張志桐，申素芳，胡長青，王順義，馬戰(zhàn)備，李輝

保定市第一中心醫(yī)院　a.骨一科；b.超聲科，河北　保定　071000

超聲監(jiān)測下長骨骨折復(fù)位髓內(nèi)針固定術(shù)的可行性初探

張志桐a，申素芳b，胡長青a，王順義a，馬戰(zhàn)備a，李輝a

保定市第一中心醫(yī)院a.骨一科；b.超聲科，河北保定071000

[摘要]目的評價術(shù)中超聲監(jiān)測閉合性復(fù)位長骨骨折行髓內(nèi)針固定的臨床效果。方法使用 GE VIVID S6、VIVID E9 實時超聲診斷儀，對19例股骨干骨折及15例肱骨干骨折患者實施超聲監(jiān)測下閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中根據(jù)超聲檢查了解骨折移位情況及是否存在神經(jīng)血管損傷。在超聲監(jiān)測下將導(dǎo)絲引入骨折遠(yuǎn)端行骨折復(fù)位，將合適的髓內(nèi)針?biāo)腿胨枨唬缓箧i釘固定。根據(jù)術(shù)中超聲檢查結(jié)果決定是否切開修復(fù)神經(jīng)血管。結(jié)果臨床19例股骨干骨折及15例肱骨干骨折手術(shù)均順利完成，術(shù)后X線顯示骨折復(fù)位良好，同一術(shù)者與既往C-臂X機監(jiān)測下手術(shù)時間接近。1例橈神經(jīng)損傷患者超聲檢查延續(xù)性良好，未行切開修復(fù)，患者3周后開始恢復(fù)神經(jīng)功能，3個月后神經(jīng)功能完全恢復(fù)。結(jié)論術(shù)中超聲引導(dǎo)下行長骨骨折復(fù)位安全、可靠、費用低廉、臨床效果良好，便于了解神經(jīng)血管損傷情況，可以在一定程度上避免醫(yī)、患雙方暴露于放射線下。

[關(guān)鍵詞]外科手術(shù)；超聲監(jiān)測；骨折復(fù)位；髓內(nèi)針固定術(shù)；長骨骨折；鎖釘固定；C-臂X光機

長骨骨折在C-臂X光機監(jiān)控下，實行閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)具有微創(chuàng)、不破壞骨折端血運，屬中心性固定，穩(wěn)定性可靠，能夠維持骨折力線，動靜結(jié)合，有利于骨折愈合等諸多好處，所以在骨科臨床被廣泛應(yīng)用。但其在手術(shù)操作過程中，術(shù)者及傷者雙方均需長時間暴露于放射線下，術(shù)者身負(fù)沉重的鉛衣保護，使手術(shù)操作極為不便[1]。為最大限度的降低X線的照射，有效保護術(shù)者及傷者的安全，我們受超聲波監(jiān)測下肝、腎等組織穿刺活檢的啟發(fā)，在高頻超聲的監(jiān)測及引導(dǎo)下，施行長骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定的手術(shù)，以探討、評價超聲監(jiān)測、引導(dǎo)骨折復(fù)位及髓內(nèi)針固定的可行性，收到了滿意的臨床效果，現(xiàn)將其報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

股骨干骨折組19例，男性11例，女性8例，年齡17～54歲；致傷原因：車禍傷9例，摔傷7例，重物砸傷3例；均為擇期病人，手術(shù)時間為入院后3～5 d；受傷部位：股骨干上1/3骨折8例，股骨干中1/3骨折4例，股骨干下1/3骨折7例；損傷程度：均為閉合骨折，不合并神經(jīng)血管損傷，橫行骨折4例、斜行骨折3例、粉碎骨折12例；12例粉碎骨折按Winquist分型：Ⅰ型3例、Ⅱ型5例、Ⅲ型3例、Ⅳ型1例。肱骨干骨折組15例，男12例，女3例，年齡21～52歲；致傷原因：車禍傷8例，摔傷4例，打擊傷3例；其中1例有神經(jīng)損傷癥狀行急診手術(shù)，其余病例為入院后3～5 d擇期手術(shù)；受傷部位：三角肌止點與胸大肌止點間骨折3例，三角肌止點以下骨折12例；損傷程度：均為閉合骨折，有1例出現(xiàn)虎口區(qū)麻木、伸腕及伸指功能障礙，其余均不合并神經(jīng)血管癥狀，橫行骨折3例、斜行骨折7例、粉碎骨折5例；5例粉碎骨折按Winquist分型：Ⅰ型1例、Ⅱ型3例、Ⅲ型1例。

