馬鐵軍

（河北省科學(xué)院，河北 石家莊 050081）

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向單位和個(gè)人籌集，用于參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金，任何單位和個(gè)人都不得挪用，違規(guī)套取騙取的行為將受到嚴(yán)厲懲罰。

目前，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的大力推進(jìn)，參保覆蓋面不斷擴(kuò)大，參保人員不斷增加，早在2012年，我國參保人數(shù)已經(jīng)突破13億［1］。定點(diǎn)醫(yī)療（藥店）機(jī)構(gòu)的數(shù)目不斷增長，定點(diǎn)醫(yī)療（藥店）機(jī)構(gòu)的各種違規(guī)行為也隨之不斷增加，比如定點(diǎn)藥店刷醫(yī)保卡銷售化妝品、保健品、日用品及其他非醫(yī)藥商品；定點(diǎn)醫(yī)院存在放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、串換藥品名稱、編造虛假病例、延長住院時(shí)間、體檢式檢查、療養(yǎng)型住院騙取醫(yī)?；鸬鹊刃袨?。各種違規(guī)行為嚴(yán)重威脅了醫(yī)保基金的安全性，醫(yī)保監(jiān)管的任務(wù)也越來越重，僅僅依靠醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有限的人力監(jiān)管已很難應(yīng)付［2］。

因此，建立健全科學(xué)合理的監(jiān)督管理機(jī)制，才能有效確保醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

1 系統(tǒng)目標(biāo)

本文探討的是設(shè)計(jì)一種基于云計(jì)算技術(shù)的“醫(yī)保監(jiān)控管理系統(tǒng)”，目標(biāo)是通過該系統(tǒng)將監(jiān)管由事后變?yōu)槭轮谢蚴虑?，甚至在病人沒有出院之前，就能發(fā)現(xiàn)問題所在，及時(shí)將各類違規(guī)行為在萌芽狀態(tài)就消滅。另外考慮到云計(jì)算的自身特點(diǎn)，為了使系統(tǒng)和數(shù)據(jù)相對(duì)安全的工作并防范引進(jìn)新的安全隱患?？紤]在訪問終端采用軟硬結(jié)合的方式，通過采用支持國密算法的USB key作為數(shù)字證書和屬性證書的存儲(chǔ)載體，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)控管理系統(tǒng)的身份識(shí)別和權(quán)限驗(yàn)證，極大保證了數(shù)據(jù)的安全性。

2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

醫(yī)保監(jiān)控管理系統(tǒng)將參保人員就醫(yī)過程中產(chǎn)生的就診結(jié)算信息，通過醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)交換至醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控平臺(tái)，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控平臺(tái)經(jīng)過預(yù)先定義的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控規(guī)則過濾，得到疑點(diǎn)信息。疑點(diǎn)信息通過初審后確認(rèn)為疑似問題，并進(jìn)入稽核流程?；撕蟮贸龅慕Y(jié)論，按程度分成違約、違規(guī)、違法三種類型，通過由醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦、行政、司法等部門處理。

醫(yī)保監(jiān)控管理系統(tǒng)主要涵蓋以下幾個(gè)方面：

（1）定義監(jiān)控規(guī)則：定義醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)中包含的規(guī)則庫，設(shè)置規(guī)則閾值，通過規(guī)則體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)的靈活性和適應(yīng)性。

（2）審核監(jiān)控結(jié)果：主要記載系統(tǒng)篩查出的可疑就診記錄以及相關(guān)的明細(xì)信息，還原醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景，輔助甄別疑點(diǎn)。

（3）監(jiān)控統(tǒng)計(jì)分析：利用定期統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)具有一定周期內(nèi)的突出、特性問題，監(jiān)控規(guī)則是發(fā)現(xiàn)“點(diǎn)”問題，監(jiān)控分析用于發(fā)現(xiàn)“面”問題。

（4）稽核處理：對(duì)于監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)通過人工篩查確定問題，對(duì)問題的處理和流轉(zhuǎn)進(jìn)行跟蹤和記錄。

