王玲，廖旺，王瑜

(海南省人民醫(yī)院 1.秀英輸液室;2.心內(nèi)科，?？?570311)

卡維地洛聯(lián)合阿托伐他汀治療輕中度慢性心力衰竭58例*

王玲1，廖旺2，王瑜2

(海南省人民醫(yī)院 1.秀英輸液室;2.心內(nèi)科，?？?570311)

目的 觀察卡維地洛聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)輕中度慢性心力衰竭(CHF)患者心功能及細(xì)胞因子的影響。方法住院治療的輕中度CHF患者116例,根據(jù)治療方法分為治療組和對(duì)照組各58例,對(duì)照組在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上加用卡維地洛,治療組在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用卡維地洛和阿托伐他汀。24周后觀察兩組臨床療效、心功能情況及血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、血漿腦利鈉肽(BNP)水平。結(jié)果治療組總有效率93.10%,明顯高于對(duì)照組(72.41%,P＜0.05)。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯上升(P＜0.05或P＜0.01),左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)和左心室收縮末內(nèi)徑(LVESD)明顯下降(P＜0.01),治療組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。在調(diào)節(jié)細(xì)胞因子hs-CRP、MMP-9和BNP水平方面,治療組也明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05或P＜0.01)。且兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論卡維地洛聯(lián)合阿托伐他汀可通過(guò)拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活,抑制多種細(xì)胞因子活性,共同改善慢性心力衰竭患者心功能,提高療效,兩藥聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。

卡維地洛；阿托伐他?。恍牧λソ?慢性；心功能；細(xì)胞因子

近年來(lái),β受體阻斷藥在輕中度慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)的治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛,可明顯增加心肌收縮力,改善血流動(dòng)力學(xué),拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)異常激活的心臟毒性作用,從而延緩心室重塑和心力衰竭(心衰)的進(jìn)展[1],明顯提高患者的生存率及生活質(zhì)量。他汀類藥物除具有良好的調(diào)節(jié)血脂作用之外,還具有抗炎、改善血管內(nèi)皮功能、抗氧化、恢復(fù)自主神經(jīng)等作用,這些非調(diào)脂作用有助于改善CHF患者心室重構(gòu)和心功能[2]。將兩藥聯(lián)合應(yīng)用,理論上對(duì)CHF患者將發(fā)揮良好的療效,但這方面的臨床資料較少,其療效及安全性如何,還有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。筆者于2010年10月～2012年10月聯(lián)合應(yīng)用卡維地洛和阿托伐他汀治療輕中度CHF,獲得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院心內(nèi)科住院治療的CHF患者116例,均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《慢性心力衰竭診斷和治療指南》中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],并參照美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association, NYHA)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)屬輕中度(Ⅱ或Ⅲ級(jí))。按治療方法將患者分為治療組和對(duì)照組各58例,治療組男33例,女25例;年齡31～73歲,平均(57.4±7.0)歲;病程(5.4±2.8)年;基礎(chǔ)疾病:冠心病24例,高血壓性心臟病15例,風(fēng)濕性心臟瓣膜病14例,擴(kuò)張型心肌病5例;按NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),Ⅱ級(jí)26例,Ⅲ級(jí)32例。對(duì)照組58例,男31例,女27例;年齡33～75歲,平均(56.8±7.4)歲;病程(5.6±3.1)年;基礎(chǔ)疾病:冠心病22例,高血壓性心臟病18例,風(fēng)濕性心臟瓣膜病12例,擴(kuò)張型心肌病6例;按NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),Ⅱ級(jí)25例,Ⅲ級(jí)33例。兩組患者在性別、年齡、病程及心功能分級(jí)等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)抗CHF基礎(chǔ)治療(如強(qiáng)心、利尿、吸氧、擴(kuò)血管、血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶抑制藥等),同時(shí)口服卡維地洛(齊魯制藥有限公司,規(guī)格:每片12.5 mg,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20020535),起始5 mg·d-1,每周加服5 mg,目標(biāo)劑量25 mg·d-1。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司,規(guī)格:每片10 mg,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407),20 mg·d-1,每晚1次,療程24周。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療6個(gè)月后檢查,①超聲心動(dòng)圖:測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)和左心室收縮末內(nèi)徑(leftventricular end systolic diameter,LVESD);②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):采用免疫熒光法測(cè)定血清中超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C reactive protein,hs-CRP);采用ELISA法測(cè)定血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)、血漿腦利鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平,試劑盒分別購(gòu)自深圳晶美生物科技有限公司及上海西唐生物科技有限公司。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后患者心衰癥狀、體征消失,心功能達(dá)到I級(jí)或者改善2個(gè)級(jí)別以上為顯效;患者心衰癥狀、體征有所改善,心功能改善1個(gè)級(jí)別以上為有效;患者心衰癥狀、體征及心功能未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)甚至惡化為無(wú)效[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0版統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理,LVEF、LVEDD等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示,組間比較用t檢驗(yàn),療效等級(jí)資料用Ridit分析進(jìn)行U檢驗(yàn),不良反應(yīng)對(duì)比采用卡方分析,P＜0. 05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療24周后,治療組總有效率93.10%,對(duì)照組總有效率72.41%,兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