1.2儀器設(shè)備

術(shù)中使用GE VIVID S6、VIVIDE9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為7～10 MHz，實時多維探頭為1.5～4.0 MHz；探頭表面涂耦合劑，探頭及連接線外套一次性消毒塑料薄膜套。

1.3方法

麻醉后常規(guī)消毒，骨折部位皮膚涂碘伏替代耦合劑，在骨折部位肢體前側(cè)及內(nèi)、外側(cè)作橫向及縱向掃查，術(shù)中動態(tài)監(jiān)測導(dǎo)絲位置及骨折端復(fù)位情況。

（1）股骨干骨折組采用牽引床固定，患肢牽引，健側(cè)肢體外展；于股骨粗隆部做皮膚切口，根據(jù)所選擇髓內(nèi)釘不同，開口器行大粗?。ㄈ鑳?nèi)針）或梨狀窩（二代髓內(nèi)針）開口，開口后置入導(dǎo)絲，在超聲引導(dǎo)下監(jiān)測骨折端，從橫切面、縱切面、上下左右4個方位了解骨折移位情況及骨折端軟組織、血管、神經(jīng)情況，骨折斷端可看到導(dǎo)絲在骨折近端斷口處滑動，將導(dǎo)絲退入近端斷端內(nèi)，進行骨折復(fù)位；骨折復(fù)位滿意后將骨折近斷端內(nèi)的導(dǎo)絲穿過骨折斷端，進入骨折遠(yuǎn)端。之后空心鉆順導(dǎo)針擴髓，選合適長度、粗細(xì)的髓內(nèi)釘連接導(dǎo)向器，并延導(dǎo)針順入髓內(nèi)針，在導(dǎo)向器引導(dǎo)下鎖定遠(yuǎn)近段鎖釘（如無導(dǎo)向器則需透視下鎖定遠(yuǎn)近端螺釘）。透視了解骨折復(fù)位情況及鎖釘情況良好后沖洗閉合傷口。

（2）肱骨干骨折組患肢外展，常規(guī)肩峰前外側(cè)做切口，選擇大結(jié)節(jié)與肱骨頭交界處為進針點開口，其余操作同股骨干骨折病例，對術(shù)前有神經(jīng)損傷病例術(shù)中超聲仔細(xì)探查神經(jīng)延續(xù)性，如延續(xù)性中斷則行切開探查修復(fù)術(shù)，如延續(xù)性存在則暫時不行切開探查，髓內(nèi)針固定后再次探查結(jié)果仍為延續(xù)性良好則結(jié)束手術(shù)，術(shù)后需觀察神經(jīng)恢復(fù)情況（本組沒有涉及神經(jīng)血管損傷需探查病例）。

2　結(jié)果

臨床19例股骨干骨折及15例肱骨干骨折手術(shù)均順利完成，術(shù)后X線顯示骨折復(fù)位良好，同一術(shù)者完成手術(shù)平均時間為97 min（股骨干骨折組）及78 min，與既往C-臂X光機監(jiān)測下手術(shù)平均時間（股骨干骨折組89 min，肱骨干骨折組66 min）接近。肱骨骨折病例組中有1例存在橈神經(jīng)損傷癥狀（伸腕及伸指不能），急診手術(shù)時超聲探查橈神經(jīng)延續(xù)性良好，未行切開修復(fù)，患者3周后開始恢復(fù)神經(jīng)功能，虎口區(qū)麻木好轉(zhuǎn)，3個月后神經(jīng)功能完全恢復(fù)，伸腕及伸指功能正常。

