg·kg-1,10 min內(nèi),維持劑量0.2～0.5μg·kg-1·h-1;B組靜脈給予負(fù)荷劑量咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、芬太尼0.5μg·kg-1靜脈注射,維持劑量咪達(dá)唑侖0.04～0.20 mg·kg-1·h-1和芬太尼0.4～2μg·kg-1·h-1。比較兩組患者Ramsay評級、藥物起效時間、停藥后蘇醒時間、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、動脈血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率等變化以及不良事件發(fā)生率。結(jié)果A組、B組患兒在給予負(fù)荷劑量后,Ramsay評級均可達(dá)到4～5級,達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜要求,但A組起效時間明顯短于B組(P＜0.05)。兩組患兒在維持劑量下均能保持良好鎮(zhèn)靜水平。兩組患兒HR、MAP在用藥后較基礎(chǔ)值稍有波動,但與基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患兒SpO2及呼吸頻率均較用藥前有明顯改善,各組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組停藥后蘇醒時間明顯短于B組,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組不良事件發(fā)生率明顯低于B組(P＜0.05)。結(jié)論對于小兒機(jī)械通氣,給予右美托咪定能夠達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果,與咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼相比,顯著提高臨床效果,起效快、不良反應(yīng)少,可安全用于臨床。

右美托咪定;咪達(dá)唑侖;芬太尼;機(jī)械通氣,小兒;鎮(zhèn)靜

機(jī)械通氣在兒科危重患兒搶救和治療中有著十分重要的作用,而鎮(zhèn)靜是機(jī)械通氣患兒治療的重要組成部分[1]。右美托咪定是一種新型的高效選擇性α2腎上腺素能受體激動藥物,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,具有穩(wěn)定血流動力學(xué)、抑制交感神經(jīng)和減少麻醉劑與阿片類藥量的作用,已在臨床實(shí)踐中顯示出一定的優(yōu)越性和應(yīng)用價值。國內(nèi)外臨床較早將其應(yīng)用于成人重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣治療,且效果較好,但國內(nèi)針對小兒機(jī)械通氣的報道較少。因此,2011年9月～2012年3月,筆者通過觀察右美托咪定在小兒機(jī)械通氣中的應(yīng)用,評價其長程鎮(zhèn)靜效果及其安全性,并與咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼比較,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):本院外科重癥監(jiān)護(hù)病房收治,需持續(xù)機(jī)械通氣治療時間≥12 h的患兒。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患兒家屬均簽署知情同意書。有下列情況之一者不納入本次研究:①有心血管疾病、智力發(fā)育異常的患兒;②首次負(fù)荷劑量前Ramsay評級高于5級;③使用血管活性藥物的患兒;④休克、嚴(yán)重低血容量、高血壓的患兒。本次研究納入患兒60例,其中男36例,女24例,年齡1個月～10歲,平均年齡(5.2±2.5)歲。其中氣管異物30例,呼吸道梗阻16例,顱內(nèi)腫瘤4例,其他原因10例。所有患兒均采用經(jīng)口(鼻)氣管插管機(jī)械通氣,通氣方式均同步間歇指令通氣+壓力控制模式,機(jī)械通氣持續(xù)時間12～74 h,平均(24.7±7.1)h。兩組患兒按抽簽法隨機(jī)分為兩組:右美托咪定組(A組)和咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼組(B組),各30例。兩組患兒的年齡、體質(zhì)量、性別、用藥前Ramsay分級、機(jī)械通氣持續(xù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 治療方法 A組經(jīng)靜脈泵入負(fù)荷劑量的鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20090248,規(guī)格:2 mL∶200μg) 1μg·kg-1,10 min內(nèi),然后右美托咪定200μg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至50 mL,再以0.2～0.5μg·kg-1·h-1劑量維持;B組靜脈給予負(fù)荷劑量咪達(dá)唑侖(徐州恩華藥業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H10980025,規(guī)格:2 mL∶10 mg) 0.05 mg·kg-1、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H42022076,規(guī)格:2 mL∶0.1 mg)0.5μg·kg-1靜脈注射,然后咪達(dá)唑侖20 mg和芬太尼0.2 mg分別用0.9%氯化鈉注射液稀釋成20 mL,再以咪達(dá)唑侖0.04～0.2 mg·kg-1·h-1和芬太尼0.4～2μg·kg-1·h-1劑量維持。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患兒鎮(zhèn)靜效果按Ramsay[2]鎮(zhèn)靜分級法,分為6級。1級:焦慮、躁動不安;2級:配合,有定向力、安靜;3級:對指令有反應(yīng);4級:嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷;5級:嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍;6級:無任何反應(yīng)。2～4級比較滿意。記錄兩組藥物起效時間(從用藥結(jié)束到Ramsay評級4級所需時間)、停藥后蘇醒時間,觀察整個無創(chuàng)機(jī)械通氣過程中心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)、動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SpO2)、呼吸頻率等變化。分別記錄兩組患兒不良事件發(fā)生率。不良事件包括:①鎮(zhèn)靜期間MAP低于用藥前30%、HR低于用藥前30%、SpO2低于用藥前3%;②鎮(zhèn)靜過度(Ramsay評級6級)和鎮(zhèn)靜不足(Ramsay評級1級);③停藥撤機(jī)后出現(xiàn)呼吸抑制(呼吸頻率＜10次·min-1)、惡心嘔吐、躁動或再次深度睡眠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有的數(shù)據(jù)資料均用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。兩組之間不良事件的發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)。用藥前后和維持中的對比采用重復(fù)測量的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 A、B組患兒在給予負(fù)荷劑量后, Ramsay評級均可達(dá)到4～5級,達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜要求,但A組起效時間明顯短于B組(P=0.024)。兩組患兒在維持劑量下均能保持鎮(zhèn)靜水平的穩(wěn)定(Ramsay評級2～4級)。兩組患者HR、MAP在用藥后較基礎(chǔ)值稍有波動,但與基礎(chǔ)值比較各組內(nèi)及組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者SpO2及呼吸頻率均較用藥前有明顯改善,組內(nèi)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.025),兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組停藥后蘇醒時間明顯短于B組,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)。整個機(jī)械通氣過程中兩組患兒在維持劑量下均能保持鎮(zhèn)靜水平在Ramsay評級2～4級,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組患兒不良事件發(fā)生率 結(jié)果見表3。A組在調(diào)整藥物劑量或給予相應(yīng)處理后不良反應(yīng)得到改善和緩解,如呼吸抑制給予面罩加壓給氧、惡心嘔吐給予止吐藥、躁動給予小劑量鎮(zhèn)靜藥、再次深度睡眠給予刺激喚醒。

