秦 毅，楊毓素，方 琪

(綦江區(qū)人民醫(yī)院胸外科1、手術(shù)室2、感染管理科3，重慶 401420)

·護(hù) 理·

圍手術(shù)期系統(tǒng)護(hù)理對多發(fā)性肋骨骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響

秦 毅1，楊毓素2，方 琪3

(綦江區(qū)人民醫(yī)院胸外科1、手術(shù)室2、感染管理科3，重慶 401420)

目的探討圍手術(shù)期系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)措施是否有利于提高肋骨骨折患者術(shù)后肺功能、降低術(shù)后并發(fā)癥及改善生活質(zhì)量。方法選取本院胸外科2012年1月至2013年9月收治的187例多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)患者，隨機(jī)將入選患者分為實(shí)驗(yàn)組(94例)和對照組(93例)，對照組給予一般的常規(guī)護(hù)理，包括用藥護(hù)理、管道護(hù)理及出院指導(dǎo)等，實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)措施。術(shù)后6個月進(jìn)行隨訪，比較兩組患者的肺功能情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組第1秒用力呼氣容積、最大通氣量分別為(1.45±0.24)L和(68.54±2.56)L，均明顯高于對照組的(1.03±0.19)L和(52.01±2.03)L，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后SF-36各維度得分均高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)患者在圍手術(shù)期間行系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)可顯著改善患者術(shù)后肺功能狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并提高患者的生活質(zhì)量。

系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)；多發(fā)性肋骨骨折；肺功能；手術(shù)并發(fā)癥；生活質(zhì)量

隨著意外傷害尤其是車禍傷的逐漸增多，胸部創(chuàng)傷的發(fā)生率也在逐年的增大，尤以肋骨骨折最為常見，占胸部創(chuàng)傷的50%～80%[1]，Annidis等[2]的隊(duì)列研究顯示，肋骨骨折是人群中最多發(fā)的骨折之一，肋骨骨折包括單根肋骨骨折和多根肋骨骨折，目前肋骨骨折最主要的治療方式即采取手術(shù)固定。對于單根肋骨骨折患者，若無血?dú)庑氐炔l(fā)癥，可不做特殊處理，而多發(fā)性肋骨骨折患者可引起反常呼吸，影響呼吸循環(huán)功能而導(dǎo)致生命危險[3]，而手術(shù)造成的創(chuàng)傷會引起患者周期性的呼吸功能下降，進(jìn)而使呼吸道纖毛-黏液運(yùn)送分泌物的功能減弱，極易導(dǎo)致呼吸道分泌物蓄積，最終誘發(fā)肺炎、肺水腫、肺不張甚至呼吸衰竭等并發(fā)癥，其病死率較高，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生命安全[4]。本文選取本院胸外科多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)患者為研究對象，探討采取圍手術(shù)期系統(tǒng)護(hù)理措施對患者呼吸功能、術(shù)后并發(fā)癥以及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月至2013年9月收治的多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)患者187例，所有患者均無合并其他急性或慢性疾病，且無認(rèn)知功能障礙、癡呆、嚴(yán)重精神病，其中男142例，女45例；年齡14～88歲，平均(51.26±18.46)歲；平均手術(shù)時間(134.37±55.28)min；平均體質(zhì)指數(shù)(Body mass index，BMI)為(21.42±3.28)；所有患者按入院順序，采用系統(tǒng)抽樣法平均分為實(shí)驗(yàn)組(94例)和對照組(93例)，兩組患者在性別、年齡、手術(shù)時間、BMI等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組多發(fā)性肋骨骨折患者的基本情況比較()

表1 兩組多發(fā)性肋骨骨折患者的基本情況比較()

實(shí)驗(yàn)組對照組73/21 69/24 50.48±19.63 49.15±17.67 131.68±56.91 135.73±51.43 21.87±3.61 22.78±3.04

1.2 護(hù)理方法 對照組給予一般的常規(guī)護(hù)理，包括用藥護(hù)理、管道護(hù)理及出院指導(dǎo)等。實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，包括：①術(shù)前教育，術(shù)前對患者及家屬進(jìn)行健康教育，并對患者進(jìn)行評估，針對不同患者采用教育方法，以提高其手術(shù)及治療的依從性，疏導(dǎo)患者緊張情緒；②術(shù)中護(hù)理，術(shù)中對患者嚴(yán)密監(jiān)控各項(xiàng)體征；③術(shù)后護(hù)理，術(shù)后對患者進(jìn)行密切病情觀察，監(jiān)測其心肺功能，病室保持適宜的溫濕度，氧氣濕化吸入，病情好轉(zhuǎn)后鼓勵患者進(jìn)行早期床上或床下活動，并從生活習(xí)慣、飲食、生活禁忌等方面進(jìn)行指導(dǎo)；④呼吸功能訓(xùn)練，包括指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸及呼吸保健操等。術(shù)前堅持訓(xùn)練，保持呼吸通暢，為手術(shù)治療做好肺部準(zhǔn)備，術(shù)后進(jìn)行有效的咳嗽排痰訓(xùn)練，使呼吸道內(nèi)松動痰液隨氣體排出體外；⑤心理干預(yù)，對患者提供有效的心理支持，幫助患者了解其疾病治愈知識，舒緩因疾病造成其焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒，提高其治愈率，并鼓勵患者配合手術(shù)及相應(yīng)治療。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 肺功能評價 第1 s用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)，最大深吸氣后做最大呼氣，最大呼氣第一秒呼出的氣量的容積為一秒用力呼氣容積；最大通氣量(Maximum minute ventilation，MMV)指在單位時間內(nèi)所能呼吸的最大氣量，被檢者以最大的速度與幅度呼吸15 s，呼出的總氣量乘以4，即為每分鐘最大通氣量。FEV1和 MMV采用四川思科達(dá)科技有限公司生產(chǎn)的肺功能檢測儀測定，產(chǎn)品編號S-980A(Ⅱ)。

