張開(kāi)民，梁影，王海濤，汪從祥

亳州市人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，安徽 亳州 236800

兩臺(tái)凝血儀國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值的一致性比對(duì)分析

張開(kāi)民，梁影，王海濤，汪從祥

亳州市人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，安徽 亳州 236800

目的 分析兩臺(tái)不同廠家生產(chǎn)的凝血儀所測(cè)凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）有無(wú)差別及差別可否被接受，能否為病人用藥監(jiān)測(cè)提供一致性參考。方法根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI) EP9-A2文件內(nèi)容，對(duì)我科2臺(tái)凝血儀所測(cè)的INR值進(jìn)行比對(duì)和偏倚評(píng)估。以法國(guó)STAGO compact型凝血儀為參比儀器，日本Sysmex CA7000凝血儀為試驗(yàn)儀器；以我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定的＜美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案CLIA’88允許總誤差（TEa）的1/2為偏倚可接受標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)最終統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)。結(jié)果兩臺(tái)儀器所測(cè)得INR值偏倚＜CLIA’88允許總誤差（TEa）的1/2，并且＜生物學(xué)變異TEa的期望值，t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析（P＞0.5）兩結(jié)果間無(wú)顯著性差異。結(jié)論STAGO和Sysmex凝血儀所測(cè)INR值結(jié)果間無(wú)顯著性差異，偏倚可被接受，可為臨床提供一致性參考結(jié)果。

凝血儀；凝血試劑；凝血酶原時(shí)間；INR

0 前言

隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床實(shí)驗(yàn)室凝血項(xiàng)目檢查也從手工操作向自動(dòng)化儀器普及。凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）已作為臨床上重要的監(jiān)測(cè)外源性凝血功能和血栓抗凝治療項(xiàng)目[1-3]，但在不同醫(yī)院或儀器上還存在著較大的差別。美國(guó)臨床病理家學(xué)會(huì)（CAP）實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)中要求，每年要對(duì)凝血儀至少進(jìn)行2次比對(duì)研究。本文根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI) 頒布的EP9-A2文件，即《用患者樣本進(jìn)行方法學(xué)比對(duì)及偏倚評(píng)估》的要求，對(duì)我科使用的2臺(tái)不同廠家、不同測(cè)試方法的凝血儀進(jìn)行INR測(cè)試比對(duì)分析，評(píng)估其一致性，以保證患者檢查質(zhì)量。同時(shí)也使同行對(duì)現(xiàn)有凝血儀的使用情況有清楚認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 分析資料

本實(shí)驗(yàn)每天選取10例做凝血INR檢查的門(mén)診病人樣本，連續(xù)選取6天一共60例不同病人樣本，50%以上的樣本結(jié)果在參考范圍之外。每臺(tái)儀器標(biāo)本測(cè)量順序?yàn)?、2、3～10，再倒過(guò)來(lái)按10～3、2、1的順序重復(fù)測(cè)量1遍，2 h內(nèi)測(cè)量完畢。

1.2 分析儀器

以法國(guó)STAGO compact型凝血儀為參比儀器，日本Sysmex CA7000凝血儀為試驗(yàn)儀器，試劑為STAGO公司的原裝配套試劑，Sysmex CA7000凝血儀所用試劑也為廠家指定的配套試劑Dade（德靈）凝血試劑。2臺(tái)儀器每天均按照廠商配套的高低兩個(gè)水平進(jìn)行質(zhì)控，統(tǒng)計(jì)分析樣本前兩水平質(zhì)控均在控。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均在Excel表格內(nèi)進(jìn)行計(jì)算處理，并計(jì)算均值()及標(biāo)準(zhǔn)差(s)。

