馮清祥 趙建峰 劉祖霞

1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬齊魯石化中心醫(yī)院，山東淄博 255400；2.齊都醫(yī)院兒科，山東淄博 255400；3.山東省沂南縣人民醫(yī)院兒科，山東沂南 276300

小兒反復(fù)下呼吸道感染的臨床病因分析

馮清祥1趙建峰2劉祖霞3

1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬齊魯石化中心醫(yī)院，山東淄博 255400；2.齊都醫(yī)院兒科，山東淄博 255400；3.山東省沂南縣人民醫(yī)院兒科，山東沂南 276300

目的 探討小兒反復(fù)下呼吸道感染的致病因素。 方法 回顧性分析2010年6月～2012年6月齊魯石化中心醫(yī)院反復(fù)下呼吸道感染患兒500例的臨床資料。 結(jié)果500例患兒中206例（41.2%）存在基礎(chǔ)疾病，其中先天性或獲得性呼吸系統(tǒng)解剖異常50例（10.0%），哮喘40例（8.0%），呼吸道吸入10例（2.0%），先天性心臟病16例（3.2%），免疫缺陷病30例（6.0%），微量元素缺乏60例（12.0%）；支原體感染125例（25.0%）。 結(jié)論 反復(fù)下呼吸道感染患兒多存在基礎(chǔ)疾病，最常見的是先天性或獲得性呼吸系統(tǒng)解剖異常，其次為哮喘、呼吸道吸入、先天性心臟病及免疫缺陷病；微生物感染主要與肺炎支原體感染有關(guān)，需引起重視；有的患兒與微量元素缺乏有關(guān)，多見于嬰幼兒。

反復(fù)下呼吸道感染；兒童；病因

反復(fù)呼吸道感染病因復(fù)雜多樣，因人而已，有的病例可能有數(shù)種病因同時(shí)存在?；純悍磸?fù)發(fā)生上呼吸道感染多與其上呼吸道免疫屏障受損及生活環(huán)境不良刺激有關(guān)；而反復(fù)下呼吸道感染則與患兒存在基礎(chǔ)疾病、免疫功能缺陷、微量元素缺乏及微生物感染等因素有關(guān)。本研究對(duì)500例反復(fù)下呼吸道感染患兒的發(fā)病原因進(jìn)行分析，以期為臨床防治提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2012年6月入住本院兒內(nèi)科的反復(fù)下呼吸道感染患兒500例，均符合下呼吸道感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中反復(fù)支氣管炎365例，反復(fù)肺炎125例，支氣管肺炎115例，反復(fù)同一部位肺炎10例。男286例，女214例，男女之比為1.34∶1。其中6個(gè)月～3歲298例（59.6%），～6歲127例（25.4%），～14歲75例（15.0%）。所有患兒每次肺炎的診斷均經(jīng)X線胸片證實(shí)。

1.2 方法

對(duì)反復(fù)下呼吸道感染急性期住院患兒進(jìn)行血常規(guī)檢查，呼吸道病原微生物檢測；微量元素及免疫功能檢查。據(jù)患兒病史、癥狀及體征考慮有基礎(chǔ)疾病者進(jìn)一步給予肺功能、X線胸片、胸部CT、心臟彩超、纖維支氣管鏡、消化道造影等檢查。根據(jù)各項(xiàng)檢查及病因分析結(jié)果制訂個(gè)體化治療方案。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病

500 例反復(fù)下呼吸道感染患兒中206例（41.2%）存在基礎(chǔ)疾病（表1），其中先天性或獲得性呼吸系統(tǒng)解剖異常50例（肺炎后支氣管擴(kuò)張8例）；哮喘40例（其中咳嗽變異性哮喘8例）；呼吸道吸入10例（支氣管異物3例）；先天性心臟病16例，包括室間隔缺損9例，房間隔缺損6例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例；免疫缺陷病30例；支原體感染125例；微量元素缺乏60例。

表1 500例反復(fù)患兒中有基礎(chǔ)疾病者的病種構(gòu)成

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果

2.2.1 血微量元素檢測 微量元素缺乏60例（12.0%），3歲以內(nèi)45例（9.0%），3歲以上15例（3.0%）。其中鋅元素缺乏26例，鐵元素缺乏14例，鈣元素缺乏20例，鈣、鋅元素同時(shí)缺乏10例，鋅、鐵元素同時(shí)缺乏15例，其他微量元素均在正常范圍。