1.3.2 生活質(zhì)量評價 所有入選患者回訪時，進(jìn)行SF-36健康調(diào)查量表(The Mos 36-item Short Form Health Survey)調(diào)查(以下簡稱SF-36)，對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，該量表信效度及其可行性在國內(nèi)運(yùn)用較為成熟[5]，可用于本次研究。該量表包括8維度，即生理功能(Physical functioning，PF)、生理職能(Role-physical，RP)、軀體疼痛(Body pain，BP)、總體健康(General health，GH)、活力(Vitality，VT)、社會功能(Social functioning，SF)、情感職能(Role-emotional，RE)和精神健康(Mental health，MH)，每個維度含2～10個問題，共35題，每個問題根據(jù)其代表的功能損害嚴(yán)重程度，給予相應(yīng)權(quán)重得分，并將各維度得分轉(zhuǎn)換成百分制標(biāo)準(zhǔn)積分，標(biāo)準(zhǔn)積分=(實(shí)際得分-該方面最低得分)/(該方面最高得分-該方面最低分)×100[6]，各項(xiàng)維度得分越高，表明該患者該維度狀況越好。

1.3.3 并發(fā)癥評價 患者術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生的手術(shù)相關(guān)肺炎、肺不張、氣胸等并發(fā)癥視為術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 質(zhì)量控制 所有對研究對象進(jìn)行圍手術(shù)期系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的工作人員均由有較長臨床經(jīng)驗(yàn)的理療師和護(hù)士組成，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，以統(tǒng)一指導(dǎo)語對患者進(jìn)行圍手術(shù)期系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，同樣SF-36量表填寫在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下患者獨(dú)立完成，對文化程度較低不能理解者，征得其同意后醫(yī)務(wù)人員詢問患者實(shí)際情況后代替填寫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata3.02建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，分析方法包括一般描述性分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取P=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后肺功能情況比較 術(shù)后6個月，實(shí)驗(yàn)組患者FEV1、MMV均明顯高于對照組，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組術(shù)后肺功能情況比較()

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組術(shù)后肺功能情況比較()

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2.2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 對兩組患者術(shù)后6個月進(jìn)行SF-36問卷調(diào)查，并計算各個維度得分，比較實(shí)驗(yàn)組和對照組各個維度得分情況發(fā)現(xiàn)，SF-36量表8個維度實(shí)驗(yàn)組情況均好于對照組，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的SF-36量表各個維度得分情況比較(分，)

表3 兩組患者的SF-36量表各個維度得分情況比較(分，)

組別實(shí)驗(yàn)組對照組t值P值例數(shù)94 93 PF 72.13±9.11 65.45±8.46 3.30 0.00 RP 66.56±7.08 60.23±7.56 3.01 0.01 BP 71.12±8.46 62.34±8.35 4.02 0.00 GH 70.2±8.54 63.54±8.45 3.45 0.00 VT 64.67±9.12 60.14±8.23 2.78 0.01 SF 70.14±8.89 64.32±7.98 3.14 0.00 RE 65.67±7.59 61.12±7.80 2.78 0.01 MH 75.84±8.68 69.23±8.02 3.12 0.00

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 經(jīng)術(shù)后半年內(nèi)隨訪，實(shí)驗(yàn)組94例患者中出現(xiàn)術(shù)后肺不張1例，肺部感染1例，總的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.13%，對照組93例患者中發(fā)生肺部感染3例、肺不張2例、氣胸2例、遲發(fā)性血?dú)庑?例、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 1例，總的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，高于實(shí)驗(yàn)組，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 4.81，P＞0.05)。

