陳漢文，李 民，高書明，李書奎

(滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北 滄州 061001)

后路截骨矯形手術(shù)治療陳舊結(jié)核性脊柱后凸29例效果觀察

陳漢文，李 民，高書明，李書奎

(滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北 滄州 061001)

目的探討后路截骨矯形手術(shù)治療陳舊結(jié)核性脊柱后凸畸形的臨床療效。方法回顧性分析我院2005年3月至2011年12月應(yīng)用后路截骨矯形手術(shù)治療的29例陳舊性結(jié)核性脊柱后凸畸形患者的臨床資料。根據(jù)患者脊柱后凸角度的不同，手術(shù)方式也有所不同。對于后凸角度小于70°的患者，行截骨+閉合矯正術(shù)；對于后凸角度大于70°的患者，行截骨+雙軸旋轉(zhuǎn)矯形+前柱重建。評價(jià)指標(biāo)包括術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后2年患者的脊柱后凸Cobb角、脊柱矢狀位的平衡狀況、Frankel分級評定脊髓神經(jīng)功能、功能障礙指數(shù)(ODI)和患者滿意指數(shù)。結(jié)果29例患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2年平均脊柱后凸Cobb角度分別為(95°±32°)、(23°±12°)、(25°±10°)，平均脊柱矢狀位力線分別為(-18±46)mm、(-6±26)mm、(-5±15)mm，可見患者后凸畸形和脊柱矢狀位平衡狀況較術(shù)前有明顯改善；此外，患者Frankel分級及ODI評分也較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)；患者對治療的總體滿意度為93.1%。結(jié)論該手術(shù)方法治療陳舊結(jié)核性脊柱后凸畸形取得良好的療效，矯正效果明顯，可以有效改善脊柱矢狀位平衡狀況，有效改善患者的Frankel分級和ODI評分，達(dá)到滿意的臨床效果。

陳舊性結(jié)核；脊柱后凸；畸形；后路截骨矯形術(shù)

脊柱結(jié)核常常由于結(jié)核桿菌對椎體間結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致脊柱畸形，嚴(yán)重者可發(fā)生嚴(yán)重的脊柱角狀后凸畸形[1]。其主要臨床表現(xiàn)為明顯的外形畸形，腰背部疼痛，嚴(yán)重者可以壓迫脊髓，引起一系列神經(jīng)癥狀，甚至?xí)?dǎo)致患者身心疾病[2]。我院采用后路截骨矯形手術(shù)治療陳舊結(jié)核性脊柱后凸畸形29例，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005年3月至2011年12月收治的陳舊性結(jié)核性脊柱后凸畸形患者29例，其中男性11例，女性18例，年齡19～56歲，平均(4.2±6.5)歲，所有患者均完成兩年的隨訪。上述患者術(shù)前均采用保守治療至少3個(gè)月，無明顯臨床緩解，具有手術(shù)指征，均采用后路截骨矯形手術(shù)治療。后凸畸形頂點(diǎn)位于T1～43例，位于T5～812例，T9～102例，T11～L312例，后凸頂點(diǎn)至少為2個(gè)椎體融合?；颊咝g(shù)前脊柱后凸Cobb角平均為(95±32)°，平均脊柱矢狀位力線為(-18±46)mm。神經(jīng)功能Frankel分級：E級14例，D級11例，C級4例。

1.2 方法 全部患者術(shù)前均進(jìn)行X線、CT和核磁共振檢查，測量后凸Cobb角度和脊柱矢狀位力線。根據(jù)后凸Cobb角度的大小采用不同的后路截骨術(shù)式。對于Cobb角度小于70°的13例患者行截骨+閉合矯正術(shù)；對于Cobb角度大于70°的16例患者行截骨+雙軸旋轉(zhuǎn)矯形+前柱重建?；颊呷楦┡P位，將后凸頂點(diǎn)做為切口中心，做后正中切口，暴露后凸節(jié)段及其上下正常椎板，并在后凸節(jié)段上下至少2個(gè)椎體的正常節(jié)段的椎弓根內(nèi)植入椎弓根螺釘。隨后安放臨時(shí)固定棒固定，對后凸頂點(diǎn)區(qū)域?qū)⑷诤瞎?jié)段切除，使后凸節(jié)段的上下端完全分離。按照脊柱的弧度，將提前彎好的連接棒植入，隨后進(jìn)行閉合矯形或雙軸旋轉(zhuǎn)矯形，對于雙軸旋轉(zhuǎn)矯形者，需在截骨間歇植骨進(jìn)行重建。對于后凸畸形的矯正要順應(yīng)脊柱的正常彎曲度。手術(shù)中持續(xù)監(jiān)測體溫血壓等基礎(chǔ)生命體征，并常規(guī)監(jiān)測運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)和體感誘發(fā)電位(SEP)，以早期發(fā)現(xiàn)術(shù)中脊髓的輕度損傷。術(shù)中如果出血較多、血壓明顯下降，要及時(shí)輸血和補(bǔ)液，保證脊髓的良好血液灌注，防止脊髓的缺血性損傷。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法 患者術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后兩年均行全脊柱及后凸區(qū)的X光、CT和核磁共振檢查，測量脊柱后凸Cobb角度。根據(jù)第7頸椎中點(diǎn)的垂線和第1腰椎后上緣的位置關(guān)系(在其前方為正平衡，在其后方為負(fù)平衡)評估脊柱矢狀位平衡狀況。同時(shí)，在術(shù)前和隨訪過程中通過Frankel分級評估患者脊髓神經(jīng)功能，并利用功能障礙指數(shù)(ODI)評定患者的生活質(zhì)量改善狀況。采用患者滿意指數(shù)(PSI)評價(jià)患者對該手術(shù)的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)通過SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，比較采用student-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況及患者治療前后后凸畸形的矯正情況 患者的手術(shù)均圓滿完成，手術(shù)用時(shí)155～565 min，平均(200±78)min，術(shù)中平均出血(2 550±412)ml?；颊咴谛g(shù)后1周和術(shù)后2年的平均脊柱后凸Cobb角度分別為(23°±12°)、(25°±10°)，與術(shù)前(95°±32°)比較，后凸角度明顯減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 患者治療前后脊柱矢狀位平衡的矯正情況 術(shù)前矢狀位平衡者為5例，占總?cè)藬?shù)的17.2%，術(shù)后2年矢狀位平衡者達(dá)到19例，占總?cè)藬?shù)的65.5%，可見患者術(shù)后矢狀位平衡得到了較好的矯正，治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后患者的脊柱矢狀位平衡矯正情況[例(%)]