3 討論

機(jī)械通氣在兒科危重患兒搶救和治療中有著十分重要的作用,而鎮(zhèn)靜是機(jī)械通氣患兒治療的重要組成部分,也是重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ),合理的鎮(zhèn)靜在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房具有重要意義。由于小兒患者自控力差,再加上機(jī)械通氣本身給患兒帶來的不適,導(dǎo)致機(jī)械通氣治療過程中,患兒易出現(xiàn)恐懼和躁動等不良應(yīng)激反應(yīng),甚至人機(jī)對抗的情況[3]。因此選擇合適的鎮(zhèn)靜藥物,保持患兒鎮(zhèn)靜舒適和安全是小兒機(jī)械通氣治療中最基本也是最重要環(huán)節(jié),同時理想和適度的鎮(zhèn)靜可縮短機(jī)械通氣時間和重癥監(jiān)護(hù)時間[4-5]。

本研究中選用右美托咪定在小兒機(jī)械通氣中鎮(zhèn)靜,與咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼進(jìn)行對比觀察,從本次研究結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)兩組患兒在整個機(jī)械通氣治療過程中均能發(fā)揮滿意的鎮(zhèn)靜效果,滿足小兒機(jī)械通氣治療中的鎮(zhèn)靜需要。但是使用右美托咪定鎮(zhèn)靜患兒藥物起效時間及停藥后蘇醒時間均明顯短于使用咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼,同時A組患兒發(fā)生其他不良反應(yīng)的概率也明顯要少于B組。因此在小兒機(jī)械通氣治療中發(fā)揮有效鎮(zhèn)靜效果的同時,應(yīng)用右美托咪定具有起效快、蘇醒快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn),較咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼更具優(yōu)勢。

