史云波，靳勇，張立峰

（普洱市人民醫(yī)院放射科，云南普洱 665000）

多排螺旋CT的心肌橋影像特點(diǎn)

史云波，靳勇，張立峰

（普洱市人民醫(yī)院放射科，云南普洱 665000）

目的探討心肌橋的多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)的影像表現(xiàn)及意義。方法回顧性分析2012年7月至2013年7月經(jīng)多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像顯示16例心肌橋的影像特點(diǎn)。結(jié)果16例患者有胸痛、胸悶、心悸等癥狀。心肌橋位于前降支中段13例（82%），1例位于右冠狀動(dòng)脈，16例均未發(fā)現(xiàn)鈣化斑。結(jié)論多排螺旋CT對(duì)于心肌橋、壁冠狀動(dòng)脈及其周邊解剖關(guān)系提供了豐富的信息。

心肌橋；多層螺旋CT；影像

心肌橋是一種較常見(jiàn)的先天性解剖畸形，但也有學(xué)者認(rèn)為可以是后天生成[1]。心肌橋遠(yuǎn)段血管冠脈血流儲(chǔ)備下降，從而影響心肌供血，引起心絞痛、心肌梗死、左心室功能不全、心肌頓抑、發(fā)作性房室傳導(dǎo)阻滯、運(yùn)動(dòng)介導(dǎo)性心律失常和猝死等并發(fā)癥[2]。心肌橋的近端易引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[3]。心肌橋的臨床癥狀多種多樣，臨床診斷率相對(duì)較低。近年來(lái)隨著心肌橋的發(fā)病機(jī)制研究的深入，其影像表現(xiàn)受到學(xué)術(shù)界的重視。64排及以上多層螺旋CT的運(yùn)用，豐富了心肌橋的影像信息。本文旨在結(jié)合心肌橋的發(fā)病機(jī)制，探討心肌橋的影像表現(xiàn)及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2012年7月至2013年7月行多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢查診斷為心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的16例患者的影像資料。其中，男性8例，女性8例，年齡49～75歲，平均62歲。

1.2 儀器與方法采用64排螺旋CT進(jìn)行。檢查前用美托洛爾(無(wú)使用美托洛爾禁忌證患者)控制心率在70次/min以下，與患者充分溝通使其了解檢查程序及意義，爭(zhēng)取良好的呼吸及心率配合?；颊哐雠P掃描正側(cè)位定位像，采用雙筒高壓注射器，經(jīng)右側(cè)肘前靜脈注射非離子型造影劑碘海醇(370 mg/ml)20～30 ml，同等計(jì)量的生理鹽水均以5 ml/s流率注射，于氣管隆突下1 cm處監(jiān)測(cè)血流峰值，開(kāi)啟人工智能出發(fā)掃描，之后以同樣流率注射70～80 ml造影劑及30～40 ml生理鹽水進(jìn)行檢查。掃描范圍自氣管隆突下至心臟膈面。掃描參數(shù)包括電壓120～140 kV，電流320～420 mA，螺距0.9，0.625準(zhǔn)直，矩陣512×512。

1.3 圖像處理及分析常規(guī)采取75%及45% R-R間期的數(shù)據(jù)重組。對(duì)心率不齊者應(yīng)用心電編輯軟件進(jìn)行編輯重組。圖像傳至ADW4.5工作站，利用專業(yè)心臟分析軟件處理。結(jié)合橫斷面與曲面重建、容積再現(xiàn)、多平面重組等方法觀察冠狀動(dòng)脈與心肌的解剖關(guān)系。當(dāng)冠狀動(dòng)脈階段性被心肌環(huán)周1/2以上或完全包繞，近、遠(yuǎn)端走行與心外膜下脂肪組織中時(shí)，診斷為心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈[4]。根據(jù)心肌橋上下段冠狀動(dòng)脈是否成角，判斷壁冠狀動(dòng)脈被心肌橋包繞的緊密呈度[5]。

2 結(jié)果

16例患者有胸痛、胸悶、心悸等癥狀。心肌橋位于前降支中段13例(82%)，1例位于右冠狀動(dòng)脈。組中肌橋平均長(zhǎng)度(17±5)mm。4例心電圖提示T波倒置或低平患者壁間血管深度大于2 mm，心肌橋上下端血管成角，收縮期壁間血管及遠(yuǎn)端血管狹窄38.5%～70%。其中1例患者接受冠狀動(dòng)脈成像檢查后誘發(fā)胸痛。12例壁間血管厚度小于2 mm，心肌橋上下端血管形態(tài)及管徑顯示無(wú)顯著差異。16例均未發(fā)現(xiàn)鈣化斑，見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 心肌橋血管形態(tài)