2.2 兩組治療前后心功能變化情況 兩組治療前心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后LVEF明顯上升(P＜0.01或P＜0.05),LVEDD和LVESD明顯下降(P＜0.01),但治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.08,2.01,2.26,P＜0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2和圖1。

表2 兩組患者治療前后心功能變化 ±s

表2 兩組患者治療前后心功能變化 ±s

與同組治療前比較,*1P＜0.01;與對(duì)照組比較,*2P＜0.05

組別與時(shí)間例數(shù)LVEF/% LVEDDLVESD mm治療組58治療前35.4±4.260.4±5.246.8±6.1治療后39.3±4.6*1*255.6±5.4*1*241.7±5.9*1*2對(duì)照組58治療前35.8±4.460.3±4.747.3±6.4治療后37.5±4.7*157.7±5.8*144.2±6.0*1

2.3 治療前后血清hs-CRP、MMP-9及血漿BNP變化 兩組患者治療前hs-CRP、MMP-9和BNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),治療后均顯著下降(P＜0.05或P＜0.01),但治療組較對(duì)照組下降更明顯(t= 3.45,2.25,2.93,P＜0.05或P＜0.01),結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng) 兩組頭暈、血壓下降、心悸、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。發(fā)生不良反應(yīng)的患者經(jīng)對(duì)癥治療均可繼續(xù)治療,無(wú)因發(fā)生不良反應(yīng)而終止用藥,見(jiàn)表4。

3 討論

CHF是由于心肌收縮或舒張功能受損,導(dǎo)致心臟射血量下降,不能滿足組織代謝需要,出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血,同時(shí)靜脈回流正常,引起心室重構(gòu)。研究表明[5-6],神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活是心室重構(gòu)的觸發(fā)因素,而心肌損傷的加重又進(jìn)一步激活了神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),導(dǎo)致病情惡化,形成惡性循環(huán)。

對(duì)于CHF的治療,不僅要糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂,還需阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活,以防止心室重構(gòu),延緩CHF發(fā)展。在藥物選擇中,β受體阻斷藥屬于I類神經(jīng)內(nèi)分泌抑制藥,可有效調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素血管緊張肽系統(tǒng)的過(guò)度激活,增加心肌收縮力,改善心室舒張功能,減慢心率,控制心律失常,增加左心室射血分?jǐn)?shù),延緩甚至逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),改善患者預(yù)后[7]。其中卡維地洛為第3代β受體阻斷藥,不但能非選擇性地阻斷β受體,減緩兒茶酚胺的毒性,而且能選擇性地阻斷α1受體,擴(kuò)張外周血管,降低循環(huán)阻力,減輕心臟負(fù)荷[8]。同時(shí)阻斷α1和β受體,糾正交感神經(jīng)支配不均造成的心室壁異常運(yùn)動(dòng),減慢心率,降低心肌耗氧量及能量的需求。此外,卡維地洛還具有抗氧化、抗細(xì)胞凋亡及抗內(nèi)皮素的作用,最終達(dá)到逆轉(zhuǎn)心室擴(kuò)大、減少心肌細(xì)胞凋亡、延緩和阻止心室重構(gòu)的目的。