2.3 患者手術(shù)前后日常生活功能障礙評分情況 患者在術(shù)后1周和術(shù)后2年的平均ODI評分分別為(9.2±3.2)分、(8.5±2.1)分，與術(shù)前(20.1±4.1)分比較，ODI評分明顯減小，患者日常生活功能障礙得到顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 患者手術(shù)前后脊髓神經(jīng)功能改善情況及滿意度情況 術(shù)前Frankel分級，E級14例，D級11例，C級4例，術(shù)后2年E級24例，D級4例，C級1例，可見患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能得到較好的改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。術(shù)后隨訪2年滿意度調(diào)查，29例患者中，對該手術(shù)治療滿意者23例，基本滿意者4例，不滿意者2例，總體滿意度為93.1%。

表2 患者手術(shù)前后的脊髓神經(jīng)功能改善情況比較[例(%)]

3 討論

正常的脊柱的生理弧度對于維持身體的平衡至關(guān)重要，但是當(dāng)脊柱的彎曲度超過正常范圍時(shí)，常會(huì)引起一系列的臨床癥狀[3-4]。脊柱結(jié)核患者的椎體由于結(jié)核桿菌的感染，引起骨質(zhì)破壞和椎體塌陷，從而導(dǎo)致脊柱后凸畸形[5-6]。當(dāng)后凸畸形嚴(yán)重時(shí)，常常會(huì)壓迫脊髓，伴有一系列的神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者甚至發(fā)生截癱，使患者生活質(zhì)量顯著下降，因此，脊柱結(jié)核導(dǎo)致的脊柱后凸畸形一般需要進(jìn)行矯正治療。

脊柱后凸的畸形程度及椎體被破壞的程度均受到患者發(fā)病年齡、多椎體融合與否、病史長短的影響，對于畸形嚴(yán)重且伴有一定程度的僵硬的患者，其矯正難度較大[7]。在目前臨床中，對于畸形的矯正，脊柱后凸的矯正術(shù)有多種方式，外科手術(shù)方式可以包括原位固定、單純前路、單純后路、前后路聯(lián)合等[8-9]。原位固定的矯形效果常常不理想，前后路聯(lián)合的手術(shù)方式雖然可以有效提高矯正的效果，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大。單純前路，要經(jīng)過的臟器和大血管較大，容易引起損傷，同時(shí)手術(shù)過程中容易損傷脊髓。因此，臨床上常采用后路入路。后路截骨伴閉合矯形的術(shù)式簡單、固定牢固，對于較輕癥狀的患者，其療效較好，而對于較嚴(yán)重畸形的伴有多椎體融合的患者其矯正效果則較差[10]。目前根據(jù)患者后凸的角度不同，采用不同的后路手術(shù)方式。對于后凸角度小于70°的患者，行截骨+閉合矯正術(shù)；對于后凸角度大于70°的患者，行截骨+雙軸旋轉(zhuǎn)矯形+前柱重建[11]。但同時(shí)也要注意脊髓損傷的形成，作為脊柱后凸畸形截骨矯形術(shù)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，尤其是對胸段的融合椎體進(jìn)行截骨，由于該段脊髓血供較單一，行多節(jié)段截骨后，會(huì)破壞其中的供血?jiǎng)用}，從而導(dǎo)致脊髓相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)血供障礙，造成人為損傷。因此，尤其對于胸段畸形的截骨矯形手術(shù)應(yīng)格外注意，矯形應(yīng)當(dāng)以減輕脊髓受壓、減小牽拉力為主，同時(shí)盡量縮小截骨的范圍，保證手術(shù)效果的情況下，提高其安全性。同時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行充分植骨，盡早使手術(shù)部位達(dá)到骨性融合的水平，以增大其受力程度，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

本研究中29例陳舊結(jié)核性脊柱后凸畸形患者，術(shù)前平均后凸畸形角度達(dá)(95°±32°)，而術(shù)后平均矯形至(23°±12°)，平均矯正率達(dá)到75.8%。其后的兩年隨訪中，矯形效果得到很好的維持。同時(shí)，脊柱矢狀位失衡情況在術(shù)后也得到明顯的改善。伴隨著影像學(xué)上畸形的矯正，患者的脊髓神經(jīng)功能和日常生活功能也得到很好的改善，總體滿意率為93.1%，顯示了良好的手術(shù)臨床效果。

綜上所述，該手術(shù)方法治療陳舊結(jié)核性脊柱后凸畸形，取得良好的療效，矯正效果明顯，可以有效改善脊柱矢狀位平衡狀況，有效改善患者的Frankel分級和ODI評分，達(dá)到滿意的臨床效果。

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R651.5+5

B

1003—6350（2014）23—3530—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1378

2014-05-06)

滄州市科技局資助項(xiàng)目(編號(hào)：09ZD247)

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