陳王靈，冼文光，馬進(jìn)，陳海波

（海南省眼科醫(yī)院，海南?？?570311）

小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化治療原發(fā)性閉角型青光眼的效果觀察

陳王靈，冼文光，馬進(jìn)，陳海波

（海南省眼科醫(yī)院，海南海口 570311）

目的比較超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)和單純小梁切除術(shù)在治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障中的療效和安全性。方法31例（31只眼）原發(fā)性閉角型青光眼伴有白內(nèi)障患者，其中17例（17只眼）接受小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化治療，14例（14只眼）接受小梁切除術(shù)治療。在術(shù)后隨訪過程中分別記錄并比較兩組患者眼壓、濾過泡和并發(fā)癥等狀況。結(jié)果術(shù)后隨訪10個(gè)月，發(fā)現(xiàn)超聲乳化小梁切除術(shù)組和小梁切除術(shù)組在眼內(nèi)壓降低值[(20.59±7.94)mmHg vs(24.85±14.39)mmHg，P=0.614)]、治愈率(88.24%vs 71.43%，P=0.370)、功能性小泡形成率[76.47%(13/17)vs 78.57%(11/14)，P=0.094]和并發(fā)癥發(fā)生率[(47.06%(8/17)vs 50.00%(7/14),P=0.380)]方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組中大多數(shù)患者不能用降低眼內(nèi)壓的藥物。在小梁切除術(shù)組需要額外的手術(shù)干預(yù)，包括對(duì)眼前房的改善和超聲乳化白內(nèi)障法。結(jié)論即使在小梁切除術(shù)后的白內(nèi)障和并發(fā)癥患者中，在某些情況下可能需要額外的手術(shù)干預(yù)，但在治療原發(fā)性閉角型青光眼和白內(nèi)障并發(fā)性患者時(shí)，超聲乳化小梁切除術(shù)和小梁切除術(shù)顯示出類似的眼內(nèi)壓降低值、成功率和并發(fā)癥。

原發(fā)性閉角型青光眼；小梁切除術(shù)；超聲乳化小梁切除術(shù)；白內(nèi)障

白內(nèi)障手術(shù)在老年人中很常見，據(jù)報(bào)道，白內(nèi)障和原發(fā)性閉角型青光眼并發(fā)癥患者在做了白內(nèi)障摘除手術(shù)后可能引起眼內(nèi)壓降低[1-2]。對(duì)于原發(fā)性閉角型青光眼患者某些情況下，眼內(nèi)壓降低對(duì)神經(jīng)保護(hù)可能是不夠的，很多患者仍需要青光眼藥物或?yàn)V過性手術(shù)來控制眼內(nèi)壓[3-4]。在這種情況下，聯(lián)合超聲乳化小梁切除術(shù)(超聲乳化術(shù)加小梁切除術(shù))和人工晶狀體植入術(shù)是理想選擇。超聲乳化小梁切除術(shù)能夠有效降低眼內(nèi)壓，而且能夠改善原發(fā)性閉角型青光眼和視力受到威脅的白內(nèi)障并發(fā)癥患者的視力。然而，超聲乳化小梁切除術(shù)可能加強(qiáng)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后更高頻率地發(fā)生并發(fā)癥，比如眼前房積血和血纖蛋白，眼內(nèi)炎和濾過泡瘢痕增加。因此，超聲乳化小梁切除術(shù)與小梁切除術(shù)是否在降低原發(fā)性閉角型青光眼患者的眼內(nèi)壓方面一樣有效和安全還尚不明確。在該項(xiàng)研究中，筆者對(duì)超聲乳化小梁切除術(shù)與小梁切除術(shù)在治療原發(fā)性閉角型青光眼和白內(nèi)障并發(fā)癥患者中的有效性和安全性方面做了比較。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選取2008年1月至2012年5月我院眼科收治的31例被診斷為原發(fā)性閉角型青光眼伴有白內(nèi)障的患者，排除繼發(fā)青光眼或做過眼內(nèi)手術(shù)(包括激光虹膜切除術(shù))的患者。31例患者被隨機(jī)分為兩組，其中17例患者(17只眼)接受超聲乳化小梁切除術(shù)(聯(lián)合治療組)，14例(14只眼)接受小梁切除術(shù)(單純小梁切除術(shù)組)。所有患者均簽署知情同意書。所有程序遵循赫爾辛基宣言原則并獲得了我院眼科機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性閉角型青光眼依據(jù)國際地理和流行病學(xué)眼科協(xié)會(huì)(ISGEO)規(guī)劃定義：青光眼的視神經(jīng)病變結(jié)合視野缺陷，連同有一種可關(guān)閉房引流角(小梁網(wǎng)組織不可視角度超過180o)和小梁梗阻的其他跡象(即虹膜周圍前粘連(PAS)且眼壓≥21 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3 手術(shù)過程和術(shù)后治療所有手術(shù)由兩位富有經(jīng)驗(yàn)的青光眼專家在我院眼科中心進(jìn)行。小梁切除術(shù)通過位置較高的基于緣結(jié)膜瓣進(jìn)行，并施加了0.25 mg/ml的絲裂霉素C(MMC)5 min；然后矩形鞏膜瓣用兩條尼龍縫線縫合，同時(shí)在膜瓣任一側(cè)用一條或兩條可調(diào)整縫線。超聲乳化小梁切除術(shù)通過小梁切除術(shù)形成的一個(gè)高處的切口和一個(gè)用超聲乳化術(shù)超聲3.2 mm顳側(cè)角膜切口進(jìn)行。該手術(shù)從基于緣結(jié)膜瓣開始，手術(shù)部位用前面提過的MMC治療。施行超聲乳化術(shù)，一個(gè)可合攏的IOL被植于囊袋內(nèi)，然后施行小梁切除術(shù)和虹膜切除術(shù)，鞏膜瓣以與小梁切除術(shù)相同的方式縫合以達(dá)到合理的排泄。如果需要，為增加房水流出，手術(shù)前移到可調(diào)整縫線到裂隙燈處。通常，一期縫合7 d后拆除，二期縫合手術(shù)后一個(gè)月內(nèi)拆除。

