林 川，張曉慶

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，上海 200065)

舒芬太民與芬太尼按1∶10等效劑量對(duì)術(shù)后患者行靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenousanalgesia，PCIA)，能取得良好的鎮(zhèn)痛效果已有報(bào)道，但對(duì)舒芬太尼和芬太尼用于術(shù)后患者自控皮下鎮(zhèn)痛(patient-controlled subcutaneous analgesia，PCSA)的等效劑量比鮮有研究，本研究旨在探討舒芬太尼和芬太尼用于脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后患者的皮下鎮(zhèn)痛時(shí)的等效劑量及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇75例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、年齡20～60歲，擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后的男性患者。隨機(jī)平分為3組，舒芬太尼組1(S1)，舒芬太尼組2(S2)，芬太尼組(F)，每組25例。

1.2 麻醉方法

麻醉前晚上8時(shí)后常規(guī)禁食，術(shù)前30 min肌注魯米那0.1 g、阿托品0.5 mg。開放外周靜脈，靜脈滴注乳酸鈉林格氏液，患者右側(cè)臥位下選擇L2～3間隙，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺成功后給予腰麻劑量布比卡因15 mg，然后置入硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管在硬膜外腔留置3 cm，術(shù)中硬膜外不追加藥物。

1.3 鎮(zhèn)痛方式

麻醉后3 h，接國(guó)產(chǎn)愛朋 ZZB電子鎮(zhèn)痛泵行PCSA。S1組:舒芬太尼 0.2 mg+生理鹽水至100 ml;S2組:舒芬太尼0.3 mg+生理鹽水至100 ml;F組:芬太尼2 mg+生理鹽水至100 ml;三組鎮(zhèn)痛參數(shù)均設(shè)定為:首次劑量2 ml，背景劑量1.5 ml/h，指令劑量 1.5 ml/次，鎖定時(shí)間10 min。

1.4 觀察指標(biāo)

所有術(shù)后患者鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3 L/min。分別記錄術(shù)后24、36 h的鎮(zhèn)痛藥液消耗量，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐評(píng)分。記錄脈搏、指末氧飽和度、心率、呼吸頻率和血壓。疼痛用視覺模擬評(píng)分法(VAS，0～10)，0:無(wú)痛;10:劇痛。鎮(zhèn)靜用Ramsay評(píng)分。嘔吐評(píng)定:1級(jí)無(wú)惡心嘔吐;2級(jí)輕微惡心，腹部不適，但無(wú)嘔吐;3級(jí)惡心嘔吐明顯，但無(wú)胃內(nèi)容物吐出;4級(jí)嚴(yán)重惡心嘔吐有胃內(nèi)容物吐出。計(jì)算術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONY)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

75例患者，年齡、體質(zhì)量、身高、ASA分級(jí)、體檢狀況等項(xiàng)目3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 鎮(zhèn)痛效果

S1組術(shù)后24、36 h鎮(zhèn)痛藥液消耗量和VAS評(píng)分均明顯高于F組，其中術(shù)后36 h VAS評(píng)分2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表1。S2組術(shù)后24、36 h鎮(zhèn)痛藥液消耗量與F組相當(dāng)，VAS評(píng)分低于F組。術(shù)后36 h VAS評(píng)分兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 不良反應(yīng)

3組患者不良反應(yīng)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但S組惡心、嘔吐的發(fā)生例數(shù)更少，見表2。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛指標(biāo)及生命體征的比較Tab.1 Comparison of pain index and vital signs between groups (±s)

