王 超，趙建華，瞿 準，朱 駿

(上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200135)

急性創(chuàng)傷性硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損害之一，占創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫40%左右，至今仍是顱腦損傷死亡的主要原因之一［1］。急性硬膜下血腫預后較差，盡管目前在神經(jīng)創(chuàng)傷領(lǐng)域以及臨床治療方面取得了巨大的進步，硬膜下血腫仍因其病情發(fā)展迅速、術(shù)中術(shù)后腦腫脹較重成為一個高致死率的疾病。國內(nèi)報道為20%～50%，國外相關(guān)文獻報道為50% ～90%［2］。而隨著經(jīng)濟的發(fā)展，尤其是交通事業(yè)的進步(車禍傷)、人口老齡化的加劇(跌倒傷)，發(fā)病人數(shù)逐漸增加。因此明確與該病患者病死率相關(guān)的危險因素，進而建立判斷患者預后好壞的統(tǒng)計模型仍對指導臨床治療有著重要的意義。回顧性分析上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院近5年收治的成人單側(cè)急性創(chuàng)傷性硬膜下血腫病例，探討影響急性創(chuàng)傷性硬膜下血腫患者死亡率的相關(guān)因素以及包含這些因素的統(tǒng)計模型的預測效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2006年1月至2012年10月我院神經(jīng)外科收治的185例急性創(chuàng)傷性硬膜下血腫患者，入院前頭顱CT檢查證實均為單側(cè)硬膜下血腫，部分病例合并有皮層腦挫裂傷，但合并有硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫者均予以排除，術(shù)中、術(shù)后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)這類顱內(nèi)血腫者亦排除。

1.2 相關(guān)危險因素

這些危險因素分為臨床因素和CT影像學表現(xiàn)兩部分，臨床因素包括:性別、年齡、合并多發(fā)傷、瞳孔變化及對光反應(yīng)、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS);CT表現(xiàn)包括:血腫厚度、血腫量、中線移位，腦腫脹。

1.2.1 性別 其中男132例，女53例。

1.2.2 年齡 患者年齡17～89歲，平均(58.1±10.7)歲，根據(jù)患者年齡分為＜60歲143例，改組記為1;≥60歲42例，改組記為2。結(jié)果表明年齡愈大預后愈差，2組患者的病死率分別為 28.0%和57.1%。

1.2.3 合并多發(fā)傷 79例合并多發(fā)傷，其病死率達到57.0%，明顯高于未出現(xiàn)多發(fā)傷組的28.3%。1.2.4 瞳孔變化及對光反應(yīng) 入院時雙側(cè)瞳孔等大等圓、對光反應(yīng)存在者83例，14例(28.3%)死亡;一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失者27例，12例(44.4%)死亡;雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失者75例，48 例(64.0%)死亡。

1.2.5 GCS評分 根據(jù)患者入院時GCS評分分為4組，13～15分組記為1，9～12分組記為2，6～8分組記為3，3～5分組記為4。GCS評分低的患者的病死率明顯高于評分高的患者。

1.2.6 血腫厚度 血腫厚度 ＜1 cm 組記為1，1～2 cm組記為2，＞2 cm組記為3，3組患者的病死率分別為 26.1%、31.8%和 43.4%。

1.2.7 血腫量 血腫量 ＜30 ml組記為 1，30～60 ml組記為2，＞60 ml組記為3，3組患者的病死率分別為 26.4%、35.7%和 46.7%。

1.2.8 中線移位 中線移位 ＜1 cm 組記為1，1～2 cm組記為2，＞2 cm組記為3。

1.2.9 腦腫脹 以外傷后6 h內(nèi)的第1次CT片為準，HT為顱骨內(nèi)板至皮層的最大垂直距離(cm)，MLS為枕內(nèi)隆凸和額嵴之間的連線與透明隔移位最遠點之間的垂直距離(cm)。HT-MLS之差記為DIF，DIF＞0組記為0，DIF≤1 cm 組記為 1，DIF＞1 cm組記為2。3組患者的病死率分別為14.7%、32.7%和60.7%。

