伍海青，曾振坤，吳勝青，李景東，黃 威

(東莞石碣醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 東莞 523290)

腦干反射對重型顱腦損傷意識障礙患者清醒預測的作用

伍海青，曾振坤，吳勝青，李景東，黃 威

(東莞石碣醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 東莞 523290)

目的分析腦干反射(BSR)在預測重型顱腦損傷意識障礙患者清醒中的作用。方法回顧分析我院2008年3月至2013年12月收治的重型顱腦損傷患者54例，入院第1、3、5、7、14、21、30、60天進行系統(tǒng)腦干反射檢查，以受傷后6個月內(nèi)是否清醒為判斷標準，將患者分為清醒組與未清醒組(包括植物生存狀態(tài)和死亡)，比較兩組患者間的BSR檢查結果。結果54例重型顱腦損傷患者6個月后清醒30例，未清醒24例，清醒率為55.6%；左側睫脊反射、左側垂直頭眼反射、左側瞳孔對光反射以及眼心反射異常的患者清醒較困難，清醒組與未清醒組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論重型顱腦損傷意識障礙患者的BSR表現(xiàn)與患者預后清醒密切相關，為預測患者能否清醒提供相關的依據(jù)。

腦干反射；顱腦損傷；意識障礙；清醒；預測

腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科常見疾病之一，腦創(chuàng)傷后長期意識障礙患者能否清醒是醫(yī)生及家屬都非常關注的問題。本文就我院2008年3月至2013年12月收治的54例重型顱腦損傷患者進行系統(tǒng)腦干反射檢查，以探討腦干反射對重型顱腦損傷意識障礙患者清醒的預測作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組54例，其中男性42例，女性12例；年齡14～75歲，平均(34.31±11.20)歲；格拉斯哥昏迷評分(GCS)入院時為3～8分；車禍傷41例，高處墜落傷5例，外物擊傷5例，跌倒摔傷3例；閉合性顱腦損傷44例，開放性顱腦損傷10例；手術治療35例，保守治療19例。所有患者均予以常規(guī)神經(jīng)損傷藥物治療和高壓氧及康復治療。

1.2 清醒標準 以下一種或幾種條件必須顯而易見，并且可重復或持續(xù)出現(xiàn)：(1)執(zhí)行簡單指令；(2)語言表達可被理解；(3)無論對錯，能用手勢或語言活動表示“是/否”；(4)在特定情景下可能發(fā)生的動作或情感反應并非由反射活動引起。以患者顱腦損傷6個月后是否清醒分為清醒組與非清醒組。

1.3 方法 患者入院第1、3、5、7、14、21、30、60天進行系統(tǒng)腦干反射檢查，選擇檢查腦干反射陽性反應最多當天為研究對象，以受傷后6個月內(nèi)是否清醒為判斷標準，并將患者分為清醒組與未清醒組(包括植物生存狀態(tài)和死亡)，比較兩組間BSR檢查結果。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

54例重型顱腦損傷患者6個月后清醒30例，未清醒24例，清醒率為55.6%；左側睫脊反射、左側垂直頭眼反射、左側瞳孔對光反射以及眼心反射異常的患者清醒較困難，清醒組與未清醒組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 清醒和未清醒患者的部分腦干反射結果比較（例）

3 討論

在現(xiàn)實的社會中顱腦創(chuàng)傷十分常見，其中重型顱腦損傷占有相當大的比例。重型顱腦損傷后昏迷，患者能否清醒及何時能清醒是家屬及醫(yī)務工作者非常關心的問題，因此如何尋找有效的檢測手段及診斷依據(jù)是神經(jīng)外科工作者的一項重要工作。CT或者MRI雖然可以直觀地了解解剖結構的改變，卻無法可靠地預測患者的預后[1]，因此，尋找一項準確、有效的檢測手段無論對于醫(yī)療決策還是為患者家屬及醫(yī)療人員提供有價值的信息都是十分必要的。特別是在基層醫(yī)院，重型顱腦損傷后處于長期意識障礙患者較多，而醫(yī)院的高端的設備如MRI及肌電圖缺乏，如能通過簡單10個腦干反射對患者的清醒進行預測就顯得十分重要。

重型顱腦損傷后可能由于血腫的壓迫或腦挫裂傷導致顱內(nèi)壓增高，腦疝形成或腦損傷后出現(xiàn)腦血管痙攣而造成腦干缺血至腦干功能的繼發(fā)性損傷，也可外傷直接造成腦干受損。有報道稱顱腦損傷的轉歸主要決定于腦組織損傷的嚴重程度，尤其不能忽視腦干的損傷情況，由于腦外傷損害的不同機制和對腦的廣泛性損害，加上植物狀態(tài)患者無法交流，臨床對腦干功能損害程度及康復療效的評估較為困難，腦干反射能反映腦干損傷的功能狀態(tài)[2-3]。本課題對重型顱腦損傷患者在入院不同時間進行10個腦干反射進行評價，其中10個腦干反射中有8個是生理反射分別為睫脊反射、額眼輪匝肌反射、垂直頭眼運動反射、對光反射、角膜反射、咀嚼肌反射、水平頭眼反射及眼心反射，2個是病理反射分別為掌頦反射及角膜下頜反射。因每個腦干反射對應腦的不同平面，腦干反射在存與否反射該對應平面腦功能的狀態(tài)，通過分析我們發(fā)現(xiàn)左側睫脊反射、左側垂直頭眼反射、左側瞳孔對光反射以及眼心反射異常的患者清醒較困難，而其他的腦干反射異常對清醒預測差異無統(tǒng)計學意義。