1個典型病例，男，30歲。車禍致右股骨干上段粉碎性骨折，Winquist分型為Ⅲ型（圖1），行超聲引導(dǎo)下骨折閉合復(fù)位，術(shù)中顯示骨折端移位顯著（圖2～4），可見穿出骨折近端的導(dǎo)絲影像（圖5），給予超聲監(jiān)護下骨折復(fù)位（圖6），將導(dǎo)針從骨折近端穿入遠(yuǎn)骨折端（圖7），最后置入髓內(nèi)針固定骨折并鎖入兩端鎖釘及頂帽，術(shù)后X線顯示骨折復(fù)位良好（圖8）。

圖1　術(shù)前股骨干骨折具體部位，正位及側(cè)位 。

圖2　大腿前側(cè)縱切面掃查：顯示骨皮質(zhì)連續(xù)中斷，前后錯位約3．2 cm。 白色箭頭示骨折近端骨干，黃色箭頭示骨折遠(yuǎn)端骨干。

圖3　大腿外側(cè)縱切面掃查：顯示骨折近端骨干橫斷面圖（白色箭頭所示），遠(yuǎn)端骨干縱斷面圖像（黃色箭頭所示），中間可見碎骨塊圖像（紅色箭頭所示）。

圖4　大腿前側(cè)縱切面掃查：顯示骨折部位軟組織內(nèi)積血（粉色箭頭所示），白色箭頭示骨折近端骨干 。

圖5　術(shù)中大腿前側(cè)雙平面掃查：顯示導(dǎo)絲由骨折近段髓腔內(nèi)探出（箭頭所示）。

圖6　大腿前側(cè)縱切面掃查：顯示骨皮質(zhì)復(fù)位良好（箭頭所示）。

圖7　顯示骨皮質(zhì)復(fù)位良好，導(dǎo)針（箭頭示）從近段骨干順利穿入遠(yuǎn)端骨干。

圖8　術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位良好

3　討論

閉合髓內(nèi)釘固定長骨骨折在骨科已經(jīng)廣泛應(yīng)用，顯著減少骨折不愈合率，但需在C-臂X光機監(jiān)測下進行骨折的復(fù)位，因此不可避免地給臨床醫(yī)師和患者帶來了一定程度的放射損傷，特別對于長期接觸放射線的創(chuàng)傷科醫(yī)生來說已經(jīng)形成了一種心理障礙。臨床一直希望能夠有一種既可以避免放射損傷，又可以良好顯示骨折復(fù)位過程的方法，來完成閉合復(fù)位髓內(nèi)針固定術(shù)。特別是有些特殊情況，如孕婦發(fā)生骨折需要手術(shù)使用髓內(nèi)針時，因為胎兒對放射的敏感性而導(dǎo)致不得不放棄使用髓內(nèi)針技術(shù)，或者要告知病人和家屬有致畸的危險。

超聲波監(jiān)測下穿刺活檢技術(shù)臨床上常用，通過超聲波的監(jiān)測，可以清楚地觀察到活檢針順利到達病變組織。受此啟發(fā)，我們進行了此方面的探討。

我們所利用的高頻超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位骨折行髓內(nèi)針內(nèi)固定的方法不僅僅可以從多個方向探測骨折端情況，使我們對骨折移位情況有更加客觀的認(rèn)識，便于將導(dǎo)絲送入遠(yuǎn)骨折端；同時高頻超聲引導(dǎo)下可以清楚顯示肢體血管及神經(jīng)情況，特別是骨折端血管及神經(jīng)情況，這樣就可以有效避免穿針時的醫(yī)源性損傷，同時也可監(jiān)測神經(jīng)血管損傷程度，根據(jù)超聲探查結(jié)果決定是否行切開探查修復(fù)神經(jīng)及血管，并且了解到血管神經(jīng)的具體損傷部位后也為切開修復(fù)提供了手術(shù)切入點。

到目前為止，MRI、CT、X-ray等手段均為瞬時結(jié)果，為過去時，而超聲波則為實時監(jiān)測，具有可重復(fù)性、且費用低廉，適于推廣[2]。對于地處偏遠(yuǎn)、設(shè)備落后而不具備C-臂X光機的醫(yī)院更為適用。最重要的一點是超聲波對人體的損害可以忽略不計，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于放射線，可以用于孕婦及兒童等特殊人群。對于臨床醫(yī)生來說，至少也可以最大限度地減少對放射線的接觸。需要提及的是，醫(yī)院要配備一些具備解剖知識的超聲工作者或骨科醫(yī)生。