2 結(jié)果

對(duì)我科兩臺(tái)凝血儀所測(cè)的INR值進(jìn)行比對(duì)，見(jiàn)表1。

表1 兩臺(tái)凝血儀所測(cè)的INR值比對(duì)表

31020．890．90．8950．890．890．89 31032．512．462．4852．432．432．43 31042．452．452．452．252．262．255 31052．922．922．923．083．093．085 31061．471．461．4651．431．441．435 31073．253．283．2653．263．293．275 31080．950．960．9550．970．980．975 31092．492．412．452．442．452．445 31102．052．042．0452．052．072．06 41012.232.112.172.162.082.12 41020．720．720．720．770．760．765 41031．321．321．321．241．231．235 41041．81．841．821．811．791．8 41051．11．071．0851．061．071．065 41061．841．921．881．811．811．81 41072．722．72．712．862．862．86 41080．980．960．970．970．980．975 41090．890．860．8750．940．940．94 41103．143．213．1753．283．313．295 51010．780．840．810．870．850．86 51021．791．811．81．961．931．945 51030．930．940．9350．940．940．94 51041．391．371．381．51．491．495 51051．811．81．8051．651．641．645 51061．871．941．9052．052．052．05 51071．261．261．261．391．391．39 51081．631．641．6351．771．791．78 51092．742．742．742．622．622．62 51103．643．643．643．53．53．5 61012．52．42．452．532．512．52 61021．421．381．41．551．541．545 61032．012．062．0352．12．092．095 61040．960．940．950．960．960．96 61051．311．271．291．331．321．325 61061．591．581．5851．661．661．66 61071．181．171．1751．271．281．275 61081．441．461．451．551．511．53 61091．641．621．631．71．671．685 61101．441．421．431．41．391．395

2.2 方法內(nèi)雙份測(cè)定值的離群值檢查

計(jì)算絕對(duì)差值均值和相對(duì)差值均值，對(duì)測(cè)量值同時(shí)均超過(guò)絕對(duì)差值均值和相對(duì)差值均值的4倍為離群點(diǎn)。結(jié)果有一個(gè)標(biāo)本4101號(hào)（數(shù)據(jù)表內(nèi)用斜體加粗表示）為離群值，按EP9-A2文件內(nèi)容可以刪除一個(gè)離群值，刪除此點(diǎn)后余下59例數(shù)據(jù)重新檢查離群值（無(wú)離群值）。以下統(tǒng)計(jì)分析均是刪除離群點(diǎn)后的結(jié)果。

2.3 數(shù)據(jù)作圖 繪制散點(diǎn)圖和偏倚圖（圖1～4）

圖1 INR試驗(yàn)儀器均值對(duì)參比儀器均值散點(diǎn)圖

圖2 INR試驗(yàn)儀器所有值對(duì)參比儀器均值散點(diǎn)圖

圖3 偏倚圖

圖4 偏倚圖

2.4 方法間離群值檢查

計(jì)算兩種方法的絕對(duì)差值均值和相對(duì)差值均值，任何一點(diǎn)同時(shí)超過(guò)兩種方法的絕對(duì)差值均值和相對(duì)差值均值的4倍為離群點(diǎn)，59例數(shù)據(jù)無(wú)方法間離群值。

2.5 X取值合適范圍的檢驗(yàn)

計(jì)算兩種方法均值間的相關(guān)系數(shù)r2=0.978，r2＞0.95，X取值范圍合適。

2.6 計(jì)算線性回歸方程

兩種方法均值的回歸方程為y=0.987x+0.0319

2.7 計(jì)算預(yù)期偏倚及可信區(qū)間

預(yù)防深靜脈血栓形成INR值控制在1.5～2.5，治療靜脈血栓形成、肺栓塞、心臟瓣膜病INR值控制在2.0～3.0，治療動(dòng)脈血栓栓塞、心臟機(jī)械瓣膜置換、復(fù)發(fā)性系統(tǒng)性栓塞癥INR值控制在3.0～4.5。在此INR值的醫(yī)學(xué)決定水平Xc取1.5、2.5、3和4.5。INR值各醫(yī)學(xué)決定水平Xc處的預(yù)期偏倚及95%可信區(qū)間，見(jiàn)表2。

