邢秀月，王麗娜，齊靜，許文麗

（瓊海市人民醫(yī)院婦科，海南瓊海 571400）

育齡婦女子宮粘連112例臨床診治分析

邢秀月，王麗娜，齊靜，許文麗

（瓊海市人民醫(yī)院婦科，海南瓊海 571400）

目的探討育齡婦女子宮粘連的臨床診治特征。方法回顧性分析112例既往有宮腔手術史合并子宮粘連育齡婦女的臨床資料以及行宮腔鏡手術的情況。結果112例子宮粘連患者中，既往有1次、2次、3次和＞3次宮腔手術史分別為13例（11.6%）、55例（49.1%）、21例（18.8%）和23例（20.5%）。112例患者均順利完成宮腔鏡手術，宮頸粘連31例（27.7%），宮腔粘連69例（61.6%），宮頸合并宮腔粘連12例（10.7%）；既往有＞3次宮腔手術史發(fā)生宮頸粘連的比例最高，為52.2%，既往宮腔手術次數(shù)與發(fā)生子宮粘連類型有關（P＜0.05）。81例宮腔粘連患者中有輕度粘連27例（33.3%）、中度粘連42例（51.9%）和重度粘連12例（14.8%）；隨著既往行宮腔手術次數(shù)的增加（從1次直至＞3次宮腔手術史），宮腔粘連程度逐漸加重（P＜0.05）。112例患者第1次宮腔鏡下粘連分離的成功率為87.5%(98/112)，術后隨訪3個月，再次宮腔鏡手術的成功率為100.0%(112/112)；術后月經(jīng)恢復正常為81.2%(91/112)，周期性腹痛消失為83.7%(41/49)，腹痛減輕為16.3%(8/49)。結論育齡婦女多次行宮腔手術發(fā)生宮頸粘連和重度宮腔粘連比例高，宮腔鏡是診治子宮粘連的有效手段。

子宮粘連；宮腔鏡；宮腔手術；診治

研究報道，育齡婦女發(fā)生子宮粘連的主要原因是既往有宮腔手術史[1-2]。子宮粘連是導致繼發(fā)性閉經(jīng)、月經(jīng)減少、周期性腹痛等的直接原因，其嚴重影響了育齡婦女的生活質(zhì)量及生育功能。目前，宮腔鏡檢查和治療是診治子宮粘連的“金標準”[3]。本文回顧性分析我院112例子宮粘連患者經(jīng)宮腔鏡手術的診治情況，以進一步掌握子宮粘連的診治特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2008年4月至2012年6月經(jīng)宮腔鏡診治的112例子宮粘連患者，年齡17～41歲，中位年齡27歲；已生育67例，未生育45例。既往有人工流產(chǎn)史71例(63.4%)，妊娠11～25周引產(chǎn)合并清宮術20例(17.9%)，功血診斷性刮宮術16例(14.3%)，葡萄胎清宮術5例(4.5%)；其中有1次、2次、3次和＞3次宮腔手術史的分別為13例(11.6%)、55例(49.1%)、21例(18.8%)和23例(20.5%)。臨床主要表現(xiàn)為：閉經(jīng)33例(29.5%)，周期性腹痛41例(36.6%)，不孕29例(25.9%)。112例患者宮腔鏡手術前均行子宮及附件B超檢查，76例(67.9%)宮腔或內(nèi)膜表現(xiàn)異常；45例(40.2%)子宮輸卵管造影顯示宮腔異常。

