盧增停，王立勛，馬鈞陽(yáng)，鐘梅英，楊綱華，何綺桃，曾麗蓉，林靄婷

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東中山528415)

Narcotrend監(jiān)測(cè)在腔鏡微創(chuàng)手術(shù)快通道麻醉中的應(yīng)用

盧增停，王立勛，馬鈞陽(yáng)，鐘梅英，楊綱華，何綺桃，曾麗蓉，林靄婷

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東中山528415)

目的觀察Narcotrend監(jiān)測(cè)用于腔鏡微創(chuàng)手術(shù)快通道麻醉的臨床效果。方法擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為Narcotrend監(jiān)測(cè)組(N組)和對(duì)照組(C組)，每組30例。兩組均以丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫(kù)銨行麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持并行Narcotrend監(jiān)測(cè)，N組以Narcotrend監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷麻醉深度并調(diào)整用藥，使Narcotrend指數(shù)(NI)維持在D1～E0水平，C組依據(jù)臨床體征和臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)麻醉用藥。記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管后5 min(T2)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T3)、CO2氣腹后1 min(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、Narcotrend指數(shù)(NI)；記錄麻醉藥用量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間；記錄蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)及術(shù)中知曉發(fā)生情況。結(jié)果T2、T3、T4和T5時(shí)C組NI、MAP、HR明顯低于N組(P＜0.01或0.05)。與C組比較，N組丙泊酚用量明顯減少(P＜0.01)，N組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯縮短(P＜0.01)。兩組患者蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，均無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生。結(jié)論Narcotrend監(jiān)測(cè)用于腔鏡微創(chuàng)手術(shù)快通道麻醉，有利于調(diào)控麻醉深度，實(shí)現(xiàn)精確麻醉，減少丙泊酚用量，縮短蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，加快麻醉恢復(fù)。