術(shù)前降眼壓藥物包括口服乙酰唑胺、局部毛果蕓香堿、噻嗎心胺和溴莫尼定。用局部托品酰胺和腎上腺素進(jìn)行乳化前瞳孔放大。標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前方案包括局部妥布霉素和地塞米松，均4片/d。至少4周后類固醇計(jì)量逐漸減少。手術(shù)前一周每天探訪患者，后續(xù)根據(jù)臨床病程探訪。通?；颊咴诘?周、第2周、第1個(gè)月、第3個(gè)月進(jìn)行術(shù)前檢查，然后每3個(gè)月進(jìn)行一次。

1.4 臨床評(píng)估手術(shù)前所有患者均接受了徹底的眼科檢查，包括視敏度、裂隙燈檢查、眼底鏡檢查、視野(如果可行)和前房角鏡檢查。主要測(cè)量結(jié)果包括眼壓、濾過泡、最佳矯正視力(BCVA)、降低眼壓藥物的數(shù)量和像淺前房、前房纖維蛋白、前房積血和惡性青光眼之類的并發(fā)癥。用Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量眼壓；用簡(jiǎn)化的帶有裂隙燈的印第安納州氣泡評(píng)估分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估濾過泡的狀態(tài)；用斯內(nèi)倫十位制圖表測(cè)量26最佳矯正視力并隨后轉(zhuǎn)化為分辨率最小角的對(duì)數(shù)(logMAR)用以分析。

1.5 治愈標(biāo)準(zhǔn)最終眼壓≥6 mmHg并＜21 mmHg且無需追加抗青光眼藥物時(shí)即為完全成功(治愈)；最終眼壓＜21 mmHg且需追加一至兩種抗青光眼藥物即為合格；最終眼壓≥21 mmHg需要進(jìn)一步手術(shù)治療并且完全失去了光覺的患者為失敗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，單純小梁切除術(shù)組患者術(shù)前均達(dá)到了最佳矯正視力(Best corrected visual acuity，BCVA)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后眼內(nèi)壓以及視力改變情況兩組患者接受治療后眼壓均出現(xiàn)明顯降低，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者的眼壓以及眼壓降低情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；聯(lián)合治療組患者的手術(shù)治療成功率為88.24%(15只眼)，單純小梁切除術(shù)組患者的治療成功率為71.43%(10只眼)，所有患者在術(shù)后隨訪過程中均無使用降低眼內(nèi)壓藥物的用藥史。兩組患者的治療成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)前特征比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者術(shù)前特征比較[±s，例(%)]

