陳華

(寧德市中醫(yī)院產(chǎn)科，福建 寧德 352100)

米索前列醇聯(lián)合米非司酮用于手術(shù)終止瘢痕子宮中期妊娠療效觀察

陳華

(寧德市中醫(yī)院產(chǎn)科，福建 寧德 352100)

目的觀察米索前列醇聯(lián)合米非司酮應(yīng)用于手術(shù)終止瘢痕子宮中期妊娠的效果。方法選取2011年10月至2013年11月間我院產(chǎn)科收治的90例瘢痕子宮中期妊娠并自愿終止妊娠者為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為觀察組48例與對(duì)照組42例，觀察組術(shù)前予口服米非司酮，肛塞米索前列醇處理，對(duì)照組常規(guī)實(shí)施無痛人流術(shù)，對(duì)比兩組術(shù)中宮頸軟化情況及出血量、手術(shù)時(shí)間、人流綜合征發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果兩組患者術(shù)中宮頸軟化程度總體構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.075，P=0.038)，觀察組宮頸軟化優(yōu)良率為93.8%，高于對(duì)照組的81.0%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.420，P=0.064)。觀察組與對(duì)照組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道出血天數(shù)、人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率分別為(79.7±22.3)ml vs(108.3±28.2)ml、(2.7±0.8)min vs(5.0±1.5)min、(3.1±1.0)d vs(4.7±1.6)d、2.1%vs 14.3%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組用藥后發(fā)生的輕度惡心、嘔吐、發(fā)熱等不良反應(yīng)均耐受。結(jié)論瘢痕子宮中期妊娠者人流術(shù)前采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇能較好軟化宮頸，降低手術(shù)難度與人流綜合征的發(fā)生率，藥物不良反應(yīng)較輕可控。

米非司酮；米索前列醇；瘢痕子宮；宮頸軟化；人工流產(chǎn)綜合征

瘢痕子宮妊娠是指既往有剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)等子宮手術(shù)史，此次妊娠胚胎著床于子宮手術(shù)瘢痕處的宮內(nèi)妊娠。瘢痕子宮妊娠患者由于胚胎著床于子宮瘢痕處，絨毛細(xì)胞會(huì)侵入肌層并在子宮肌層內(nèi)生長(zhǎng)，嚴(yán)重者造成子宮破裂或大出血。瘢痕子宮避孕失敗婦女，早期妊娠行藥物流產(chǎn)的完全流產(chǎn)率也遠(yuǎn)低于正常子宮，而不得不借助于傳統(tǒng)人工流產(chǎn)術(shù)[1]。米非司酮聯(lián)合米索前列醇常用宮內(nèi)孕停經(jīng)小于49 d的早期妊娠者[2]，筆者近年來聯(lián)合米索前列醇、米司非酮與清宮術(shù)治療瘢痕子宮中期妊娠者，療效較為顯著，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院產(chǎn)科2011年10月至2013年11月間收治的90例瘢痕子宮妊娠患者，年齡21～34歲，平均(27.2±4.8)歲；孕周(從末次月經(jīng)計(jì)算)10～15周，平均(12.6±2.2)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)者且術(shù)后1年以上、B超檢查宮內(nèi)妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕部位妊娠、凝血功能異常者、生殖道畸形者、高血壓患者、肝腎功能不全者、過敏體質(zhì)者及人工流產(chǎn)手術(shù)禁忌證者，自愿要求終止妊娠。90例患者中無痛性陰道流血51例，無特異性表現(xiàn)39例；有剖宮產(chǎn)史者54例，行子宮肌瘤剔除術(shù)者36例。筆者依據(jù)入院順序按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組48例和對(duì)照組42例，兩組患者的年齡、孕周、瘢痕子宮成因構(gòu)成等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床基本資料比較()

表1 兩組患者的臨床基本資料比較()

組別 例數(shù) 年齡(歲)體重(kg)孕周 孕次觀察組對(duì)照組t/χ2值P值48 42 26.7±4.4 27.7±4.9 1.014 0.313 64.2±7.5 62.6±6.7 1.061 0.292 12.9±2.1 12.4±2.3 1.078 0.284 2.3±0.6 2.5±0.8 1.352 0.180瘢痕子宮成因[例(%)]剖宮產(chǎn)31(64.6) 23(54.8)子宮肌瘤剔除術(shù)17(35.4) 19(45.2) 0.900 0.343