（5）安全控制：利用電子身份證進(jìn)行用戶身份識(shí)別，軟硬件相結(jié)合，采用一次一密的強(qiáng)雙因子認(rèn)證模式，更好地解決了易用性與安全性之間的矛盾。電子身份證是一種內(nèi)置智能卡或單片機(jī)芯片的硬件設(shè)備，采用USB接口，可存儲(chǔ)用戶的數(shù)字證書或密鑰，通過電子身份證內(nèi)置的密碼算法，來實(shí)現(xiàn)對(duì)訪問用戶的身份認(rèn)證［3］。

3 系統(tǒng)架構(gòu)

醫(yī)保監(jiān)控管理系統(tǒng)的技術(shù)架構(gòu)是對(duì)業(yè)務(wù)架構(gòu)在技術(shù)平臺(tái)的體現(xiàn)，側(cè)重于對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的分層組織，如圖1。醫(yī)保監(jiān)控管理系統(tǒng)自底向上分為接口層、數(shù)據(jù)及運(yùn)行層、UI層，與其他系統(tǒng)有區(qū)別的是，醫(yī)保監(jiān)控管理系統(tǒng)對(duì)外部系統(tǒng)的依賴程度更高，為了降低耦合度，單獨(dú)區(qū)分出接口層，降低醫(yī)保監(jiān)控管理系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的耦合程度。平臺(tái)集成了工作流引擎、企業(yè)服務(wù)總線（ESB）和規(guī)則引擎。

在接口層提供多種接口方式，包括服務(wù)接口、數(shù)據(jù)接口、其他訪問API等。接口表提供數(shù)據(jù)甄別服務(wù)，服務(wù)接口用于提供外部服務(wù)，支持與業(yè)務(wù)經(jīng)辦等銜接。

接口子系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)復(fù)制技術(shù)從醫(yī)保經(jīng)辦核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中獲取數(shù)據(jù)，構(gòu)建監(jiān)控指標(biāo)信息庫。通過數(shù)據(jù)交互為監(jiān)控子系統(tǒng)服務(wù)，為處理子系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)傳遞服務(wù)。其中數(shù)據(jù)復(fù)制技術(shù)是接口子系統(tǒng)的核心。

數(shù)據(jù)及運(yùn)行層是整個(gè)監(jiān)控管理系統(tǒng)的核心，在數(shù)據(jù)上建立了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)庫，提供了業(yè)務(wù)規(guī)則庫的監(jiān)督、管理、審核以及對(duì)稽核結(jié)果的記錄與跟蹤；運(yùn)行層提供規(guī)則引擎運(yùn)行支持，負(fù)責(zé)規(guī)則的解析、執(zhí)行、記錄及跟蹤［4］。規(guī)則引擎支持JSR－94標(biāo)準(zhǔn)，支持運(yùn)行時(shí)API和管理API。

UI層負(fù)責(zé)界面的展現(xiàn)及人機(jī)交互，提供監(jiān)控分析支持。UI層基于Web2.0能力的RIA富客戶端應(yīng)用，UI界面基于JQuery框架開發(fā)，圖表基于FusionChart控件開發(fā)。

數(shù)據(jù)安全方面，本系統(tǒng)利用文件驅(qū)動(dòng)程序?qū)?shù)據(jù)進(jìn)行加密、解密，從底層控制文件的加密、解密，不同的應(yīng)用程序?qū)用?、解密操作無影響。首先通過文件驅(qū)動(dòng)程序識(shí)別用戶身份，建立文件操作日志，接著判斷操作是否合法，如果合法對(duì)數(shù)據(jù)輸入輸出進(jìn)行加解密，否則進(jìn)行監(jiān)控報(bào)警。安全管理中心的軟件主要提供證書服務(wù)和密鑰管理服務(wù)。

圖1 系統(tǒng)架構(gòu)圖

4 關(guān)鍵技術(shù)

4.1 規(guī)則引擎技術(shù)