表1 兩組患兒一般資料比較±s

表1 兩組患兒一般資料比較±s

組別例數(shù)年齡/歲性別/h A組30 5.0±2.6 16.2±5.6 17 13 1～4級體質(zhì)量/ kg 男女用藥前Ramsay分級機(jī)械通氣持續(xù)時間25.2±7.9 B組30 5.8±2.8 17.0±4.9 19 11 1～4級23.8±6.8

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較±s

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較±s

與本組用藥前比較,*1P＜0.05;與B組比較,*2P＜0.05

組別例數(shù)HR/(次·min-1)MAP/mmHg SpO2/%用藥前用藥起效后至停藥前A組30 110.3±12.1 106.7±11.3 57.6±9.2 63.4±9.9 97.5±0.3 99.5±0.7*1用藥前用藥起效后至停藥前用藥前用藥起效后至停藥前B組30 112.2±13.3 108.5±12.5 59.2±8.9 58.2±9.3 97.3±0.8 99.3±0.6*1組別呼吸頻率/(次·min-1)評級A組35.5±3.2 30.1±1.2*136.2±5.8*230.8±6.8*2用藥前用藥起效后至停藥前Ramsay達(dá)到4級時間/s停藥后蘇醒時間/min通氣過程Ramsay 2～4 B組36.0±3.5 30.5±1.7 52.3±7.2 48.9±7.9 2～4

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

右美托咪定作為一種新型麻醉藥,用于重癥監(jiān)護(hù)病房患者的鎮(zhèn)靜已備受關(guān)注。右美托咪定是高效和高選擇性α2-腎上腺素受體激動藥,作用于腦干藍(lán)斑區(qū),可產(chǎn)生催眠、抗焦慮作用,其特點(diǎn)是有獨(dú)特的“睡眠而容易喚醒”,類似于睡眠時的非快速動眼相[6]。而咪達(dá)唑侖是小兒機(jī)械通氣中鎮(zhèn)靜的傳統(tǒng)藥物,其鎮(zhèn)靜效果良好;其缺點(diǎn)是長期使用時不可預(yù)知蘇醒時間;聯(lián)合芬太尼使用雖能提高咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果并減少其用量,但缺點(diǎn)是不易調(diào)控聯(lián)合藥物的用藥劑量,躁動、鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度等不良反應(yīng)發(fā)生率高;此外,芬太尼還具有延遲性呼吸抑制的特點(diǎn),與咪達(dá)唑侖聯(lián)合應(yīng)用增加呼吸抑制的發(fā)生率,在本次研究中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼后,B組患者在停藥撤離呼吸機(jī)后呼吸抑制的發(fā)生率明顯較高。與之相比,右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,其半衰期短,在發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的同時能維持循環(huán)呼吸的平穩(wěn)[7],對血流動力學(xué)的影響小且易控制,同時符合保持血流動力學(xué)穩(wěn)定是重癥監(jiān)護(hù)病房治療的重要指標(biāo)的要求。應(yīng)用右美托咪定可增加患兒氣管導(dǎo)管的耐受性,減少不良事件的發(fā)生,對呼吸無抑制作用,在小兒機(jī)械通氣治療中收效良好。另外,右美托咪定不延長患兒的拔管時間和離室時間,產(chǎn)生“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài),同時不會產(chǎn)生人機(jī)對抗,能很好地耐受氣管導(dǎo)管和機(jī)械通氣。在國外推薦對機(jī)械通氣患兒應(yīng)用右美托咪定的劑量為0.25～0.75μg·kg-1·h-1[8],與本研究所使用的劑量相似。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.019

R971.2;R720.597

A

1004-0781(2014)06-0758-03

2013-05-31

2013-09-20

姜山(1982-),男,湖北武漢人,主治醫(yī)師,學(xué)士,研究方向:小兒外科重癥監(jiān)護(hù)和麻醉。電話:(0) 13995592276,E-mail:asplin024@aliyun.com。

徐俊(1962-),男,湖北武漢人,副主任醫(yī)師,學(xué)士,研究方向:小兒重癥監(jiān)護(hù)和急危重癥醫(yī)學(xué)。電話:027-82433330,E-mail:whetyy@hotmail.com。