孫福祥，齊炳輝，王洪福，曹亮，陳曉騰，尹凱，王俊龍，劉福云

(黃驊市人民醫(yī)院泌尿外科，河北黃驊 061100)

PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄的療效分析

孫福祥，齊炳輝，王洪福，曹亮，陳曉騰，尹凱，王俊龍，劉福云

(黃驊市人民醫(yī)院泌尿外科，河北黃驊 061100)

目的觀察PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄患者的臨床療效。方法將我院收治的60例尿道狹窄患者按照治療方法分為治療組35例與對照組25例，治療組進行PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡治療，對照組單純應用鈥激光輸尿管鏡治療，對比兩組的治療效果。結果治療組患者術中手術視野均表現(xiàn)清晰，組織分辨確切，無一例終止手術，而對照組有2例患者手術出血較多，視野與組織分辨模糊，被迫終止手術，3例因手術視野欠清晰，誤切穿尿道海綿體；治療組的手術時間、術后尿道擴張次數(shù)、術后最大尿流率、再手術率以及手術復發(fā)率等均顯著優(yōu)于對照組(均P＜0.05)。結論采用PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄，能改善手術視野與組織分辨情況，組織損傷小，增加了手術安全性，降低了術后手術復發(fā)率及再手術率，臨床效果顯著。

尿道狹窄；PW鞘；鈥激光；輸尿管鏡；內切開術

尿道狹窄是泌尿外科常見病之一，多見于男性，近年來其發(fā)病率有增高趨勢。據(jù)國內文獻統(tǒng)計，每年尿道狹窄的住院患者逐年增多[1]，目前外傷及醫(yī)源性因素已經成為我國尿道狹窄的主要原因[2-3]，嚴重影響患者的生活質量，甚至危及患者的生命。如何解決此問題，是臨床關注的熱點。筆者亦根據(jù)此問題，對我科近年來收治的25例尿道狹窄的患者行單純應用鈥激光輸尿管鏡治療，對35例患者行PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡治療，本文就兩組患者的臨床療效進行比較，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2005年6月至2011年5月我院收治的60例尿道狹窄患者，均為男性，且均符合該病的診斷標準，按照治療方法分為治療組35例與對照組25例。60例患者的尿道狹窄段均位于球部尿道與后尿道，且狹窄長度均在2 cm以內。排除尿道造影顯示后尿道或球部尿道狹窄段＞2 cm或多發(fā)多段狹窄者。兩組患者在年齡及癥狀嚴重程度等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組手術方法患者取膀胱截石體位，逆行插入輸尿管鏡至狹窄段尿道遠端，觀察尿道狹窄情況，自狹窄口插入斑馬導絲至膀胱作為引導，于狹窄環(huán)12點、3點、9點處放射狀切開瘢痕組織，并盡可能將突出的瘢痕組織汽化消融，使之形成通暢光滑的通道，能夠通過F20導尿管。術后定期擴張尿道。

1.2.2 治療組手術方法患者取膀胱截石體位，逆行插入輸尿管鏡至狹窄段尿道遠端，觀察尿道狹窄情況，自狹窄口插入斑馬導絲至膀胱作為引導。退出輸尿管鏡，將PW（F18-F22）鞘用同型號的筋膜擴張器經導絲引入尿道，或在輸尿管鏡的引導下直接將PW鞘引入尿道，輕推PW鞘抵住狹窄部位。在輸尿管鏡指引下及PW鞘的擴張下，于狹窄環(huán)12點、3點、9點處放射狀切開瘢痕組織。邊切邊推進輸尿管鏡及PW鞘，最終使PW鞘順利進入膀胱，再回撤至狹窄部，切除象瓣膜一樣的突出于管腔內僵硬、蒼白的瘢痕組織，保護柔軟的正常組織，修整尿道內面，使管腔光滑。在切割過程中，如PW鞘通過狹窄部位困難，可用相應型號的筋膜擴張器協(xié)助將PW鞘推入膀胱。同樣留置F20尿管，并定期擴張尿道。

1.3 觀察指標觀察并判斷兩組患者手術中手術視野的清晰情況、組織辨認難易情況、有否中轉或停止手術、手術時間長短、術后尿道擴張次數(shù)、術后尿流率，觀察與記錄2011-2013年內患者的再手術率、手術復發(fā)率等。

1.4 統(tǒng)計學方法本組數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學處理，組間率的比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較治療組35例患者術中的手術視野均表現(xiàn)清晰，組織分辨確切，無一例因手術出血較多終止手術及尿道損傷尿外滲而終止手術。在對照組25例患者中，手術視野相對模糊，部分病例組織辨別困難，其中2例出現(xiàn)出血較多，草率終止手術，瘢痕組織切除不理想，3例患者誤切穿尿道海綿體，出現(xiàn)尿外滲而終止手術。此外，治療組的手術時間為(34.13±6.20)min，顯著低于對照組的(21.60±5.70)min(t=7.341，P＜0.05)。

2.2 兩組患者術后情況比較兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義，但治療組的術后最大尿流率、術后尿道擴張次數(shù)、再手術率以及手術復發(fā)率等均顯著優(yōu)于對照組(均P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后情況比較(±s)

