馬韻 李妍

(云南財(cái)經(jīng)大學(xué) 財(cái)政稅收研究所,云南 昆明 650221)

[經(jīng)濟(jì)·社會(huì)]

關(guān)于云南省建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考

馬韻 李妍

(云南財(cái)經(jīng)大學(xué) 財(cái)政稅收研究所,云南 昆明 650221)

大病保險(xiǎn);費(fèi)用測(cè)算;方案設(shè)計(jì)

當(dāng)前基本醫(yī)療保障制度存在的一個(gè)突出問(wèn)題是,即使在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了最大限度的報(bào)銷,自負(fù)部分高額的醫(yī)療費(fèi)用仍然可能導(dǎo)致“因病致貧”和“因病返貧”,這不僅對(duì)家庭個(gè)體的生存帶來(lái)壓力,對(duì)整個(gè)社會(huì)的持續(xù)發(fā)展也是沉重的負(fù)擔(dān).因此,在大病醫(yī)療保險(xiǎn)即將試行之際,對(duì)其制度選擇的科學(xué)合理性、運(yùn)行中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決方案進(jìn)行實(shí)證和理論分析具有充分的現(xiàn)實(shí)必要性.

2012年8月,國(guó)家出臺(tái)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下稱《意見(jiàn)》)明確提出,大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸與補(bǔ)充,它以再保險(xiǎn)的形式實(shí)現(xiàn)減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目的.云南省當(dāng)前的基本醫(yī)療保障制度存在的一個(gè)突出問(wèn)題是,即使在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了最大限度的報(bào)銷,自負(fù)部分高額的醫(yī)療費(fèi)用仍然可能導(dǎo)致“因病致貧”和“因病返貧”,這不僅對(duì)家庭個(gè)體的生存帶來(lái)壓力,對(duì)整個(gè)社會(huì)的持續(xù)發(fā)展也是沉重的負(fù)擔(dān).與此同時(shí),基本醫(yī)?；鹈磕晟杏邢喈?dāng)規(guī)模的結(jié)余沉淀.因此,在大病醫(yī)療保險(xiǎn)即將試行之際,對(duì)其制度選擇的科學(xué)合理性、可能出現(xiàn)的問(wèn)題、解決的方案及制度的不斷完善等問(wèn)題進(jìn)行實(shí)證和理論分析具有充分的現(xiàn)實(shí)必要性.

1 云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的實(shí)證分析

我們?cè)谠颇先》秶鷥?nèi)選取了具有代表性的12個(gè)州(市)作為研究樣本,分別是昆明、玉溪、曲靖、楚雄、文山、大理、麗江、保山、西雙版納、臨滄、德宏和迪慶.樣本覆蓋地區(qū)呈現(xiàn)出云南省內(nèi)部濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平高低有別的全貌.對(duì)這些樣本2011年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)人均實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和報(bào)銷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果如表1所示.

從表1數(shù)據(jù)看,12州(市)匯總后的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的總平均報(bào)銷比例都超過(guò)了50%,實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)期保障功能.但在對(duì)人均實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分段后我們發(fā)現(xiàn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷占總醫(yī)療費(fèi)用的比例與人均實(shí)際發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用呈反方向變動(dòng)的關(guān)系,實(shí)際發(fā)生費(fèi)用越高,費(fèi)用報(bào)銷占比越低.人均總醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到10萬(wàn)以上后,基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用占比降到35%以下,新農(nóng)合則不足20%.