1.2 治療方案 術(shù)前常規(guī)體格檢查、B超及化驗(yàn)室檢查，兩組患者手術(shù)及用藥方案均獲得本人知情同意。觀察組患者術(shù)前第1、2天晨起口服米非司酮片(25 mg/片，北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950003)75 mg，qd；術(shù)前第3天經(jīng)肛門塞入米索前列醇(200 μg/片，北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668)600 μg于直腸內(nèi)，一般3 h左右即有妊娠物排出，妊娠物排出后在靜推芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉下實(shí)施清宮手術(shù)，術(shù)中連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄血壓波動(dòng)情況。對(duì)照組在上述麻醉方法下行常規(guī)擴(kuò)宮并鉗刮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生情況。其中，術(shù)中出血量用量杯測(cè)量吸引瓶中液體量估算；手術(shù)時(shí)間為從擴(kuò)張宮頸開始至取出窺陰器時(shí)間；(2)人工流產(chǎn)綜合征[3]：術(shù)中心率降至60次/min以下或較之基線下降超過20次/min或血壓下降至90/60 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)以下，并伴頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗及胸悶等反應(yīng)3項(xiàng)以上者。(3)宮頸軟化程度[4]：優(yōu)：宮頸口擴(kuò)張能一次性通過7#擴(kuò)張器；良：宮頸口擴(kuò)張能一次性通過6#擴(kuò)宮器；差：宮頸口需從5#以下擴(kuò)張器依次擴(kuò)起視為無效。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/治療總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，出血量、出血天數(shù)、孕周等定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，其組間比較采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率等構(gòu)成比數(shù)據(jù)的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，宮頸軟化程度的比較采用Wilcoxon-W秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中宮頸軟化程度比較 兩組患者術(shù)中宮頸軟化程度構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組的優(yōu)良率均高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的宮頸軟化程度比較[例（%）]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組7例患者口服米非司酮后出現(xiàn)惡心、嘔吐感，5例肛塞米索前列醇后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，4例有發(fā)熱表現(xiàn)，但均能耐受；觀察組與對(duì)照組術(shù)中分別有1例、5例心率與血壓下降明顯。同時(shí)，觀察組人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率為2.1%(1/48)，明顯低于對(duì)照組的14.3%(6/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者均一次性手術(shù)成功，術(shù)后1周行B超檢查，流產(chǎn)完全、無殘留物與子宮嚴(yán)重?fù)p傷。觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血天數(shù)均少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；同時(shí)，觀察組人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率(2.1%)也明顯低于對(duì)照組(14.3%，P=0.047)，見表3。

表3 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表3 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

例數(shù)48 42組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值術(shù)中出血量(ml) 79.7±22.3 108.3±28.2 5.367＜0.001手術(shù)時(shí)間(min) 2.7±0.8 5.0±1.5 9.233＜0.001術(shù)后陰道出血(d) 3.1±1.0 4.7±1.6 5.763＜0.001

3 討論

瘢痕子宮合并中期妊娠是藥物流產(chǎn)的適應(yīng)證之一，中期妊娠胎盤和子宮附著緊密，單純藥物流產(chǎn)不能使蛻膜組織完全排出。因此藥物終止中期妊娠的瘢痕子宮孕易造成稽留流產(chǎn)或?qū)m腔感染，且出血量更是多于普通子宮，對(duì)這部分孕婦臨床多傾向于采用手術(shù)流產(chǎn)。中期妊娠本身宮頸尚不成熟，質(zhì)地較硬，宮頸口擴(kuò)張有限，手術(shù)難度加大、時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血量增加，加之瘢痕組織堅(jiān)韌且脆弱，子宮的解剖形態(tài)也發(fā)生改變，擴(kuò)張宮頸更為困難，器械反復(fù)進(jìn)出宮腔容易造成宮頸裂傷與宮頸粘連，加之緊張、疼痛等因素，較容易發(fā)生人流綜合征，若手術(shù)操作不慎可出現(xiàn)子宮穿孔甚至破裂[5]。故手術(shù)終止中期妊娠、擴(kuò)張宮頸是最關(guān)鍵的手術(shù)操作步驟[6]。