2.8 t檢驗(yàn)分析

3 討論

凝血酶原時(shí)間（PT）的檢測(cè)，因組織凝血活酶、制備方法、檢測(cè)方法，使用儀器等不同，使各實(shí)驗(yàn)室及每批試劑之間的PT測(cè)定結(jié)果差異較大，可比性差。同一病人在用藥治療上可能因不同儀器檢測(cè)而得出相反的用藥情況。因此世界衛(wèi)生組織要求，對(duì)口服抗凝劑的患者必須使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR作為PT結(jié)果報(bào)告形式，并用以作為抗凝治療監(jiān)護(hù)的指標(biāo)[4]。INR由凝血酶原時(shí)間與國(guó)際敏感指數(shù)（ISI）換算而來(lái)，INR=（患者PT/正常人平均PT）ISI。美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)法修正案CLIA’88中規(guī)定PT的允許總誤差為靶值±15%，基于平均個(gè)體內(nèi)和個(gè)體間變異的凝血試驗(yàn)的生物學(xué)變異中PT允許總誤差要求：最低值為7.9%，期望值為5.3%，最佳值為2.6%[5]。兩者都未規(guī)定INR誤差限，因INR由PT計(jì)算而得，本比對(duì)分析INR誤差限引用PT誤差限要求。本實(shí)驗(yàn)所用的儀器STAGO（法國(guó)思塔高）為磁珠法（粘度法），Sysmex（日本希森美康）為光學(xué)法，使用儀器及方法均不同。ISO15189《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》文件指出：當(dāng)同樣的檢驗(yàn)應(yīng)用不同程序或設(shè)備，或在不同地點(diǎn)進(jìn)行，或以上各項(xiàng)均不同時(shí)，應(yīng)有確切機(jī)制以驗(yàn)證在整個(gè)臨床適用區(qū)間內(nèi)檢驗(yàn)結(jié)果的可比性[6]。我國(guó)衛(wèi)生部要求同一項(xiàng)目不同儀器每年要至少進(jìn)行2次比對(duì)試驗(yàn)，但我國(guó)的臨床實(shí)驗(yàn)室還未有國(guó)家部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)比較程序，CLSI-EP9-A2文件為我國(guó)實(shí)驗(yàn)室的改進(jìn)提供了一個(gè)很好的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)。由于臨床上監(jiān)測(cè)抗凝治療INR是參考同一水準(zhǔn)，所以為保證不同檢測(cè)儀器之間結(jié)果的可比性，必須對(duì)不同儀器測(cè)定的同一結(jié)果進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)。不同凝血儀器若要得到一致的INR結(jié)果，參考INR計(jì)算公式可知各儀器在PT測(cè)定時(shí)必須統(tǒng)計(jì)出所用儀器的正常人平均PT時(shí)間，更關(guān)鍵的是在各凝血儀上所使用的凝血活酶試劑ISI必須用國(guó)際參考品凝血活酶試劑進(jìn)行校正。本實(shí)驗(yàn)STAGO系統(tǒng)為原裝配套試劑及Sysmex儀器所使用的原裝德靈（Dade）試劑均可溯源到國(guó)際參考品ISI值，實(shí)驗(yàn)比對(duì)