2.2.2 免疫功能檢查 免疫功能缺陷30例 （6.0%），3歲以內(nèi)23例（4.6%），3歲以上7例（1.4%）。其中體液免疫缺陷19例，IgG低于正常值10例，IgA低于正常7例，IgM低于正常2例，兩種以上免疫球蛋白缺乏6例；細(xì)胞免疫缺陷11例，表現(xiàn)為CD4，CD4/CD8均偏低。

2.2.3 病原微生物檢測 500例患兒中345例病原學(xué)檢測陽性（69.0%），單純病毒感染75例（15.0%），單純細(xì)菌感染60例 （12.0%），單純支原體感染125例（25.0%），混合感染85例（17.0%）。其中病毒感染患兒多見于3歲以下，以呼吸道合胞病毒為主，肺炎支原體感染以年長兒為主。

3 討論

反復(fù)下呼吸道感染病因復(fù)雜多樣，因人而已，有的患兒可能有數(shù)種病因同時(shí)存在。本研究結(jié)果表明，有相當(dāng)一部分患兒存在基礎(chǔ)疾病，包括呼吸系統(tǒng)及心臟先天畸形，免疫功能缺陷及微量營養(yǎng)素的缺乏等，年長兒多與過敏因素及微生物感染等有關(guān)。

3.1 先天畸形

呼吸系統(tǒng)畸形包括先天性和獲得性呼吸系統(tǒng)解剖異常，其中氣管、支氣管軟化是嬰幼兒時(shí)期氣道發(fā)育異常的首要原因[2]，本組3歲以下患兒有17例，獲得性呼吸系統(tǒng)解剖異常主要為肺炎后支氣管擴(kuò)張，多見于年長兒。呼吸系統(tǒng)畸形患兒由于氣道或肺局部分泌物引流障礙或感染難以清除而致反復(fù)下呼吸道感染。心臟的先天畸形主要見于左向右分流的先天性心臟病，本組患兒有16例，這些患兒反復(fù)下呼吸道感染的發(fā)生是由于體循環(huán)血流量減少，而肺循環(huán)長期淤血，換氣功能障礙增加了反復(fù)呼吸道感染的易感性[3]或由于擴(kuò)大的房室壓迫氣管，引起肺段分泌物排除受損等。

3.2 免疫功能低下

研究表明，反復(fù)下呼吸道感染患兒有一部分存在特異性免疫功能和非特異性免疫功能低下，常伴血清IgA、IgM、IgG減少和CD4淋巴細(xì)胞降低、CD4/CD8比值降低，導(dǎo)致呼吸道反復(fù)感染[4]。本組患兒有30例體液免疫和細(xì)胞免疫功能低下，多見于3歲以下的嬰幼兒，由于這部分患兒存在生理性免疫功能低下，導(dǎo)致下呼吸道感染反復(fù)發(fā)生。

3.3 吸入因素

吸入因素為小兒反復(fù)下呼吸道感染常見原因之一，小嬰兒多見于胃食道反流，本組患兒有8例，可能與吸入的食物或酸性刺激導(dǎo)致氣道的慢性炎癥有關(guān)。氣道異物多見于年長兒，有的無明確異物吸入史，延遲診斷或雖診斷及時(shí)但異物取不干凈，從而導(dǎo)致異物長期滯留于氣道，引起繼發(fā)感染和肉芽增生。

3.4 感染因素

通過對(duì)500例反復(fù)下呼吸道感染患兒病原學(xué)檢測，56%患兒獲得病原學(xué)診斷，主要病原是肺炎支原體125例（25.0%）；占首位，多見于年長兒，部分支原體感染患兒，咽部帶菌可長達(dá)5個(gè)月之久[5]，故患兒在免疫力下降或治療不徹底時(shí)可反復(fù)感染；細(xì)菌感染中以革蘭氏陰性菌為主，病毒以呼吸道合胞病毒為主，多見于嬰幼兒。國內(nèi)趙芳興等[6]報(bào)道400例反復(fù)呼吸道感染患兒，支原體、衣原體感染比例高達(dá)70%，提示對(duì)反復(fù)呼吸道感染患兒要重視支原體檢查。