圖2 左側(cè)冠狀動(dòng)脈前降支表淺型心肌橋，心肌橋上下段血管走行平直

3 討論

冠狀動(dòng)脈及其分支通常走行于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，當(dāng)一段冠狀動(dòng)脈被心肌所包繞，該段心肌稱為心肌橋，該段冠狀動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈。心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的收縮期壓迫不僅導(dǎo)致收縮期心肌血流灌注減少，而且舒張?jiān)纭⒅衅诘男募」嘧⒁彩艿接绊?。心肌缺血癥狀多在中年以后出現(xiàn)。

選擇性冠狀動(dòng)脈造影是診斷心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的傳統(tǒng)方法。診斷必須符合“擠牛奶效應(yīng)”和“上下臺(tái)階”兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也受到心肌橋厚度、長(zhǎng)度、造影技術(shù)及投照體位[5]，以及冠狀動(dòng)脈周圍組織情況、血管擴(kuò)張劑和收縮劑的應(yīng)用、觀察者的經(jīng)驗(yàn)[6]等諸多因素有關(guān)影響，對(duì)肌橋位置表淺，壁冠狀動(dòng)脈受壓變窄不明顯的節(jié)段，漏診率較高。其檢出率＜5%，遠(yuǎn)低于尸檢檢出率[2]。本組病例缺少與冠狀動(dòng)脈造影的對(duì)比，對(duì)于冠脈造影無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的心肌橋病例，心肌橋冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備的長(zhǎng)期觀察有無(wú)臨床意義，還需要病例來(lái)證實(shí)。

多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像可以直觀顯示冠狀動(dòng)脈與心肌的空間解剖，使心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的檢出率大幅提高。心肌橋可分為表淺型和深在型。表淺型壁冠狀動(dòng)脈部分或全部被心肌包繞厚度不超過(guò)2 mm，心肌供血少有影響，對(duì)心肌缺血無(wú)意義。深在型壁冠狀動(dòng)脈位于較深的心肌中，厚度等于或超過(guò)2 mm，影響局部心肌供血，對(duì)缺血有意義[4]。本組12例表淺型病例臨床表現(xiàn)為不同程度胸痛、胸悶、心悸癥狀，這與文獻(xiàn)報(bào)道不完全一致，筆者認(rèn)為對(duì)于表淺型心肌橋變化和轉(zhuǎn)歸還需更多病例的長(zhǎng)期觀察。

病理學(xué)角度則可分為無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的單純型及合并冠狀動(dòng)脈硬化的混合型[6]。壁冠狀動(dòng)脈近段較遠(yuǎn)段易形成粥樣斑塊，由于近端易發(fā)生血流改變，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血小板激活及血栓形成。心肌橋段血管本身極少發(fā)生動(dòng)脈硬化，可能因?yàn)樾募虮旧頉](méi)有泡沫細(xì)胞，對(duì)該處血管產(chǎn)生保護(hù)效應(yīng)[3]。本組16例為無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的單純型，不足之處在于病例數(shù)少，觀察時(shí)間短。

心肌橋左前降支最易受累，少數(shù)累計(jì)回旋支和右冠。本組16例僅有1例位于右冠，郭灼林等[7]研究22例心肌橋中右冠1例，正確認(rèn)識(shí)心肌橋形成機(jī)制，有助于少見(jiàn)部位病變的判斷而不至于漏診和過(guò)診。

多層螺旋CT不僅可以多平面、多角度觀察心肌橋，清晰顯示心肌橋的深度、長(zhǎng)度，還可以顯示管壁及斑塊，評(píng)估管壁直徑及冠狀動(dòng)脈的解剖關(guān)系，為臨床提供更可靠的診斷信息。還明顯減少了掃描過(guò)程中X線劑量和對(duì)比劑的用量。本組病例均在心臟收縮期對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行觀察與測(cè)量，缺少對(duì)心肌橋的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)是目前工作中的不足之處。

[1]胡光強(qiáng),楊朝鮮,曾昭明,等.心肌橋的觀測(cè)及其解剖生理學(xué)意義分析[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2005,23(4):402-404.

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[4]潘為領(lǐng),王學(xué)延,馮麗,等.256層CT冠脈成像對(duì)比狀動(dòng)脈管腔變化的觀察與分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23(2):181-183.

[5]王峻奇,馬趙，仝莉.心肌橋的雙源CT冠狀動(dòng)脈血管成像診斷及臨床意義[J].臨床放射學(xué)雜志,2012,31(8):1108-1111.

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[7]郭灼林,吳小妮,杜志民,等.冠狀動(dòng)脈心肌橋與缺血性心臟病[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2003,11(2):88-89.

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1003—6350（2014）05—0748—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0292

2013-08-23)

史云波。E-mail：zhandadeshixian@163.com