為了保障參保人員的用藥安全和防止醫(yī)?；鹆魇?，醫(yī)保監(jiān)控篩查規(guī)則較多，涵蓋了藥品流通、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)保政策等，并且這些規(guī)則還在不斷的細(xì)化和擴(kuò)充。因此，本系統(tǒng)嵌入了規(guī)則引擎技術(shù)，使用預(yù)定義的語義模塊編寫業(yè)務(wù)決策，并成功實(shí)現(xiàn)了將業(yè)務(wù)決策從應(yīng)用程序代碼中分離出來。規(guī)則引擎的應(yīng)用降低了應(yīng)用程序維護(hù)和可擴(kuò)展性成本，同時(shí)降低了實(shí)現(xiàn)復(fù)雜業(yè)務(wù)邏輯組件的復(fù)雜性。

4.2 數(shù)據(jù)快照技術(shù)

將醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交換到?jīng)Q策數(shù)據(jù)庫，規(guī)則引擎及時(shí)分析篩查，將問題立刻呈現(xiàn)在工作人員面前，有利于及早發(fā)現(xiàn)問題，保證醫(yī)?；鸢踩?。

4.3 采用過程驅(qū)動(dòng)工作流技術(shù)

以業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)為內(nèi)容，面向應(yīng)用，建立在關(guān)系型數(shù)據(jù)庫和消息總線的基礎(chǔ)上，利用過程自動(dòng)化引擎（Process Automation Engine）的控制，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程自動(dòng)化。

4.4 多線程隊(duì)列處理，保證數(shù)據(jù)處理的實(shí)時(shí)性

在各個(gè)EntityListener的回調(diào)方法中調(diào)用fireUtilHalt，該方法在單獨(dú)的線程中調(diào)用一次，隨后不斷觸發(fā)規(guī)則激活，直至調(diào)用停止。如果沒有需要觸發(fā)的激活，fireUtilHalt會(huì)等待將激活添加到一個(gè)激活議程組或規(guī)則流組中。

4.5 USB key電子身份認(rèn)證

在云計(jì)算訪問終端，采用軟硬件相結(jié)合的方法，通過采用支持國密算法的專用安全芯片，設(shè)計(jì)了MassStorage協(xié)議下的多功能電子身份證作為數(shù)字證書的載體，通過連接智能芯片調(diào)用安全協(xié)議來實(shí)現(xiàn)訪問終端設(shè)備認(rèn)證、數(shù)字簽名或數(shù)據(jù)加密。

5 結(jié)束語

介紹的基于云計(jì)算技術(shù)的醫(yī)保監(jiān)控管理系統(tǒng)，利用電子身份證進(jìn)行身份識(shí)別和利用文件驅(qū)動(dòng)程序?qū)?shù)據(jù)進(jìn)行加解密，實(shí)現(xiàn)了訪問終端的安全。通過云技術(shù)將參保人員就醫(yī)購藥記錄實(shí)時(shí)拷貝到?jīng)Q策數(shù)據(jù)庫，通過規(guī)則引擎，根據(jù)處方規(guī)范、醫(yī)保政策、藥品質(zhì)量等知識(shí)庫，進(jìn)行分析篩查，將可疑點(diǎn)提示給操作人員，然后進(jìn)行人工確認(rèn)其違規(guī)違法性質(zhì)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督、控制、管理、稽核，能有效限制違規(guī)套現(xiàn)行為，規(guī)范醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鳎纳平?jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)矛盾，有效保證醫(yī)?；鸢踩?。

［1］ http：／／www.yaolan.com／news／201202130954522.shtml［2014－09－21］.

［2］ 宋立偉.建立科學(xué)合理機(jī)制 確保醫(yī)保基金安全［J］.現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2011（16）：247.

［3］ 王可一.USB Key身份認(rèn)證技術(shù)［J］，中國高新技術(shù)企業(yè)，2007（10）：101－104.

［4］ 陳敏，陳旭，武瓊.醫(yī)療過程質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)研究［J］，2014（04）：34.