表1 2011年云南省12州(市)人均醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)保報(bào)銷情況統(tǒng)計(jì)表①

從以上分析不難看出,個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用占比隨醫(yī)療總費(fèi)用的上升而不斷增加.例如,當(dāng)醫(yī)療總費(fèi)用在4～5萬(wàn)元之間時(shí),城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷所占的比重為41.37%和47.93%,城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的實(shí)際負(fù)擔(dān)分別為2.71萬(wàn)元和2.36萬(wàn)元;當(dāng)醫(yī)療總費(fèi)用上升到9～10萬(wàn)元之間時(shí),城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷所占的比重為37.47%和20.97%,城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的實(shí)際負(fù)擔(dān)分別為6.03萬(wàn)元和9.17萬(wàn)元.而云南省2011年城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的人均收入水平分別為1.86萬(wàn)元和0.47萬(wàn)元,且農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例隨總醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)而下降的速度明顯快于城鎮(zhèn)居民.由此,按照國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)可以推斷,從平均水平來(lái)看,當(dāng)醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)2萬(wàn)元,農(nóng)村居民就存在較大的因病致貧和因病返貧的風(fēng)險(xiǎn),城鎮(zhèn)居民的這一費(fèi)用臨界值則為3萬(wàn)元.與此同時(shí),基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年都有結(jié)余資金.根據(jù)財(cái)政部2012年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),云南省當(dāng)年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年收支結(jié)余較上年減少4 018萬(wàn)元,減少2%.②中華人民共和國(guó)財(cái)政部.云南省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理能力不斷加強(qiáng)[EB/OL].云南財(cái)政新聞聯(lián)播,http://www.mof.gov.cn/xinwenlianbo/yunnancaizhengxinxilianbo/201305/t20130506_855702.html.可以推算,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金2012和2011年的結(jié)余資金分別約為200 900萬(wàn)元和196 882萬(wàn)元.可見(jiàn),運(yùn)用結(jié)余資金對(duì)參保人進(jìn)行二次報(bào)銷具有可行性.

另外,從不同州(市)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支出情況看,全省范圍內(nèi)城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率都達(dá)到了95%以上,但地區(qū)間的實(shí)際報(bào)銷比例卻存在較大的差異,如楚雄、曲靖、迪慶的實(shí)際報(bào)銷比例明顯高于50%的全省平均水平,達(dá)到60%以上;臨滄、西雙版納和保山等地區(qū)的實(shí)際報(bào)銷比例則明顯低于全省平均水平,約為40%強(qiáng).資金結(jié)余也存在較大差異,累計(jì)結(jié)余率在50%～20%間不等,絕大多數(shù)地區(qū)的結(jié)余率都在30%左右.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的落實(shí)情況也存在較大差異,玉溪市已部分實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,其他地區(qū)則農(nóng)村居民的實(shí)際報(bào)銷比例相對(duì)城鎮(zhèn)居民要低.因此,建立大病醫(yī)療再保險(xiǎn)須充分考慮地區(qū)差異,以州(市)級(jí)統(tǒng)籌為起點(diǎn),采取試點(diǎn)先行、逐步擴(kuò)面推廣,在運(yùn)行穩(wěn)定的基礎(chǔ)上再考慮提高統(tǒng)籌層次.

2 云南省推行大病醫(yī)療保險(xiǎn)的方案設(shè)計(jì)

在充分調(diào)查了各州(市)大病醫(yī)療費(fèi)用的基本分布、大病發(fā)生的概率的基礎(chǔ)上,我們分兩種不同的報(bào)銷比例設(shè)計(jì)方案,對(duì)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民及城鄉(xiāng)統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人均籌資水平進(jìn)行了測(cè)算.考慮到云南全省城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的實(shí)際收入水平,我們將大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的起付線設(shè)定在5 000元,這主要是考慮到各地在經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展方面存在不均等狀況.2009～2011年云南全省及其幾個(gè)具有代表性的州(市)城鎮(zhèn)居民可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入情況如表2所示.