與 F組相比，(1)P ＜0.05

組別 時(shí)間/h 鎮(zhèn)痛藥等耗量/ml VAS評(píng)分/分 脈氧飽和度/% 心率/(次·min－1) 平均動(dòng)脈壓/kPa S1 24 62.13 ±13.75 4.25 ±1.98(1) 97.8 ±1.79 87.02 ±16.42 13.57 ±3.56 36 94.26 ±19.32 4.03 ±1.90(1) 97.6 ±1.76 86.25 ±15.87 13.80 ±3.73 S2 24 41.61 ±13.58 2.47 ±1.56(1) 98.2 ±2.15 85.1 ±15.91 12.24 ±2.79 36 60.74 ±17.62 1.94 ±1.08(1) 98.0 ±1.87 81.3 ±13.43 12.83 ±2.88 F 24 42.21 ±14.16 3.05 ±1.89(1) 98.5 ±2.18 84.3 ±13.74 13.30 ±3.15 36 62.36 ±18.47 2.83 ±1.42(1) 97.8 ±1.82 82.6 ±12.81 13.51 ±3.35

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分及惡心、嘔吐評(píng)分的比較Tab.2 Comparison of VAS and nausea and vomiting grades between groups

3 討 論

舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，其時(shí)量相關(guān)半衰期顯著優(yōu)于芬太尼［1］，其與阿片受體親和力高，鎮(zhèn)痛效價(jià)普遍認(rèn)為是芬太尼的10倍［2］。有研究［3］顯示，舒芬太尼與芬太尼按1∶10等效劑量進(jìn)行術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，取得了良好的效果，其效價(jià)甚至超過(guò)芬太尼的10倍。在本研究中，S1組和F組的鎮(zhèn)痛藥濃度，是假設(shè)了舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)10倍芬太尼的基礎(chǔ)上配制而成的，但結(jié)果顯示鎮(zhèn)痛藥液的消耗量(毫升數(shù))S1組比F組大，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明舒芬太尼比較于芬太尼，在皮下用藥時(shí)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)無(wú)法達(dá)到芬太尼的10倍。這可能是舒芬太尼脂溶性高(油水比1 778，為芬太尼2倍)，皮下應(yīng)用時(shí)，一部分與皮下脂肪組織結(jié)合，鎮(zhèn)痛效應(yīng)主要通過(guò)舒芬太尼的有效吸收，然后再循環(huán)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)激動(dòng)阿片受體起作用。因此，舒芬太尼皮下鎮(zhèn)痛所需用量比靜脈鎮(zhèn)痛用量大［4］，或是否與舒芬太尼在皮下脂肪組織和肌肉組織消除得更快有關(guān)，需要進(jìn)一步研究。S2組和F組都取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，而且在24、36 h兩組鎮(zhèn)痛藥液的消耗量接近，所以認(rèn)為這時(shí)的舒芬太尼與芬太尼的濃度比(0.3∶2即1∶6.7)為等效濃度比。S1組與 S2組舒芬太尼的實(shí)際消耗量相當(dāng)，但S1組VAS評(píng)分卻高于S2組甚至高于F組，這是由于錯(cuò)誤地估計(jì)皮下鎮(zhèn)痛時(shí)舒芬太尼與芬太尼等效劑量比，導(dǎo)致S1組鎮(zhèn)痛參數(shù)設(shè)置失誤所致。另外有學(xué)者報(bào)道［5］，在等效劑量下，舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)于芬太尼而本研究中兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究中使用舒芬太尼劑量較小有關(guān)。而在不良反應(yīng)惡心、嘔吐發(fā)生率上3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在發(fā)生案例數(shù)上，S組較F組少，這是舒芬太尼的優(yōu)勢(shì)?？傊娣姨崤c芬太尼按1∶6.7等效劑量進(jìn)行術(shù)后皮下鎮(zhèn)痛是安全可靠的，其效果甚至超過(guò)芬太尼。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，524.

［2］ 金昔陸.μ阿片受體激動(dòng)劑舒芬太尼的藥理作用和應(yīng)用［J］.應(yīng)用藥學(xué)雜志，1999，16:1-5.

［3］ 林傳堯，岳云，柳娟.舒芬太尼術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20:51-52.

［4］ Menigaux C，Guignard B，F(xiàn)letcher D，et al.More epidural than intravenous sufentanil is required to provide comparable postoperative pain relief［J］.Anesth Analg，2001，93:472-476.

［5］ 范婷，安建雄，然相默.等效劑量舒芬太尼與芬太尼對(duì)患者意識(shí)水平自主呼吸影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23:1034.