表1 兩組患者術后情況比較(±s)

組別對照組治療組t值/χ2值P值例數(shù)25 35住院時間(d) 17.70±1.41 14.50±1.21 2.012＞0.05術后最大尿流率(%) 11.96±3.09 16.08±2.97 5.26＜0.05術后尿道擴張次數(shù)(次) 17.70±1.41 11.30±1.21 6.012＜0.05復發(fā)[例(%)] 12(48.00) 7(20.00) 6.26＜0.05再手術[例(%)] 9(36.00) 3(8.57) 6.01＜0.05

3 討論

近年來隨著建設、交通行業(yè)的飛速發(fā)展以及經尿道手術在全國的普遍開展，尿道外傷患者不斷增多，發(fā)展為尿道狹窄的患者也逐年增多。發(fā)生尿道狹窄的患者表現(xiàn)為不同程度的排尿困難、尿路感染，嚴重者甚至出現(xiàn)腎功能損害、男性不育及性功能障礙。這些癥狀嚴重地影響了患者的生活質量，甚至危及患者的生命。而尿道的組織解剖和功能具有特殊性，尿道狹窄一直是泌尿外科領域最難處理的問題之一。目前治療尿道狹窄患者的主要方法有尿道擴張術、尿道成形術以及腔鏡下尿道狹窄內切開術等三方面。其中，尿道擴張手術是治療尿道狹窄傳統(tǒng)且最簡單的治療方法，然而該手術存在擴張盲目性與易發(fā)生尿道假道等特點，并且術后的復發(fā)率較高，僅適合于早期且輕度尿道狹窄患者的治療[4]。此外有研究在導絲引導下使用筋膜擴張器進行尿道擴張，這雖然在一定程度上避免了盲目擴張的風險，但總的治療效果并未得到改善[5]。

尿道成形術是治療復雜的尿道狹窄的有效術式之一，且是近年來國內外研究的重點之一，替代物主要包括陰莖皮膚、陰囊皮膚、生殖器外的皮膚、口腔黏膜、膀胱黏膜以及結腸黏膜等[6]，其中應用最多的替代物是口腔黏膜，盡管各種成形手術療效較確切，但亦存在手術創(chuàng)傷大、操作復雜、技術要求高等弊端，且易出現(xiàn)性功能障礙、尿漏等情況，因此該手術很難在較大范圍內進行推廣[7]。而腔鏡下尿道狹窄內切開術是20世紀80年代以來，隨著內鏡與組織切割設備的快速發(fā)展而逐漸發(fā)展成為治療尿道狹窄的首選方法[8]。該方法具有操作簡單、手術時間短、恢復快、可以反復的特點，受到臨床廣泛的嘗試。

目前腔鏡下尿道狹窄內切開術的治療方法有直視下冷刀、加電切環(huán)行尿道狹窄內切開術、鈥激光行尿道狹窄切開術。直視下冷刀或加電切環(huán)行尿道狹窄內切開術曾經因簡單、易于掌握等優(yōu)點而被廣泛應用，但由于單純應用冷刀行狹窄切開不能切除瘢痕組織，術后易再次出現(xiàn)尿道狹窄，而聯(lián)合電切環(huán)切除瘢痕組織時，該手術能夠對正常的組織造成熱損傷，進一步加重術后瘢痕狹窄，因此該手術在臨床上受到了質疑；而鈥激光行尿道狹窄切開術具有組織穿透力淺(約為0.44 mm)，對周圍正常組織熱損傷小、切割精細等特點，是切除瘢痕組織的理想工具。

筆者對近十年的國內關于尿道狹窄治療的文獻進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，相關文獻數(shù)量總計500篇，其中有近70%的文獻報道的是腔鏡內切開手術開展情況，且一些學者認為腔鏡內切開術是治療尿道狹窄的首選方法。而鈥激光輸尿管鏡內切開手術是治療尿道狹窄的腔鏡內切開手術方法之一，近年來使用該手術治療尿道狹窄的研究文獻逐漸增多，部分報道其遠期復發(fā)率明顯低于其他方法。但是臨床手術操作過程中由于輸尿管鏡缺乏外鞘的支持，水流通路不暢，存在術中視野欠清晰、組織辨別不清、易損傷正常組織等缺陷，使鈥激光不能發(fā)揮其精細切割的效果。因此，如果能增加適當?shù)耐馇?，使流水通路通暢，手術視野更清晰、將便于術中鈥激光及輸尿管鏡操作，增加該手術的優(yōu)越性。

在本次研究中，治療組35例患者術中的手術視野均表現(xiàn)清晰，組織分辨確切，可能是由于應用PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡手術過程中，在輸尿管鏡與PW鞘之間建立了通暢的流水通路，通過增大水流流速，能夠將術中的出血、血凝塊、汽化的組織碎片快速沖走，使得手術視野始終保持清晰，并且快速的水流并不增加尿道的壓力，不易發(fā)生尿外滲。而對照組出現(xiàn)手術視野相對模糊，組織辨別困難的情況，其中2例出現(xiàn)出血較多，手術視野模糊、瘢痕組織切除不理想，另外3例患者由于手術在視野欠清晰的情況下進行，導致尿道海綿體損傷，發(fā)生尿外滲，影響治療效果。清晰的手術視野，能夠保障手術順利進行，這大大提高了手術的安全可靠性，本研究中治療組手術時間明顯短于對照組恰恰證明了這一點。