3.5 過敏因素

兒童反復(fù)下呼吸道感染除了與病原菌反復(fù)感染有關(guān)外，還與氣道高反應(yīng)性和過敏因素密切相關(guān)[7]，本組患兒有40例有哮喘病史，臨床發(fā)現(xiàn)，有過敏史、哮喘患兒發(fā)生反復(fù)呼吸道感染的概率要高，表明過敏是引起小兒反復(fù)呼吸道感染的重要影響因素。哮喘患兒吸入糖皮質(zhì)激素比全身使用時(shí)對(duì)免疫系統(tǒng)抑制作用相對(duì)較少，但對(duì)鼻咽部的免疫功能仍有較明顯的抑制作用[8]，尤其是吸入激素后不認(rèn)真用清水漱口，可導(dǎo)致局部免疫功能低下，發(fā)生反復(fù)下呼吸道感染。

3.6 營養(yǎng)因素

人體內(nèi)微量營養(yǎng)素缺乏是反復(fù)下呼吸道感染的重要因素之一，本組微量元素缺乏患兒60例，且多為3歲以下的嬰幼兒。有研究表明鋅缺乏可使小兒呼吸道上皮細(xì)胞發(fā)生營養(yǎng)不良性萎縮，導(dǎo)致呼吸道免疫球蛋白合成受阻；鐵對(duì)呼吸道上皮細(xì)胞的分化及其完善亦具有重要的生理功能，且參與分泌性IgA等免疫球蛋白合成，分泌性IgA是局部免疫的重要因素[9]，因此缺乏時(shí)容易發(fā)生反復(fù)呼吸道感染；鈣有增強(qiáng)氣管、支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，提高肺泡巨噬細(xì)胞吞噬能力的作用，使呼吸道清除功能增強(qiáng)，兒童缺乏上述營養(yǎng)素時(shí)，細(xì)胞免疫和體液免疫功能均下降，從而增加對(duì)感染的易感性[10]，導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染。

總之，對(duì)于反復(fù)下呼吸道感染，除必須考慮何種致病微生物外，更重要的是認(rèn)真尋找導(dǎo)致反復(fù)下呼吸道感染的基礎(chǔ)病變，嬰幼兒要注意排除呼吸道及心臟的先天畸形和各種微量營養(yǎng)素缺乏及免疫功能低下，年長兒更應(yīng)注意過敏因素及氣道高反應(yīng)性。

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Clinical analysis of recurrent lower respiratory tract infections in children

FENG Qing-xiang1ZHAO Jian-feng2LIU Zu-xia3
1.Qilu Etri-chemical Central Hospital Affiliated to Weifang Medical College,Zibo 255400,China;2.Department of Pediatrics,Qidu Hospital of Shandong Province,Zibo 255400;3.Department of Pediatrics,People′s Hospital of Yinan County in Shandong Province,Yinan 276300,China

ObjectiveTo explore the causes of recurrent lower respiratory tract infections in children.MethodsThe clinical data of 500 cases of children with recurrent lower respiratory tract infections in Qilu Etri-chemical Central Hospital from June 2010 to June 2012 were analyzed retrospectively.ResultsUnderlying illnesses were identified in 206 children (41.2%),including congenital or acquaired anatomic anomalies of respiratory system 50 cases (10.0%), asthma 40 cases(8.0%),respiratory tract aspiration 10 cases(2.0%),congenital heart disease 16 cases(3.2%),immunodeficiency disorder 30 cases (6.0%),trace element deficiency 60 cases (12.0%),mycoplasma pneumoniae 125 cases (25.0%).ConclusionMost children with recurrent lower respiratory tract infections have an underlying disease,the most common one is congenital or acquaired anatomic anomalies of respiratory system,followed by asthma,respiratory tract aspiration,congenital heart disease and immunodeficiency disorder;Microbial infection is closely correlated to Mycoplasma pnemonia infection and should be paid more attention.Some children are related with trace element deficiency,common in infants and young children.

Recurrent lower respiratory tract infections;Children;Causes

R725.6

B

1674-4721（2014）04（a）-0198-03

2014-01-14本文編輯：郭靜娟）

山東省齊魯石化中心醫(yī)院科研基金（齊醫(yī)科研[2010]003）