他汀類藥物具有抑制炎性細(xì)胞因子、改善內(nèi)皮功能、降低MMPs活性、穩(wěn)定斑塊、改善血流動(dòng)力學(xué)、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)、恢復(fù)自主神經(jīng)功能等作用[9-10],這些調(diào)脂以外的有益作用,在理論上可以改善心衰患者的預(yù)后。本試驗(yàn)結(jié)果顯示,治療24周后,治療組總有效率為93.10%,對(duì)照組總有效率為72.41%(P＜0.05)。兩組患者治療前心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),治療后LVEF明顯上升(P＜0.05或P＜0.01), LVEDD和LVESD明顯下降(P＜0.01),但治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2. 08,2.01,2.26,P＜0.05)。此外,兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),表明在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上加用卡維地洛和阿托伐他汀不良反應(yīng)少,具有良好的安全性。

圖1 兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖a.治療組治療前;b.對(duì)照組治療前;c.治療組治療后;d.對(duì)照組治療后

表3 兩組患者治療前后血清hs-CRP、MMP-9及血漿BNP變化 ±s

表3 兩組患者治療前后血清hs-CRP、MMP-9及血漿BNP變化 ±s

與同組治療前比較,*1P＜0.01,*4P＜0.05;與對(duì)照組比較,*2P＜0.01,*3P＜0.05

組別與時(shí)間例數(shù)hs-CRP/(mg·L-1) MMP-9BNP (ng·L-1)治療組58治療前13.27±4.78469.33±139.25447.38±66.71治療后7.42±3.51*1*2384.24±107.35*1*3355.62±44.20*1*2對(duì)照組58治療前12.93±4.62478.54±146.48453.81±63.52治療后9.62±3.36*1427.31±98.54*4380.84±48.26*1

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較 例

近年來(lái)大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),CHF的發(fā)生、發(fā)展與一系列細(xì)胞因子的活化有關(guān)。hs-CRP是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo),CHF患者組織缺血缺氧造成機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),hs-CRP水平明顯升高,且CRP水平與治療效果、再入院率和病死率密切相關(guān)[11]。心肌細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrixc,ECM)的合成與降解代謝失衡是誘發(fā)CHF患者左室擴(kuò)大及心室重構(gòu)的主要因素之一,而MMP-9是心室重構(gòu)過(guò)程中心臟ECM降解的主要因素,MMP-9活性升高引起纖維膠原降解增加、ECM重構(gòu)和心室擴(kuò)張[12],抑制MMP-9活性可有效減少正常心肌膠原的破壞,防止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),治療心衰[13]。BNP是一種由多個(gè)氨基酸組成的多肽神經(jīng)激素,具有利尿、擴(kuò)張血管、抑制腎素-血管緊張肽-醛甾酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用,是CHF患者心功能改善在血流動(dòng)力學(xué)方面的一個(gè)有效指標(biāo),心衰時(shí)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,BNP被激活,血漿BNP的濃度隨心衰的嚴(yán)重程度而變化[14-15]?？梢?jiàn),有效抑制炎癥因子,減少對(duì)心臟毒性;調(diào)節(jié)MMP-9活性,防止心肌纖維膠原降解;減少BNP活化,改善血流動(dòng)力學(xué)對(duì)CHF患者的治療和預(yù)后有重要意義。本研究中兩組患者治療前hs-CRP、MMP-9和BNP水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),治療后均顯著下降(P＜0.05或P＜0.01),但治療組較對(duì)照組下降更明顯(t=3.45,2.25,2.93,P＜0.05或P＜0.01)。提示阿托伐他汀治療CHF的作用是多方面的,其中有抑制炎癥因子,調(diào)節(jié)MMP-9活性,減輕冠脈斑塊炎癥反應(yīng),改善血流動(dòng)力學(xué),從而起到改善CHF患者心功能的作用。

綜上所述,聯(lián)合應(yīng)用卡維地洛和阿托伐他汀可同時(shí)拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活,抑制多種細(xì)胞因子活性,共同改善CHF患者心功能,提高療效,兩藥聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。

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DOI 10.3870/yydb.2014.03.021

R54;R972

A

1004-0781(2014)03-0344-04

2013-07-04

2013-08-20

*海南省衛(wèi)生廳課題(瓊衛(wèi)2011-26)

王玲(1972-),女,海南海口人,主管護(hù)師,研究方向:內(nèi)科護(hù)理。E-mail：wangling570311@126.com。

廖旺(1973-),男,副主任醫(yī)師,研究方向:心內(nèi)科。E-mail：7714146@qq.com。