臨床中利用超聲引導(dǎo)實施骨折復(fù)位已有部分學(xué)者進行研究，但都僅限于指導(dǎo)手法復(fù)位石膏外固定術(shù)[3-4]。用于術(shù)中引導(dǎo)髓內(nèi)針固定骨折在國內(nèi)外尚未見報道，但臨床中超聲科醫(yī)師已經(jīng)能夠利用超聲觀察骨折成角、移位等情況[5-6]。我們在借鑒前人研究結(jié)果的同時創(chuàng)新性的將超聲用于引導(dǎo)髓內(nèi)針固定骨折的手術(shù)中，這一方法一旦在臨床得到普及將惠及廣大患者及醫(yī)務(wù)人員，使醫(yī)、患雙方避免了過多的放射性損傷，同時也提高了孕婦及兒童等一些特殊患者的就醫(yī)安全性。

目前該方法在臨床初步應(yīng)用，病例尚少。同時也有一定缺陷，就是超聲對骨端顯示欠佳（這需要有一定肌骨超聲經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生協(xié)助完成），不能夠幫助手術(shù)中進行近端開口及遠(yuǎn)近端鎖釘打入，對于肱骨骨折，由于區(qū)域狹小操作起來有一定的困難，同時高頻超聲無法了解骨骼全貌也在一定程度上限制了該方法的推廣應(yīng)用，目前國外在超聲引導(dǎo)下實施骨折手術(shù)也正處于探索階段，以上情況都是共性問題[7-8]。下一步研究重點將是增加病例，使骨科醫(yī)師熟悉掌握超聲探測骨折及周圍情況，同時開發(fā)能夠較清晰顯示骨折端的超聲設(shè)備，這樣將使醫(yī)患雙方完全脫離放射損害。

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作者郵箱：zhiyong_zhang@sina.com

[中圖分類號]R687.3+3；R445.1

[文獻標(biāo)志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.03.063

[文章編號]1674-1633(2014)03-0161-03

收稿日期：2013-11-25修回日期：2013-12-04

Feasibility of Long Bone Fractures With Intramedullary Nail Fixation Under Ultrasound Monitoring

ZHANG Zhi-tonga, SHEN Su-fangb, HU Chang-qinga, WANG Shun-yia, MA Zhan-beia, LI Huia
a.The First Department of Orthopedics, b. Department of Ultrasound, Baoding First Central Hospital, Baoding Hebei 071000, China

Abstract：ObjectiveTo evaluate the clinical results of closed reduction of long bone fractures intramedullary nailing under intraoperative ultrasound monitoring.MethodsClosed reduction and intramedullary nail fxation in 19 cases of of femoral shaft fracturesand 15 cases of humeral shaft fractures were conducted under ultrasound monitoring of GE VIVID S6 andVIVID E9. Fracture displacement and nerves and blood vessels damages were detected with ultrasound. The guidewire was introduced into distal fracture, and intramedullary nail was sent into the medullary cavity after fracture reduction, then screw fxation was conducted. According to the results of intraoperative ultrasound examination to determine whether or not repair nerves and blood vessels.Results19 cases of femoral shaft fractures and 15 cases of humeral shaft fractures were successfully completed. X-ray examination of fracture reduction showed good results. The operation time was close to that monitored under previous C-arm X-ray machine. One case of radial nerve injury patients showed good continuity under ultrasound examination. Incision repair was not conducted. Recovery of neurological function started after 3 weeks and achieve complete recovery after 3 months.ConclusionIntraoperative ultrasoundguided long bone fracture reduction is proved to be safe, reliable and low-cost, and is helpful to understand the condition of neurovascular injury. Radiation exposure can be avoided to some extent.

Key words：surgery; ultrasound monitoring; fracture reduction; intramedullary nail fxation; long bone fracture; screw fxation; C-arm-X-Ray machine