1.2 宮腔鏡手術術前完善常規(guī)血、尿、白帶常規(guī)、凝血功能、心電圖及B超等檢查，對于閉經(jīng)者需行血或尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)和B超檢查排除早孕，需腹腔鏡監(jiān)視下手術者需行肝、腎功能等檢查。月經(jīng)干凈后3～7 d手術。手術具體步驟：(1)術前宮頸準備：術前1～2 d口服米非司酮50～150 mg，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，鋪無菌巾，留置尿管導尿。(2)麻醉：2%利多卡因5 ml+阿托品注射液1 mg宮頸旁注射，術前肌注哌替啶100 mg；腹腔鏡監(jiān)視下手術采用全麻。(3)手術器械：應用德國STORZ公司生產(chǎn)的宮腔鏡(型號：20223020)，膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖注射液，膨?qū)m壓力約為120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流速為150 ml/min。(4)宮頸擴張：經(jīng)婦科檢查明確子宮位置，在B超或腹腔鏡監(jiān)視下用探針沿宮腔方向緩慢推進，依次用5～7.5#宮頸擴張棒緩慢擴張宮頸至內(nèi)口，小心置入宮腔檢查鏡，按順序全面觀察宮腔的形態(tài)、輸卵管開口情況，明確粘連帶厚度、質(zhì)地，準確將宮腔粘連分度。(5)粘連分離：在宮腔鏡直視下機械分離粘連，對肌性粘連采用B超或腹腔鏡監(jiān)視下微型剪刀剪斷分離或電針切割分離。(6)分離后：中、重度粘連者分離完畢后宮腔放置金屬環(huán)或?qū)m腔內(nèi)留置5～7 ml水囊。術后口服或靜脈注射抗生素預防感染，宮腔留置水囊的留置時間7～10 d，中、重度粘連者給予戊酸雌二醇8 mg/d×21 d或中藥桃紅四物湯加減聯(lián)合治療2～3個月。

1.3 宮腔粘連判定標準采用國際通用的MARCH分類[4]。輕：＜1/4，粘連菲薄或纖細，輸卵管開口及宮腔上端病變輕或清晰可見；中：1/4～3/4，僅粘連形成，無宮壁粘連，開口和宮腔上部閉鎖；重：＞3/4，宮壁粘連或粘連帶肥厚，開口及宮腔上端閉鎖。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0版軟件處理數(shù)據(jù)，用R×C列聯(lián)表資料χ2檢驗或趨勢檢驗對資料進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療情況112例患者均順利完成宮腔鏡手術，包括宮頸粘連31例(27.7%)、宮腔粘連69例(61.6%)和宮頸合并宮腔粘連12例(10.7%)。全組患者第1次宮腔鏡下粘連分離的成功率為87.5%(98/112)，81例宮腔粘連中有67例完成宮腔分離，14例未能完全分離。分離后放置圓形節(jié)育環(huán)37例，放置水囊22例。術后隨訪3個月，對宮腔粘連患者行宮腔鏡復檢，37例留置節(jié)育環(huán)或放置水囊患者有4例出現(xiàn)輕度宮腔膜性粘連，包括第1次術中無法完全分離粘連14例，再次宮腔鏡手術分離的成功率總計達到100%(112/112)；另外53例宮腔粘連患者復檢顯示宮腔形態(tài)正常，無粘連帶或?qū)m壁間粘著，雙側(cè)輸卵管口清晰可見。術后月經(jīng)恢復正常為81.3%(91/112)，周期性腹痛消失為83.7%，腹痛減輕為16.3%。

2.2 既往宮腔手術史與子宮粘連的相關性與既往有1次、2次、3次宮腔手術史患者相比，有＞3次宮腔手術史的23例患者發(fā)生宮頸粘連的比例最高，為52.2%；經(jīng)R×C列聯(lián)表資料χ2檢驗，既往宮腔手術次數(shù)與發(fā)生子宮粘連類型有關(P＜0.05)。按照March分類標準判定，81例宮腔粘連患者中有輕度粘連27例(33.3%)、中度粘連42例(51.9%)和重度粘連12例(14.8%)；經(jīng)趨勢檢驗，隨著既往行宮腔手術次數(shù)的增加(從1次直至＞3次宮腔手術史)，宮腔粘連程度逐漸加重(P＜0.05)，見表1、表2。

表1 112例患者既往宮腔手術次數(shù)與子宮粘連類型的相關性[例(%)]

表2 81例宮腔粘連患者既往宮腔手術次數(shù)與宮腔粘連程度的相關性[例(%)]