3 討論

多發(fā)性肋骨骨折患者的治療方案目前首選的是采用內(nèi)固定或外固定的方法，以此來避免血?dú)庑氐葒?yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，而肋骨骨折的患者手術(shù)時間一般較長，本研究所有研究對象手術(shù)平均時間為(134.37±55.28)min，患者的機(jī)體一直處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體的免疫功能下降，很大程度上增加了患者發(fā)生手術(shù)感染的風(fēng)險[7]。另本研究中所有研究對象年齡普遍偏大，為(51.26±18.46)歲，提示年齡是護(hù)理過程中應(yīng)值得關(guān)注和特殊護(hù)理的因素，相關(guān)研究顯示，年齡偏大也是胸外科手術(shù)患者發(fā)生感染并導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛的又一風(fēng)險因素[8]。故采用系統(tǒng)、有針對性的護(hù)理措施是避免患者發(fā)生醫(yī)院感染的有效措施，同時也是防止患者術(shù)后發(fā)生慢性疼痛和肺功能不全的有效措施[9]。

研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過系統(tǒng)護(hù)理的實(shí)驗(yàn)組FEV1和MMV要明顯好于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這與根據(jù)患者各自情況在整個圍手術(shù)期的系統(tǒng)護(hù)理不無關(guān)系，尤其是術(shù)后的康復(fù)性理療和指導(dǎo)性呼吸運(yùn)動。國外相關(guān)研究顯示，多發(fā)性肋骨骨折患者若處理不及時具有很高的肺炎風(fēng)險[10]，另外肺炎和肺不張等術(shù)后并發(fā)癥與肋骨骨折的根數(shù)和疼痛的嚴(yán)重程度有關(guān)[11-12]，而本研究中實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，其原因可能與樣本的大小和樣本的構(gòu)成有關(guān)。術(shù)后肺功能的恢復(fù)是術(shù)后護(hù)理和理療的關(guān)鍵措施，而恢復(fù)肺功能的關(guān)鍵護(hù)理措施便是患者疼痛的控制，患者由于術(shù)后胸部疼痛，導(dǎo)致患者呼吸幅度較小而淺，很容易導(dǎo)致患者組織和大腦缺氧[13]，而護(hù)理及術(shù)后康復(fù)理療的過程中，理療師或護(hù)理人員會根據(jù)患者實(shí)際肺功能實(shí)際情況合理的指導(dǎo)患者的呼吸和理療運(yùn)動，從而提高患者肺功能并降低其他并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量的研究是目前國內(nèi)外研究的一個熱點(diǎn)，國外一項(xiàng)針對骨折患者的幾萬人大樣本研究，采用的同樣是SF-36生活質(zhì)量量表調(diào)查顯示[15]，多數(shù)骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，尤其是脊柱骨折患者。Campbell等[16]的研究顯示術(shù)后的康復(fù)理解和健康教育可明顯改善患者的術(shù)后的生活質(zhì)量，本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組SF-36各個維度均高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示圍手術(shù)期的系統(tǒng)護(hù)理可明顯改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，故整個圍手術(shù)期的健康教育及康復(fù)理療顯得尤為重要。

總之，依據(jù)患者心理、生理、年齡、社會文化背景、術(shù)后肺功能狀況等方面的差異制定個性化系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)措施，可明顯減少患者手術(shù)疼痛帶來緊張及恐懼心理，建立其對戰(zhàn)勝疾病治療的信心，并有效改善多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)患者肺功能、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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Influence of systemic perioperative nursing on the postoperative life quality of patients with multiple ribsfracture.

QIN Yi1,YANG Yu-su2,FANG Qi3. Department of Chest Surgery1,Operating Room2,Department of InfectionManagement3,Qijiang People's Hospital,Chongqing 401420,CHINA

ObjectiveTo explore whether systemic perioperative nursing intervention could reduce postoperative complications,improve pulmonary function and postoperative life quality of patients with multiple ribs fracture.MethodsA total of 187 multiple ribs fracture patients from the hospital between January 2012 and September 2013 were divided into experimental group(94 cases)and control group(93 cases).The control group was given routine nursing care, including medical care,canal nursing and discharge guidance,etc.The experimental group was given systemic perioperative nursing intervention besides routine nursing care.The patients were followed up for 6 months ofter surgery,and the patients' pulmonary function,postoperative complications and life quality were compared.ResultsThe first-second forced expiratory volume and maximal voluntary ventilation of experimental group[(1.45±0.24)L and(68.54±2.56)L]were significantly higher than those of the control group[(1.03±0.19)L and(52.01±2.03)L],the difference were statistically significant(P＜0.05);All 36-item Short Form Health Survey(SF-36)scores of experimental group were higher than that of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The postoperative complications rate of experimental group was lower than that of the control group,the difference was statistically significant.ConclusionSystemic perioperative nursing intervention could significantly reduce postoperative complications,improve pulmonary function and the postoperative life quality of patients with multiple ribs fracture.

Systemic perioperative nursing intervention;Multiple ribs fracture;Pulmonary function;Postoperative complication;Life quality

R473.6

A

1003—6350（2014）23—3573—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1397

2014-04-28)

重慶市衛(wèi)計委科技計劃項(xiàng)目（編號：2013-2-245）

楊毓素。E-mail：475694958@qq.com