在進一步的研究中發(fā)現(xiàn)，對照組術中由于缺乏外鞘的支撐，狹窄段瘢痕組織的厚薄程度不易辨別，存在瘢痕組織切除不徹底，過度切割可能導致正常組織損傷的情況，從而影響了手術的治療效果。而治療組中，PW鞘具有擴張及支撐尿道的作用，在PW鞘的擠壓及支撐下，狹窄的尿道被動擴張，僵硬的瘢痕組織突出于PW鞘中，利于瘢痕組織的辨別，使得瘢痕組織能夠徹底切除，同時避免了正常組織的損傷。在比較兩組術后相關指標中，雖然兩組的住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義，但我們發(fā)現(xiàn)治療組的術后尿道擴張次數(shù)、再手術率以及手術復發(fā)率等均顯著低于對照組，且術后最大尿流率為(16.08±2.97)%顯著高于對照組的(11.96±3.09)%。這充分說明，與單純應用鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄比較，PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄可以有效降低患者的術后尿道擴張次數(shù)、術后復發(fā)率、再手術率，提高患者的術后尿流率，極大地提高了手術的治療效果。由于臨床上對PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄患者的報道較少，本研究缺乏與該手術相關的臨床實證，因此有待臨床上對該手術進行推廣，并總結出更多的優(yōu)點與缺點，為臨床推廣PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡術，提供臨床參考依據(jù)。

綜上所述，與單純應用鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄相比，采用PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄，術中手術視野更加清晰，正常組織及瘢痕組織辨認明確，瘢痕組織切除徹底，組織損傷小，術后手術復發(fā)率及再手術率降低，是一種安全可靠、療效顯著的治療方法。

[1]徐月敏.尿道狹窄的原因與治療現(xiàn)狀[J].中華泌尿外科志,2011, 32(11):725-727.

[2]劉宇軍.后尿道創(chuàng)傷及狹窄的治療現(xiàn)狀[J].國外醫(yī)學:泌尿系統(tǒng)分冊,1998,18(4):170-173.

[3]鄭寶濤,風伯,肖玉坤,等.TURKP后并發(fā)尿道狹窄的原因分析及防治[J].吉林醫(yī)學,2011,32(7):1348-1349.

[4]孫華彬,尹永華,劉燕,等.不同手術方法治療男性外傷性尿道狹窄的多中心分析臨床研究[J].中華腔鏡泌尿雜志（電子版）, 2011,5(2):151-154.

[5]張棟,趙勇,孫鵬,等.尿道狹窄分類治療的臨床觀察[J].臨床泌尿外科雜志（電子版),2010,3(1):19-21.

[6]徐月敏,宋魯杰.尿道狹窄最佳術式選擇的探討[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(2):91-97.

[7]謝慶祥,韓聰祥,李金雨,等.復雜性后尿道狹窄81例治療分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2010,15(4):282-284.

[8]周利群,那彥群,郭應祿.腔鏡泌尿外科的新進展[J].北京大學學報（醫(yī)學版）,2004,36(2):218-219.

Effect of PW theco combined with ureteroscopic Holmium laser in the treatment of urethral stricture.

SUN Fu-xiang,QI Bing-hui,WANG Hong-fu,CAO Liang,CHEN Xiao-teng,YIN Kai,WANG Jun-long,LIU Fu-yun. Department of Urology,People's Hospital of Huanghua,Huanghua 061100,Hebei,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of PW theco combined with ureteroscopic Holmium laser in the treatment of urethral stricture.MethodsSixty patients with urethral stricture were divided into treatment group (n=35)and control group(n=25).The treatment group used PW theco combined with ureteroscopic Holmium laser, while the control group used ureteroscopic Holmium laser.The therapeutic effect of two groups were compared. ResultsIn treatment group,the surgical field were clear,tissue distinguishing were exact,and no operation was aborted;in control group,2 patients were forced to terminate the procedure because of obscure surgical field and more bleeding,and the corpus spongiosums were cut through accidentally in 3 patients because of unsharpness surgical field.Operation time,postoperative urethral dilatation number,maximum urinary flow rate,reoperation rate and postoperative recurrence rate of the treatment group were significantly better than those in the control group(all with P＜0.05).ConclusionPW theco combined with ureteroscopic Holmium laser can improve surgical field and tissue distinguishing in the treatment of urethral stricture，with less tissue injury,and it can reduce the rate of postoperative recurrence and reoperation.

Urethral stricture;PW theco;Holmium laser;Ureteroscope;Internal urethrotomy

R699.6

A

1003—6350（2013）05—0653—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0255

2013-09-25)

2012年滄州市科學技術研究與發(fā)展指導計劃（編號：1213158ZD）

孫福祥。E-mail：aoexia@163.com