1.3 方法

本組185例中，106例手術(shù)，均予以開顱硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)指征為:(1)急性硬膜下血腫 ＞30 ml、顳部 ＞20 ml、血腫厚度 ＞10 mm，或中線移位 ＞5 mm，立即手術(shù)清除血腫;(2)急性硬膜下血腫＜30 ml、顳部＜20 ml、血腫最大厚度＜10 mm，中線移位＜5 mm、GCS評分＞9分急性硬膜下血腫患者，先行非手術(shù)治療。如果出現(xiàn)進行性意識障礙，GCS評分下降＞2分，立刻手術(shù)治療。保守治療79例，其中15例系因腦疝晚期手術(shù)無意義而未行手術(shù);另有18例根據(jù)影像學資料具有手術(shù)指征的患者因年齡大(＞80歲)，身體一般狀況較差，結(jié)合臨床癥狀及影像學表現(xiàn)綜合考慮選擇了保守治療，這些患者最后均死亡。所有病例均接受常規(guī)檢查、治療和及時處理各種并發(fā)癥，常規(guī)復查CT。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件進行處理。將臨床資料的各可能的因素采用列聯(lián)表卡方檢驗后有意義的因素再運用Logistic回歸分析方法進行回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。求出Logistic回歸方程并建立預測模型，在SPSS的工作數(shù)據(jù)表中產(chǎn)生含各個體預測概率的新變量。使用SPSS的ROC曲線過程，以新變量(由3個協(xié)變量年齡，GCS評分和腦腫脹產(chǎn)生)為檢驗變量，進行ROC曲線繪制，以“1-特異度”為橫坐標，以靈敏度為縱坐標，計算ROC曲線下面積以評價診斷試驗的準確性程度［3］。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本組185例患者中，距外傷后30 d時死亡64例，總病死率為34.6%。

2.2 死亡患者臨床資料的單因素分析

年齡、合并多發(fā)傷、瞳孔反應(yīng)、GCS評分、中線移位及腦腫脹程度與患者的病死率有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);患者性別、血腫厚度及血腫量與患者的死亡率無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 急性硬膜下血腫患者死亡相關(guān)因素的統(tǒng)計Tab.1 The risk factors of mortality rate in acute subdural hematomas

(續(xù)表1)

2.3 影響預后的相關(guān)因素

本研究最初選取的硬膜下血腫患者的9項指標中，最終進入Logistic回歸模型的指標為年齡(X2)、GCS評分(X5)、腦腫脹程度(X9)，見表2。

表2 急性硬膜下血腫患者死亡相關(guān)因素的Logistic逐步回歸分析結(jié)果Tab.2 Analysis of risk factors of mortality rate in acute subdural hematomas using Logistic regression

2.4 死亡概率的預報模型

圖1 含各個體預測概率的新變量pre-1的ROC曲線Fig.1 ROC curve of the new variable pre-1 based on the estimated prabability of the independent factors

3 討 論

影響急性外傷性硬膜下血腫患者預后的因素眾多，如果醫(yī)生只憑單項測量指標對患者的預后做出判斷，往往較為主觀。文獻對其預后的報道不盡相同。此次研究顯示年齡、合并多發(fā)傷、瞳孔變化及對光反應(yīng)、GCS評分、中線偏移、腦腫脹等指標均對患者愈后有一定的預測價值，但當把所有的指標進行綜合研究時發(fā)現(xiàn)，其中一個指標對于預后的預測作用與單獨應(yīng)用這一指標明顯不同。綜合利用多項測量指標建立預測模型對患者的預后進行判斷能大大提高正確判斷的敏感性。使用SPSS的二元Logistic和ROC曲線過程進行多變量(多項測量指標)觀察值的ROC曲線分析，且與單變量(單項測量指標)觀察值的ROC曲線作比較，體現(xiàn)出多變量觀察值的ROC曲線對于判斷患者預后的優(yōu)點。新變量pre-1的AUC為0.908，明顯大于各單項指標(0.677～0.744)，表明該診斷模型判斷患者存活的準確性優(yōu)于各單項指標，而敏感性明顯高于各單項指標(89.8%對81.6%～87.8%)，特異性也明顯高于各單項指標(83.8%對53.6%～74.4%)。提示與各單項預測指標相比，應(yīng)用本研究建立的含有GCS評分、年齡和腦腫脹程度3項指標的Logistic回歸模型對于判斷硬膜下血腫患者預后的敏感性和準確性均較高。如某老年患者在送到醫(yī)院時，GCS評分為13分，CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦腫脹，用上述模型計算得到該患者治療后死亡的概率是0.335(＜0.520)，因此預測該患者存活;而另一年輕患者在入院時發(fā)現(xiàn)其GCS評分為5分，CT檢查發(fā)現(xiàn)腦腫脹為2級，用上述模型計算死亡的概率為0.663(＞0.520)，因此預測對于該患者搶救可能失?。?］。