表2 2009～2011年云南省人均收入情況統(tǒng)計(jì)表①(單位:元)

以2011年為例,云南全省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為1.8萬(wàn)元、農(nóng)村人均純收入為4 700元,即城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的起付線為1.8萬(wàn)元,而農(nóng)村大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的起付線為4 700元.但縮小城鄉(xiāng)差距,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是當(dāng)前中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的趨勢(shì).與此同時(shí),“大數(shù)法則”作為保險(xiǎn)事業(yè)賴以建立的數(shù)理基礎(chǔ),同樣決定了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌在保證大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的公平和效率方面具有很大的優(yōu)勢(shì).因此,我們傾向于在大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的初期就實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌.起付線的確定方式則可按城鄉(xiāng)人口的分布進(jìn)行加權(quán)平均,權(quán)重分別為城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在全省總?cè)丝谥兴嫉谋戎?29.8%和63.2%),城鎮(zhèn)居民人口為城鎮(zhèn)人口扣除城鎮(zhèn)單位就業(yè)人數(shù),這樣加權(quán)平均的結(jié)果約為6 200元.但如表2中的數(shù)據(jù)所示,由于云南省地區(qū)間的人均收入情況存在明顯的差別,因此在測(cè)算中,我們將起付線調(diào)整為5 000元.在具體實(shí)施中,各州(市)可以此為參考值,按各自的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r確定適當(dāng)?shù)钠鸶毒€標(biāo)準(zhǔn).

在扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用之后,我們將人均實(shí)際發(fā)生負(fù)擔(dān)的大病醫(yī)療費(fèi)用分為0.5～1萬(wàn)(含1萬(wàn))、1～2萬(wàn)(含2萬(wàn))、2～3萬(wàn)(含3萬(wàn))、3～4萬(wàn)(含4萬(wàn))、4～5萬(wàn)(含5萬(wàn))、5～10萬(wàn)(含10萬(wàn))、10～15萬(wàn)(含15萬(wàn))、15～20萬(wàn)(含20萬(wàn))、20萬(wàn)以上9個(gè)檔次,報(bào)銷比例按人均實(shí)際負(fù)擔(dān)的大病醫(yī)療費(fèi)用累進(jìn)遞增.為了確定云南省大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力范圍,我們將分兩種方案對(duì)費(fèi)率進(jìn)行測(cè)算.方案一中,每個(gè)費(fèi)用檔次的報(bào)銷比例分別為:50%、52.5%、55%、57.5%、60%、65%、70%、75%、80%;方案二中,每個(gè)費(fèi)用檔次的報(bào)銷比例分別為:55%、57.5%、60%、62.5%、65%、70%、75%、80%、85%.

3 大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的測(cè)算方法及結(jié)果

3.1 對(duì)大病的界定

在城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的測(cè)算中,扣除基本醫(yī)療報(bào)銷的費(fèi)用后,個(gè)人負(fù)擔(dān)的總醫(yī)療費(fèi)用(不區(qū)分政策內(nèi)或政策外)超過(guò)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的各相關(guān)年份《云南省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》(以下稱《公報(bào)》)中列出的城鎮(zhèn)居民個(gè)人可支配收入的,均界定為大病,即城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的起付線為各年云南全省的人均可支配收入.與此相對(duì)應(yīng),新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的起付線為《公報(bào)》中統(tǒng)計(jì)的云南全省農(nóng)民人均純收入.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的起付線為以《公報(bào)》中統(tǒng)計(jì)的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入的加權(quán)平均值為下限.

3.2 費(fèi)用測(cè)算

本文選取2009～2011三年間城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保患者住院醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)據(jù)作為測(cè)算依據(jù).按照前述兩種方案分別確定城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合及城鄉(xiāng)統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人均籌資水平.前者為方案一,后者為方案二.測(cè)算方法如下:

其中,Ci表示第i個(gè)費(fèi)用分段中人均大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷費(fèi)用,Pi表示第i個(gè)費(fèi)用分段中大病的發(fā)生率.考慮到大病醫(yī)療保險(xiǎn)的目的和意義,在對(duì)Ci進(jìn)行計(jì)算的過(guò)程中,我們沒(méi)有區(qū)分政策范圍內(nèi)和政策范圍外的醫(yī)療費(fèi)用.Ci的計(jì)算如式(2)所示:

其中,R為報(bào)銷比例,Ai為第i個(gè)費(fèi)用分段中扣除基本醫(yī)療報(bào)銷部分后人均自付的醫(yī)療費(fèi)用,其測(cè)算方法如式(3)所示

Pi為大病發(fā)生率:

根據(jù)兩種不同方案的報(bào)銷比例,Ci為:

3.3 測(cè)算結(jié)果

各州(市)按城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民及城鄉(xiāng)統(tǒng)籌測(cè)算的兩種不同方案的人均籌資水平如表3和表4.