注：aP值為基于Mannn-Whitney測(cè)試法(b)和Fisher的確切概率法(c)獲得。SD：標(biāo)準(zhǔn)偏差；IOP：眼壓；C/D：杯狀/盤狀；VA：視力。

組別用藥種類bC/D比率b聯(lián)合治療組(n=17)單純小梁切除術(shù)組(n=14)檢驗(yàn)值aP值年齡(歲)b69.06±7.36 62.32±6.57 5.264 0.150性別(男)c7（41.2）6（42.9）2.674 1.000眼睛(右)c6（35）8（57.1）4.261 0.289術(shù)后隨訪時(shí)間(月)b10.12±8.13 9.57±7.21 3.014 0.968 2.12±0.6 2.21±0.80 3.351 0.820一般IOP (mmHg)b32.88±7.33 37.62±13.07 3.801 0.451術(shù)前IOP (mmHg)b14.94±4.49 17.83±6.62 4.281 0.226 0.818±0.142 0.812±0.157 3.047 0.982術(shù)前VA (logVA)b1.14±0.96 0.42±0.21 7.184 0.005

表2 兩組患者治療前后眼內(nèi)壓以及視力改變情況比較(±s)

表2 兩組患者治療前后眼內(nèi)壓以及視力改變情況比較(±s)

組別聯(lián)合治療組(n=17)單純小梁切除術(shù)組(n=14)檢驗(yàn)值P值術(shù)前IOP(mmHg) 32.88±7.33 37.62±13.07 6.213 0.085術(shù)后IOP(mmHg) 12.29±3.87 12.29±4.91 0.416 0.698 IOP變化值（mmHg）20.59±7.94 24.85±14.39 3.421 0.614術(shù)前VA(logVA) 1.14±0.96 0.42±0.21 7.184 0.005術(shù)后VA(logVA) 0.65±0.94 0.74±0.62 5.264 0.150

2.3 抗青光眼藥物的應(yīng)用情況除了聯(lián)合治療組中2例患者以及單純小梁切除術(shù)組中的4例患者術(shù)后需要應(yīng)用降低眼壓藥物外，大多數(shù)患者術(shù)后均不需要使用。應(yīng)用β-受體阻滯劑治療后，聯(lián)合治療組和小梁切除術(shù)組患者眼內(nèi)壓均控制在21 mmHg以下。

2.4 濾過泡的形態(tài)學(xué)分析聯(lián)合治療組13例患者(76.47%)以及單純小梁切除術(shù)組11例患者(78.57%)在術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)功能性氣泡。兩組患者之間的功能性氣泡形成率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.094)。兩組患者中均無氣泡泄露現(xiàn)象出現(xiàn)。

2.5 視力改善情況雖然兩組患者的視力改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是術(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組患者的最佳矯正視力由(1.14±0.96)轉(zhuǎn)變?yōu)?0.65±0.94，P=0.009；單純小梁切除術(shù)組患者的最佳矯正視力出現(xiàn)惡化，由治療前的(0.42±0.21)轉(zhuǎn)變?yōu)?0.74±0.62)，具體數(shù)據(jù)詳見表2。聯(lián)合治療組中只有1只眼視神經(jīng)病變術(shù)后視力進(jìn)一步降低，而小梁切除術(shù)組中有7只眼出現(xiàn)視力惡化，導(dǎo)致視力惡化的原因?yàn)榘變?nèi)障(5只)和惡性青光眼(2只)。手術(shù)后5～13個(gè)月內(nèi)，3只患眼因發(fā)生白內(nèi)障而接受超聲乳化治療，1只患眼因術(shù)后惡性青光眼而接受超聲乳化治療。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)脈絡(luò)膜出血以及眼內(nèi)炎等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，兩組均有患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)并發(fā)癥(見表3)。聯(lián)合治療組與單純小梁切除術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率基本相同，分別為47.06%(8/17)和50.00%(7/14)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.380)。聯(lián)合治療組患者的術(shù)后并發(fā)癥通過藥物治療而治愈，而單純小梁切除術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥則需要通過額外的小手術(shù)治療(如通過粘彈劑改變前房和超聲乳化治療)。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