表2 INR值各醫(yī)學(xué)決定水平Xc處的預(yù)期偏倚及95%可信區(qū)間

分析嚴(yán)格按照CLSI-EP9-A2文件內(nèi)容和流程進(jìn)行，并經(jīng)配對(duì)資料的t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，兩儀器結(jié)果一致，偏倚＜1/2CLIA’88Tea，并且＜新的生物學(xué)變異中要求期望的允許總誤差TEa。兩儀器INR值一致，完全能滿足臨床要求。本統(tǒng)計(jì)分析中的標(biāo)本4101號(hào)出現(xiàn)離群值，可能是標(biāo)本數(shù)量沒(méi)有足夠多或樣本存在未知的干擾，如增加和擴(kuò)大標(biāo)本數(shù)，可減少離群值的出現(xiàn)。朱文元等人[7]研究不同凝血檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定PT、APTT結(jié)果的比對(duì)分析時(shí)，以美國(guó)貝克曼ACL-7000檢測(cè)系統(tǒng)為比較方法，法國(guó)思塔高Start-4檢測(cè)系統(tǒng)為實(shí)驗(yàn)方，PT在醫(yī)學(xué)決定水平低值處的相對(duì)偏倚(SE%)＞1/2 CLIA’88 TEa，中值和高值處的SE%＜1/2 CLIA’88 Tea，本研究與其稍有差別，其PT在低水平有偏倚原因可能在于沒(méi)有用INR值進(jìn)行比較。王靜[8]研究?jī)蓚€(gè)不同凝血分析儀(Stgo-Revolution和Sysmex CA1500)檢測(cè)PT結(jié)果，比對(duì)結(jié)果一致，相關(guān)性良好，與本研究基本相符。

[1] 白雪麗．XT-4000i多功能全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀在體液細(xì)胞檢測(cè)中與手工法的應(yīng)用比較[J]．中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2012,27(1):75-76．

[2] 王碧松,王志斌,高陽(yáng),等．血凝儀-APTT法測(cè)定肝素的效價(jià)[J]．藥物分析雜志,2012,(7):1154-1157．1154-1157

[3] 張學(xué)英,馮志軍,李小燕．全自動(dòng)血凝儀Sysmex CA 1500性能評(píng)價(jià)[J]．現(xiàn)代診斷與治療,2009,(1):15-16．

[4] 熊立凡．臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)[M]．3版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:88-90．

[5] 何法霖,王治國(guó),鐘堃,等．兩種來(lái)源的允許總誤差質(zhì)量規(guī)范在凝血室間質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J]．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2012,27(6):513-515．

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[7] 朱文元,廖昆靈,姜莉,等．不同凝血檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定PT、APTT結(jié)果的比對(duì)分析[J]．海南醫(yī)學(xué),2012,23(1)88-90．

[8] 王靜．不同凝血分析儀檢測(cè)項(xiàng)目比對(duì)結(jié)果分析[J]．國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,33(14):1732-1734．

Comparative Analysis on Consistency of International Normalization Ratio Measured by Two Blood Coagulation Analyzers

ZHANG Kai-min,LIANG Ying, WANG Hai-tao,WANG Cong-xiang
Department of Laboratory, Bozhou Municipal People's Hospital, Bozhou Anhui 236800, China

ObjectiveTo analyze the difference of international normalization ratio (INR) of prothrombin time between two coagulation analyzers and their difference acceptability, and whether it can provide consistency reference for drug treatment of patients.MethodsAccording to the file contents of the American Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) EP9-A2, method comparison and bias evaluation of INR are carried out in our department from two blood coagulation analyzers. With the bias acceptance criteria of the Ministry of Health in China less than the half of the total error (TEa) allowed by the United States Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA) '88, this study chose French STAGO compact blood coagulation analyzer as reference instrument, Japan Sysmex CA7000 coagulation analyzer as testing instrument. and then performed t test by using statistical data from the two instruments.ResultsThe bias value of INR measured by two instruments was less than the half of TEa allowed by CLIA '88, and less than the TEa expected by the biological variation. There was no signifcant difference between the two instruments by t test statistics (P＞0.5).ConclusionINR value between the two instruments has no signifcant difference, and bias can be accepted. This result showed that the two instruments can provide consistent reference results in clinic.

blood coagulation analyzer; coagulation reagent ; prothrombin time; international normalization ratio

R446.1；TH776

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.03.010

1674-1633(2014)03-0034-03

2013-10-08

作者郵箱：zkm04@163.com