表3 12州(市)大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平測(cè)算表(方案一)①(單位:元)

表4 12州(市)大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平測(cè)算表(方案二)②(單位:元)

表3和表4的測(cè)算結(jié)果表明,大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人均籌資水平與其地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展水平相匹配.社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的州(市),如昆明和玉溪,人均籌資水平也較高.經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相對(duì)較緩慢的地區(qū),籌資水平也相對(duì)較低,如德宏、臨滄和迪慶等州(市).

除經(jīng)濟(jì)發(fā)展因素外,籌資水平和醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用還與醫(yī)療資源在地區(qū)間的配置、人們的看病就醫(yī)成本、習(xí)慣及思想觀念等因素密切相關(guān),這從發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)中可以得到證明.如,城鎮(zhèn)居民的發(fā)病率顯著高于農(nóng)村居民的發(fā)病率,其中一個(gè)重要的原因是農(nóng)村人口在發(fā)生疾病時(shí),出于經(jīng)濟(jì)等因素的考慮,選擇到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)的比率遠(yuǎn)低于城市.這與農(nóng)村人口的收入水平低和醫(yī)療資源匱乏直接相關(guān).

如表5所示,從各個(gè)州(市)大病醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資水平的增長(zhǎng)速度來(lái)看,城鎮(zhèn)明顯高于農(nóng)村,并普遍保持兩位數(shù)的增長(zhǎng),農(nóng)村居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的增長(zhǎng)速度相對(duì)較慢且平穩(wěn).絕大多數(shù)地區(qū),發(fā)病人數(shù)和醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用的增長(zhǎng)與人均籌資水平的增長(zhǎng)都保持同步和一致.但在個(gè)別地區(qū),也出現(xiàn)發(fā)病人數(shù)和費(fèi)用在某一個(gè)費(fèi)用檔次上的顯著變化,而這將會(huì)對(duì)總費(fèi)用和籌資水平產(chǎn)生一定的影響.

表5 人均籌資水平增長(zhǎng)速度預(yù)測(cè)表

根據(jù)以上測(cè)算結(jié)果,本文所設(shè)計(jì)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn)的兩種實(shí)施方案能夠?qū)崿F(xiàn)的實(shí)際報(bào)銷水平如表6.從表6的數(shù)據(jù)可以推斷,大病醫(yī)療保險(xiǎn)能夠較好地實(shí)現(xiàn)其再保險(xiǎn)的目的,通過(guò)二次報(bào)銷,醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人的負(fù)擔(dān)及其比例大大降低.以2011年城鄉(xiāng)統(tǒng)籌為例,當(dāng)總醫(yī)療費(fèi)用為5～10萬(wàn)時(shí),個(gè)人所負(fù)擔(dān)的費(fèi)用不超過(guò)3萬(wàn),個(gè)人負(fù)擔(dān)比例降低到35%左右,與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例相比,個(gè)人負(fù)擔(dān)有較大幅度的減輕.

表6 大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用及占總費(fèi)用的比重預(yù)測(cè)情況表(單位:萬(wàn)元,%)