筆者在術(shù)前對(duì)觀察組患者聯(lián)合使用米非司酮與米索前列醇，這兩種藥物常用于宮內(nèi)孕停經(jīng)天數(shù)小于49 d的早期妊娠者。米非司酮為類固醇抗孕激素，在體內(nèi)與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體，使孕激素不能發(fā)揮作用，進(jìn)而造成蛻膜組織、絨毛等變性壞死剝落，合體滋養(yǎng)細(xì)胞核固縮且增殖受抑制，致胚胎停止發(fā)育；同時(shí)能進(jìn)入體內(nèi)能刺激宮頸趨化因子分泌，降解膠原纖維，軟化宮頸，促進(jìn)宮頸成熟，有利于妊娠物的排出[7]。此外，米非司酮可通過競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體減少蛻膜等組織的前列腺素脫氫酶合成，內(nèi)源性前列腺素代謝減少，提高內(nèi)源性前列腺素水平誘發(fā)宮縮[8]。米索前列醇是一種合成的前列腺素E(PGE)衍生物，對(duì)子宮平滑肌有明顯興奮與收縮作用，直腸內(nèi)置入可迅速透過腸黏膜達(dá)到子宮體，引發(fā)宮縮，同時(shí)能刺激內(nèi)源性前列腺素的釋放，產(chǎn)生持久的縮宮作用[9]。

近年來，有學(xué)者將米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于人工流產(chǎn)終止瘢痕子宮中期妊娠者中。潘小毛等[10]的研究結(jié)果表明，出血量、疼痛程度明顯少于或輕于單純清宮術(shù)者(P＜0.05)。本組研究結(jié)果顯示，清宮術(shù)前聯(lián)合使用米非司酮與米索前列醇者術(shù)中宮頸軟化程度及出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道出血天數(shù)、人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率均顯著優(yōu)于單純無痛人流術(shù)組，與潘小毛等[10]的研究結(jié)果一致。至于二者引發(fā)的胃腸道不良反應(yīng)方面，筆者認(rèn)為多與兩種藥物作用平滑肌受體的非特異性有關(guān)；米索前列醇服藥后引發(fā)的發(fā)熱表現(xiàn)則可能與前列腺素E為正調(diào)節(jié)發(fā)熱遞質(zhì)有關(guān)[11]。

綜上所述，瘢痕子宮中期妊娠者人流術(shù)前采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇能較好軟化宮頸，降低手術(shù)難度，藥物不良反應(yīng)較輕可控。因此，瘢痕子宮清宮術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇不失為較為理想的術(shù)前準(zhǔn)備措施。

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Randomized control study of misoprostol combined with mifepristone in termination of middle pregnancy withscarred uterus.

CHEN Hua. Department of Obstetrics,Hospital of Traditional Chinese Medicine of Ningde,Ningde352100,Fujian,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of misoprostol combined with mifepristone in termination of middle pregnancy for patients with scarred uterus.MethodsNinety patients with scarred uterus from Oct 2011 to Nov 2013 were selected as study objects,which were randomly divided into observation group(48 cases)and control group(42 cases).Patients in the observation group preoperatively received mifepristone orally and plug misoprostol anally,while patients in the control group were routinely practiced painless induced abortion.The cervix softening,bleeding volume,operation time and incidences of abortion syndrome in the two groups were compared.ResultsConstitution of cervical softeningdegree in the two groups had significant difference(Z=2.075，P=0.038).The excellent and good ratio of cervical softening in the observation group was higher than that in the control group(93.8% vs 81.0%)with no statistically significant difference(χ2=3.420,P=0.064).The bleeding volume,operation time,postoperative vaginal bleeding days,and incidences of abortion syndrome in the observation and control group were(79.7± 22.3)ml vs(108.3±28.2)ml,(2.7±0.8)min vs(5±1.5)min,(3.1±1)d vs(4.7±1.6)d,2.1%vs 14.3%,respectively,in which the differences were of statistically significant(P＜0.05).The mild nausea,vomiting,fever and other adverse reactions occurred in the observation group after treatment could tolerance.ConclusionIn artificial abortion for middle pregnancy cases with scarred uterus,given mifepristone and misoprostol preoperatively can soften the cervix,decrease the operation difficulty,incidences of induced abortion syndrome and lighten the adverse drug reactions.

Mifepristone;Misoprostol;Scarred uterus;Cervical softening;Artificial abortion syndrome

R714.2

A

1003—6350（2014）23—3543—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1384

2014-04-22)

陳 華。E-mail：1471323379@qq.com