本組研究中術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行短期隨訪發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合超聲乳化治療和單純小梁切除術(shù)均能有效降低原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)患者的眼內(nèi)壓(IOP)水平，這與其他研究的結(jié)論相似[5]。在所有PACG患者中，兩組患者之間的最終治療成功率相似[6]。此外，術(shù)后10個(gè)月的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，兩組患者的術(shù)后眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為(12.29±3.87)mmHg和(12.29±4.91)mmHg；IOP減少量分別為(20.59± 7.94)mmHg和(24.85±14.39)mmHg。然而，對(duì)于這些結(jié)果需要謹(jǐn)慎對(duì)待，因?yàn)椴煌难芯靠赡軙?huì)得出不同的結(jié)論。本組研究中我們同樣發(fā)現(xiàn)超聲乳化聯(lián)合治療組與單純小梁切除術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似，分別為47.06%和50.00%，與Zhang等[7]報(bào)道結(jié)果相似。此外我們還發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥為眼前房出血以及淺前房，這與之前的研究結(jié)果相似[8]，其中聯(lián)合治療組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者病情多比較緩和，不需要進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)治療。

手術(shù)成功與否關(guān)鍵在于術(shù)后濾過泡的功能。本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者的術(shù)后濾泡功能狀況低于單純小梁切除術(shù)組，分別為76.47%和78.57%，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合治療組患者濾過泡功能相對(duì)較低，主要是與劇烈炎癥反應(yīng)的存在有關(guān)[9]。本組研究中前房滲出物僅存在于聯(lián)合治療組患者中，然而，IOP降低水平在兩組患者中是相似的[10-11]。這可能與隨訪時(shí)間相對(duì)較短或者替代機(jī)制導(dǎo)致眼壓降低等因素有關(guān)。

本組通過比較短期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使在某些情況下小梁切除術(shù)后的白內(nèi)障和并發(fā)癥患者可能需要額外的手術(shù)干預(yù)，但是超聲乳化小梁切除術(shù)治療和小梁切除術(shù)對(duì)于PACG伴發(fā)白內(nèi)障的患者而言眼內(nèi)壓降低值、成功率和并發(fā)癥相似，既能安全有效地降低眼壓，同時(shí)有助于患者視力的改善。因考慮到本組研究中所采集樣本的數(shù)量相對(duì)較小，因此仍需要更多前瞻性試驗(yàn)來驗(yàn)證PACG合并白內(nèi)障患者的治療效果。

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Clinical analysis of trabeculectomy combined with ultrasonic emulsification therapy for the treatment of primary angle-closure glaucoma.

CHEN Wang-ling,XIAN Wen-guang,MA Jin,CHEN Hai-bo.Eye Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of ultrasonic emulsification combined with trabeculectomy and simple trabeculectomy in the treatment of primary angle-closure glaucoma with cataract.MethodsThirty-one patients(31 eyes)with primary angle-closure glaucoma with cataract were randomized into two groups,of which 17 received ultrasonic emulsification combined trabeculectomy and 14 received simple trabeculectomy.During the follow-up visit,incidence of complications,filtering bleb formation rate and intraocular pressure(IOP)were recorded and compared between the two groups.ResultsDuring the ten-month follow up visit,we found that IOP reduction value in the ultrasonic emulsification trabeculectomy group and simple trabeculectomy group were(20.59±7.94)mmHg vs(24.85±14.39)mmHg,(P=0.614).The cure rates were 88.24%vs 71.43%(P=0.370),filtering bleb formation rates were 76.47%(13/17)vs 78.57%(11/14),P=0.094,and incidences of complications were 47.06%(8/17)vs 50.00%(7/14), P=0.380.No significant differences were observed.Most of the patients in two groups had no need to use drugs to reduce IOP.Additional surgical interventions were needed in the trabeculectomy group,including the strategy of eliminating the anterior chamber to improve the method of ultrasonic emulsification and phacoemulsfication.ConclusionEven if in some cases additional surgical interventions are needed for PACG patients with cataract after simple trabeculectomy therapy,the ultrasonic emulsification combined trabeculectomy and simple trabeculectomy show similar IOP reduction values,success rates and complication incidences.

Primary angle-closure glaucoma;Trabeculectomy;Phacoemulsification and trabeculectomy;Cataract

R775.2

A

1003—6350（2014）05—0664—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0259

2013-08-19)

陳王靈。E-mail：chenwanglingdr@163.com