測(cè)算結(jié)果還表明,如果選用方案二所設(shè)定的較高的報(bào)銷比例,以2011年為例,12個(gè)地區(qū)匯總后的籌資需求為38 042.88萬(wàn)元,從全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余資金情況看,完全可以負(fù)擔(dān)這一資金要求.所以,從理論上來(lái)說(shuō),云南省無(wú)需設(shè)定大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的封頂線,但由于現(xiàn)階段大病醫(yī)療保險(xiǎn)以州(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌,因此各州(市)的封頂線設(shè)定應(yīng)以各自基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)余資金規(guī)模為限進(jìn)行單獨(dú)討論,且為了達(dá)到大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施目的,在設(shè)定封頂線的地區(qū),還應(yīng)輔之以社會(huì)救濟(jì)和救助手段來(lái)提高保障能力.這主要是考慮到大病醫(yī)療保險(xiǎn)二次報(bào)銷后,個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的比例仍在21%以上,以總醫(yī)療費(fèi)用10萬(wàn)元為例,即使患者所使用藥品等醫(yī)療資源不分目錄內(nèi)和目錄外都予以報(bào)銷,個(gè)人負(fù)擔(dān)人也超過(guò)了2.7萬(wàn)元.就云南省當(dāng)前的人均年收入水平而言,無(wú)論城市還是農(nóng)村,這仍舊是一項(xiàng)沉重的負(fù)擔(dān),這就使得社會(huì)救助和救濟(jì)等社會(huì)安全網(wǎng)的作用顯得格外重要.

4 大病醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中面臨的一些問(wèn)題

(1)醫(yī)療服務(wù)需求的釋放性增長(zhǎng).現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體制報(bào)銷額度有限,導(dǎo)致相當(dāng)一部分大病、重病患者無(wú)法得到及時(shí)、有效的醫(yī)治,看病貴抑制了人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的增長(zhǎng),這一現(xiàn)象在農(nóng)村和落后地區(qū)表現(xiàn)得較為明顯.根據(jù)本文的統(tǒng)計(jì)測(cè)算結(jié)果,2011年,城鎮(zhèn)居民的大病發(fā)生率約為0.9%,而農(nóng)村地區(qū)的大病發(fā)生率僅為0.11%,分別比上一年增長(zhǎng)23.3%和93%,可以看出大病發(fā)生的增長(zhǎng)速度較快,且城鎮(zhèn)和農(nóng)村之間存在顯著的差距.一個(gè)重要的原因是,現(xiàn)有醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)和地區(qū)之間配置不均衡,疾病救治能力向城市集中,這增加了落后地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)居民看病就醫(yī)的成本,從而使得醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例大打折扣.另外,現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額度有限,導(dǎo)致在全省范圍內(nèi)無(wú)論城鄉(xiāng)都存在大病、重病無(wú)法及時(shí)、有效地就醫(yī)的情況,看病貴抑制了城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求.因此,大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施后,隨著個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的減輕,看病就醫(yī)需求可能會(huì)出現(xiàn)釋放性的增長(zhǎng),并可能由此導(dǎo)致基金的平衡出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn).

(2)繳費(fèi)與費(fèi)用報(bào)銷的非對(duì)稱.通過(guò)對(duì)表3和表4的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),如果大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行城鄉(xiāng)分立,那么城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平遠(yuǎn)高于農(nóng)村地區(qū).而大病醫(yī)療實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后,籌資負(fù)擔(dān)向農(nóng)村地區(qū)轉(zhuǎn)移,在降低城鎮(zhèn)居民人均籌資水平負(fù)擔(dān)的同時(shí),提高了農(nóng)村的人均籌資標(biāo)準(zhǔn).但從表1的統(tǒng)計(jì)結(jié)果看,農(nóng)村地區(qū)的報(bào)銷比例及其年增長(zhǎng)速度都普遍低于城鎮(zhèn),這與前述的農(nóng)村地區(qū)看病就醫(yī)需求因醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)間配置的非均等直接相關(guān),因而極可能出現(xiàn)城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)與費(fèi)用報(bào)銷這二者間權(quán)利和義務(wù)的非對(duì)稱,從而違背大病醫(yī)療保險(xiǎn)的公平和效率原則.

(3)醫(yī)療費(fèi)用控制面臨挑戰(zhàn).醫(yī)療費(fèi)用控制的壓力來(lái)自多方面.首先,已有的大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償模式和《意見(jiàn)》都選擇由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn),但商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)最大化目標(biāo)與大病醫(yī)療保險(xiǎn)的公共品屬性并不相融,企業(yè)盈利和有效賠付之間存在矛盾.其次,多年以來(lái)的醫(yī)藥合作制度在缺乏有效監(jiān)管的情況下容易引發(fā)“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“醫(yī)患合謀”等現(xiàn)象,從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度供給,導(dǎo)致對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi).由于醫(yī)療領(lǐng)域信息不對(duì)稱的普遍存在,相關(guān)部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力較弱,很難有效規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用支出方面的風(fēng)險(xiǎn).