3.1 年齡

年齡是影響硬膜下血腫患者預后的獨立因素。Hukkelhoven等［5］按各種預后影響因素進行分層后觀察到各亞組的老年患者預后較年輕人差，并在多變量回歸分析后指出，無論將年齡作為連續(xù)數(shù)據(jù)或分組數(shù)據(jù)都是影響預后的獨立因素。Clusmann等［6］和 Kalanithi等［7］也有類似的發(fā)現(xiàn)。在本組研究中，高齡組的病死率顯著高于低齡組的病死率，說明年齡是影響預后的重要因素。Logistic回歸分析顯示年齡(Wald值6.421)對預后的影響最大。年齡之所以成為影響預后的重要因素，可能與以下原因有關(guān):(1)隨著年齡的增大，患者腦組織的修復功能逐漸下降。(2)老年患者由于腦順應(yīng)性下降，對顱高壓的代償能力下降。(3)年老患者在外傷前可能就存在一些基礎(chǔ)疾病，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等，且由于器官代償功能減退，易并發(fā)內(nèi)科疾病及器官衰竭。

3.2 GCS 評分

由于GCS評分包含睜眼、言語、運動三方面的內(nèi)容，以得分的多少來判定傷情的輕重，其作為意識水平的量化指標可以較為全面地反映患者的病情狀況，同時又因其簡單易行已廣泛應(yīng)用于臨床，目前臨床上通行根據(jù)GCS評分將腦外傷依次分為輕型(13～15分)、中型(9～12分)、重型(8～6分)及特重型(3～5分)4個級別。本組患者中，GCS評分3～5分組的患者病死率(94.2%)明顯高于其他組別(P＜0.01)。多項研究［8-9］也表明，硬膜下血腫患者的GCS評分是決定其預后的最重要因素。通過Logistic回歸分析顯示GCS評分每增加1個級別(例如中型至重型)，患者死亡的風險就增加2.141倍。即患者的GCS評分越低，其預后越差。

3.3 腦腫脹程度

本組資料顯示，傷后首次頭顱CT表現(xiàn)為以血腫為主的HT≥MLS組的病死率低，MLS與HT之差超過0時，死亡率即開始升高，且病死率隨著MLS與HT之間的差值的增大而升高，且差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。卞留貫等［10］研究認為通過HT與MLS的關(guān)系，可以估計血腫形成的占位效應(yīng)和腦腫脹在引起MLS中所起的作用。出現(xiàn)嚴重腦腫脹時硬膜下腔的容積代償完全被破壞，因此對于此類患者需要予以高度重視，手術(shù)時減壓必須充分。Logistic回歸分析顯示腦腫脹(Wald值3.423)對預后也有較大影響。因此，腦腫脹是判斷急性硬膜下血腫預后的重要因素。Pheuenpathom等［11］對109例硬膜下血腫患者應(yīng)用Logistic回歸分析方法進行的綜合分析也有同樣的發(fā)現(xiàn)。

急性外傷性硬膜下血腫大多由于減速性損傷引起，腦組織在受傷機制作用下在瞬間產(chǎn)生變形、移位，造成皮質(zhì)血管破裂出血以及局部腦組織血管的舒張功能障礙，因此相當一部分患者在硬膜下血腫的同側(cè)往往還伴有局部的腦挫傷及腦腫脹。這種情況在車禍傷患者中尤其常見，可能是車禍時傷情復雜，易使患者出現(xiàn)翻滾，頭部隨之旋轉(zhuǎn)運動產(chǎn)生的剪應(yīng)力使橋腦藍斑核、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和下丘腦的血管運動中樞受損，導致腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，引起血管擴張，腦血流量和血容量迅速增加。因此在預測患者預后的過程中必須考慮到水腫的附加占位性損傷。有學者統(tǒng)計有腦腫脹的患者，即使及時行手術(shù)治療，其死亡率仍高達75%［12］。

總之，預測模型是結(jié)合多種危險的統(tǒng)計模型，基于入院時危險因素建立的預測模型可以早期、簡便和準確地預測預后，比臨床醫(yī)師憑自身經(jīng)驗的預測更加準確，為臨床實際應(yīng)用提供了方便。臨床醫(yī)師可以將此預測模型應(yīng)用于臨床預測單側(cè)硬膜下血腫患者的預后，正確引導臨床決策，合理利用醫(yī)療資源，為患者提供最有利的治療。但由于本研究樣本量較小，納入的可能引起患者死亡的因素并不全面。同時由于本研究系回顧性研究，存在一定的局限性，可能導致系統(tǒng)分析的偏差，這有待于以后加強臨床資料的收集及增加病例數(shù)加以改進。

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