本研究分析發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷患者清醒率達55.6%，可能與入組病例為早期病例較多有關，左睫脊反射、左側垂直頭眼運動、左側瞳孔對光反射陰性患者清醒較困難(P＜0.05)，而右側睫脊反射、右側垂直頭眼運動、右側瞳孔對光反射陰性與患者清醒關系差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，因睫脊反射、垂直頭眼運動、對光反射對應平面為間腦-中腦平面，為腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，維持人體的睡眠與覺醒，同時左、右側對預后有差異可能與大腦昏迷與覺醒雙側支配不相同有關。該結果與國外一些學者的研究結果類似，Kane等[4]發(fā)現(xiàn)左側大腦的α和β波與GOS評分密切相關，Laureys等[5]也發(fā)現(xiàn)植物狀態(tài)患者的左側大腦半球?qū)η逍淹返恼{(diào)節(jié)功能與右側大腦半球不同。而眼心反射陰性患者清醒困難，其對應平面是延髓，而延髓為呼吸循環(huán)中樞，大部分患者在治療中因中樞衰竭死亡。

同時腦干反射在判斷昏迷的預后時也存在一定的局限性，楊伯捷等[6]研究得出腦干反射的預后準確率為74%～89%，其分析是幕上損傷導致昏迷而腦干功能保存者終因幕上損傷而預后不良，故可出現(xiàn)假陰性。隨著患者進一步治療，患者腦干反射平面會有相應的變化，我們選擇60 d內(nèi)腦干反射異常表現(xiàn)最少的時間作為評判預后進行分析。單純依靠腦干反射來對患者的預后其準確性仍較差，可以結合腦電圖，體感誘發(fā)電位或腦干誘發(fā)電位以及影像學資料(如MRI)進行綜合分析，有可能提高其對患者預后的準確性。有報道顱腦損傷的患者采用單純的EEG分級預測患者預后的敏感性為60.86%，特異性為90.00%，準確率為77.36%；如果EEG結合MRI T，加權像進行統(tǒng)計分析，則可彌補EEG檢測的不足，其敏感性、特異性、準確率均有提高，分別為84.00%、96.43%、90.57%[7]。腦干反射若能和腦電圖或其他誘發(fā)電位方法相結合，將進一步提高昏迷預后判斷的準確性。

因此，腦干反射雖然在對重型顱腦損傷患者的清醒預測存在一定的局限性，但在是臨床工作中上對判定顱腦損傷患者預后較為簡單、安全、實用、成本較低的方法之一。重型顱腦損傷昏迷患者的腦干反射表現(xiàn)與患者預后清醒密切相關，左側睫脊反射、左側垂直頭眼反射、左側瞳孔對光反射以及眼心反射異常的患者難以清醒。對于大部分基層醫(yī)院無需高端的設備，只要熟練掌握腦干反射即可對重型顱腦損傷意識障礙患者清醒預測進行初步評估，值得在基層醫(yī)院推廣應用。

[1]Ono J,Yamanra A,Kubota M,et al.Outcome prediction in severe head injury：analyses of clinical prognostic factors[J].J Clin Neurosci,2001,8(2):120-123.

[2]Lindsay K,Pasaoglu A,Hirst D,et al.Somato sensory and auditory brainstem conduction after head injury a comparsion with clinical features in prediction of outcome[J].Neurosurgery,1990,26(2): 278-285.

[3]Ren YW,Sun SY,Yin ZM,et al.The prognosis value of brain stem reflects to the primary brain stem injury[J].Chinese Journal of Neurosurgery,1990,6:287.

[4]Kane NM,Moss TH,Curry SH,et al.Quantitative electroencephalographic evaluation of non-fatal and fatal traumatic coma[J].Electroencephalogr Clin Neurophysiol,1998,106(3):244-250.

[5]Laureys S,Goldman S,Phillips C,et al.Impaired effective cortical connectivity in vegetative state:preliminary investigation using PET[J].Neuroimage,1999,9(4):377-382.

[6]楊伯捷,李盛昌,徐啟武,等.多種誘發(fā)電位評估急性昏迷病人的預后[J].復旦學報,2001,28(5):416-418.

[7]陳勇鵬,侯文仲.腦電圖聯(lián)合磁共振預測顱腦損傷長期意識障礙患者的預后[J].廣東醫(yī)學,2011,32(16):2173-2175.

R651.1+5

B

1003—6350（2014）23—3528—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1377

2014-05-27)

東莞市科技基金項目（編號：201210515011083）

伍海青。E-mail：sjyywhq@tom.com