5 落實(shí)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步思考

(1)城鄉(xiāng)起付線分設(shè).為保證大病醫(yī)療保險(xiǎn)的公平與效率,擴(kuò)大其受益人的覆蓋范圍,應(yīng)以城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的人均收入統(tǒng)計(jì)為標(biāo)準(zhǔn),分別設(shè)定針對(duì)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的起付線,最大限度的拓寬醫(yī)療再保險(xiǎn)的保障范圍,對(duì)范圍以外的部分,還應(yīng)該考慮通過(guò)社會(huì)救助和救濟(jì)加以補(bǔ)充.在此基礎(chǔ)上,還應(yīng)充分地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置在城鄉(xiāng)和地區(qū)間的均等,這樣才能從根本上解決醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性.

(2)提高統(tǒng)籌層次.州(市)級(jí)統(tǒng)籌無(wú)論是從保險(xiǎn)基金的規(guī)模、抗風(fēng)險(xiǎn)能力,還是從大病醫(yī)療保險(xiǎn)的公平和效率來(lái)看都存在弊端.且對(duì)大病救治而言,統(tǒng)籌層級(jí)過(guò)低不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高.而且,大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷封頂線的設(shè)置削弱了再保險(xiǎn)功能,但在州(市)統(tǒng)籌階段,如不設(shè)封頂線則會(huì)給基金的收支平衡帶來(lái)較大風(fēng)險(xiǎn).因此,只有通過(guò)提高統(tǒng)籌層次,實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)在更大范圍內(nèi)的分擔(dān),才能為不設(shè)封頂線提供保障.

(3)充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)性作用.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在代理大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的過(guò)程中,待遇補(bǔ)償?shù)募皶r(shí)有效和科學(xué)性、參保人獲得補(bǔ)償?shù)谋憷?、官辦合作的穩(wěn)定性、承辦機(jī)構(gòu)的履職效率和它們對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督等都直接影響著大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施效果和參保人的實(shí)際利益.因此,政府部門不僅要在管理和引導(dǎo)的過(guò)程中發(fā)揮其主導(dǎo)性的職能,更要成為監(jiān)督和協(xié)調(diào)相關(guān)機(jī)構(gòu)和部門(如承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院)的管理者,使整個(gè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的運(yùn)行秩序更加規(guī)范、過(guò)程更加透明.最后,政府還應(yīng)成為大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的兜底人,為參保人提供最終的保障.

[1]陳小躍.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的發(fā)展瓶頸與對(duì)策[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊,2013(7):91-93.

[2]朱銘來(lái),宋占軍,王歆.大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式的思考—基于天津市城鄉(xiāng)居民住院數(shù)據(jù)的實(shí)證分析[J].保險(xiǎn)研究,2013 (1):97-105.

[3]孫冬悅,孫紐云,房珊衫,等.大病醫(yī)療保障制度的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2013(1):13-20.

Thoughts on the Establishment of Critical Illness Insurance System in Yunnan Province

MA Yun LI Yan
(Fiscal Levy Institute,Yunnan University of Finance,Kunming,Yunnan 653100,China)

critical illness insurance;cost measurement;schematic design

A prominent problem with the present basic medical insurance system is the heavy burden created by selfsupported medical expenses after reimbursement based on the essential healthcare policy.The illness-caused poverty threatens not only the survival of individual family but also the sustainable development of the society.Therefore,before the critical illness insurance is put into trial use,it is highly necessary to make an empirical and theoretical analysis of the rationality of the system option,potential problems that may appear in the operation and their solution.

C913

A

1009-9506(2014)04-0026-08

2013年12月16日

馬 韻,博士,講師,研究方向:財(cái)政稅收.