3 討論

解剖學上子宮內(nèi)膜分為致密層、海綿層和基底層3層，內(nèi)膜表面2/3為致密層和海綿層，統(tǒng)稱功能層，基底層為靠近子宮肌層的1/3內(nèi)膜，富有血管。正常狀態(tài)下，宮腔前后壁呈緊貼狀態(tài)。從生理病理學角度來看，當宮腔內(nèi)膜的基底層保持完整的情況下，子宮壁相互接觸不形成粘連，反之則導致宮腔粘連。研究報道，從分子機制已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)[5]、胰島素樣生長因子Ⅰ(IGF-Ⅰ)[6]和纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)[7]均參與了宮腔粘連的形成，其中TGF-β是最主要的促纖維形成細胞因子，IGF-Ⅰ也是主要促纖維形成的細胞因子之一，在高雌激素的環(huán)境下表達增加，而PAI-1是參與宮腔內(nèi)膜基底層損傷過程中發(fā)生宮腔粘連的主要因子。既往診斷子宮粘連通常采用子宮輸卵管通液術+碘油造影，當確診后仍需再行擴宮術和口服雌激素等治療措施，上述診治過程中存在諸多缺點，如診斷措施的敏感性低，治療措施的療效不滿意。隨著宮腔鏡技術的出現(xiàn)，采用宮腔鏡子宮腔粘連切除術實現(xiàn)了直視下明確診斷分類和有針對性分離或切除宮腔粘連，不僅有效融合了診斷與治療為一體，還大大提高了手術的安全性，避免了盲目操作及其帶來的再次損傷，成為治療宮腔粘連的標準方法。

容麗媚等[8]回顧分析了115例子宮粘連患者采用宮腔鏡診治的情況，全組患者均有宮腔手術操作史；結果顯示第1次宮腔鏡下完成分離的成功率為89.5%，術后月經(jīng)恢復正常達82.6%，36例周期性腹痛患者有33例腹痛消失，因此推薦宮腔鏡是診治子宮粘連最有效的方法。林琳[9]報道了人工流產(chǎn)術后子宮粘連95例患者的臨床表現(xiàn)及診療情況，全組患者中≥3次人工流產(chǎn)術者有62例，人工流產(chǎn)≤2次者有33例；主要臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)(95%)、肛門墜脹(52%)和周期性下腹痛(46%)；采用傳統(tǒng)的擴宮治療3個月后，90.5%患者的月經(jīng)恢復正常，無其他不適。本組112例子宮粘連患者既往均有1次或多次宮腔手術操作史，其中比例最高為人工流產(chǎn)史71例(63.4%)，其次為妊娠11～25周引產(chǎn)合并清宮術20例(17.9%)；全組患者有1次、2次、3次和＞3次宮腔手術史分別為13例(11.6%)、55例(49.1%)、21例(18.8%)和23例(20.5%)。本組112例患者均順利完成宮腔鏡手術，第1次宮腔鏡下分離的成功率為87.5%，術后隨訪3個月，對宮腔粘連患者行宮腔鏡復檢，再次宮腔鏡手術分離的成功率總計達到100.0%，因此建議對初診子宮粘連患者實施宮腔鏡手術是明確診斷和實施治療的最優(yōu)選擇。

本研究對112例子宮粘連患者既往宮腔手術次數(shù)與子宮粘連類型的相關性進行了分析，結果顯示與既往有1次、2次、3次宮腔手術史患者相比，有＞3次宮腔手術史患者發(fā)生宮頸粘連的比例最高，為52.2%；經(jīng)R×C列聯(lián)表資料χ2檢驗，既往宮腔手術次數(shù)與發(fā)生子宮粘連類型有關(P＜0.05)，但由于本組資料在具體分層后例數(shù)較少，結果尚需要進一步驗證。在本組81例宮腔粘連患者中，輕度粘連27例(33.3%)、中度粘連42例(51.9%)和重度粘連12例(14.8%)，將既往行宮腔手術次數(shù)(從1次直至＞3次)與宮腔粘連程度進行趨勢分析后發(fā)現(xiàn)，隨著既往行宮腔手術次數(shù)的增加，宮腔粘連程度呈明顯的逐漸加重趨勢(P＜0.05)，與文獻[10]報道一致。

綜上所述，子宮粘連的發(fā)生與多次宮腔手術操作密切相關，尤其是多次宮腔手術操作將直接導致發(fā)生的宮腔粘連程度增加，因此，避免醫(yī)源性損傷將是今后預防發(fā)生宮腔粘連的重點工作。

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R711.74

B

1003—6350（2014）05—0730—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0283

2013-06-28)

邢秀月。E-mail：634160017@qq.com