Narcotrend監(jiān)測(cè)；麻醉深度；腹腔鏡；微創(chuàng)；快通道麻醉

以腔鏡外科技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)是近年來(lái)外科學(xué)界新潮流所提倡的“快速康復(fù)外科”(Fast-track surgery)主要依托的技術(shù)手段[1]，具有視野清、切口小、患者創(chuàng)傷輕、手術(shù)恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腔鏡手術(shù)已廣泛開(kāi)展，為了減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院天數(shù)，提高病床周轉(zhuǎn)率，充分發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，腔鏡手術(shù)常采用快通道麻醉(Fast-track anesthesia)的方式。Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)儀是一種新型的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀，有研究認(rèn)為它能夠有效反映術(shù)中麻醉深度變化，指導(dǎo)麻醉藥物的合理使用[2]。目前Narcotrend監(jiān)測(cè)用于腔鏡微創(chuàng)手術(shù)快通道麻醉的相關(guān)報(bào)道少見(jiàn)，本研究擬觀察Narcotrend監(jiān)測(cè)在腔鏡微創(chuàng)手術(shù)快通道麻醉中應(yīng)用的效果，為腔鏡微創(chuàng)手術(shù)快通道麻醉管理調(diào)控提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇60例擇期行腹腔鏡手術(shù)的婦科患者，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡17～55歲，體重39～81 kg，將患者隨機(jī)均分為Narcotrend監(jiān)測(cè)組(N組)和對(duì)照組(C組)，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6～8 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)前輸注乳酸林格液8 ml/kg。常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、Narcotrend指數(shù)(NI)。麻醉誘導(dǎo)：TCI丙泊酚(血漿靶濃度3.5 μg/ml)，睫毛反射消失后給予阿曲庫(kù)銨0.6 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg。N組患者NI＜46后，行氣管插管機(jī)械控制呼吸。C組誘導(dǎo)用藥同N組，給予阿曲庫(kù)銨3 min后行氣管插管。氣管插管后將丙泊酚血漿靶濃度調(diào)為3.0 μg/ml。麻醉維持：TCI丙泊酚2.0～6.0 μg/ml、持續(xù)輸注瑞芬太尼0.05～0.30 μg/(kg·min)和阿曲庫(kù)銨0.5 mg/(kg·h)。N組以NI判斷麻醉深度，調(diào)節(jié)丙泊酚靶濃度使NI維持在麻醉深度D1～E0(NI在56～27)水平。C組根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床體征調(diào)整用藥。術(shù)畢前20 min停止輸注阿曲庫(kù)銨。術(shù)畢前15 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg鎮(zhèn)痛，靜脈注射鹽酸托烷司瓊0.06 mg/kg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐(PONV)。術(shù)畢前10 min降低丙泊酚靶濃度，N組調(diào)整使NI升至D0～C1。術(shù)畢時(shí)停止所有麻醉藥物輸入，給予新斯的明20 μg/kg、阿托品10 μg/kg拮抗殘余肌松。符合拔管指征(自主RR＜20次/min，VT≥6 ml/kg，SpO2≥92%)后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管后5 min(T2)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T3)、CO2氣腹后1 min(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)的MAP、HR、NI。計(jì)算兩組麻醉藥用量(丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫(kù)銨)。記錄麻醉時(shí)間(麻醉誘導(dǎo)至麻醉結(jié)束)、手術(shù)時(shí)間(切皮開(kāi)始至縫皮結(jié)束)、患者蘇醒時(shí)間(麻醉結(jié)束至呼之睜眼)、拔管時(shí)間(麻醉結(jié)束至拔出氣管導(dǎo)管)。記錄蘇醒期惡心嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)。于術(shù)后由未參與麻醉過(guò)程的另一位研究人員隨訪術(shù)中知曉情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和術(shù)中情況比較兩組患者年齡、體重、輸液量、出血量、尿量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)NI、MAP、HR比較與N組比較，T2～T5時(shí)C組NI明顯降低(P＜0.01)，MAP、HR明顯降低(P＜0.01或0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)中麻醉藥用量及蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較兩組患者手術(shù)中瑞芬太尼及阿曲庫(kù)銨用量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與C組比較，N組丙泊酚用量明顯減少(P＜0.01)，N組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯縮短(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般資料和術(shù)中情況比較(±S)

表1 兩組患者一般資料和術(shù)中情況比較(±S)

組別N組C組t值P值例數(shù)30 30年齡(歲) 34.5±6.6 35.6±7.3 0.61＞0.05體重(kg) 52.3±6.2 53.8±6.4 0.92＞0.05輸液量(ml) 1632±145 1641±153 0.23＞0.05出血量(ml) 58±22 61±21 0.54＞0.05尿量(ml) 323±45 317±43 0.53＞0.05手術(shù)時(shí)間(min) 67±20 69±21 0.38＞0.05麻醉時(shí)間(min) 78±17 79±16 0.23＞0.05

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)NI、MAP、HR比較(±S)

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)NI、MAP、HR比較(±S)

注：與C組比較，aP＜0.01，bP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

指標(biāo)NI T1T2MAP (mmHg) HR (次/min) T3T4T564.6±7.6a56.3±9.7 90.1±10.5a81.6±11.2 76.8±13.6b68.7±11.7組別N組C組N組C組N組C組例數(shù)30 30 30 30 30 30 97.3±1.3 97.2±1.2 99.2±9.6 101.3±10.5 83.5±12.3 85.1±11.7 40.2±5.6a29.4±12.3 82.4±11.6b74.6±12.5 72.6±10.4a63.7±9.7 44.6±6.2a31.2±11.3 84.1±13.5a73.9±14.6 74.6±13.5b66.2±11.5 41.5±7.1a30.5±10.8 83.6±13.8a71.8±15.1 73.4±11.2a65.8±10.7

表3 兩組患者術(shù)中麻醉藥用量及蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較(±S)

表3 兩組患者術(shù)中麻醉藥用量及蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較(±S)

組別N組C組t值P值例數(shù)30 30丙泊酚(mg) 422±82 615±112 7.62＜0.01瑞芬太尼(μg) 928±155 935±160 0.17＞0.05阿曲庫(kù)銨(mg) 68±12 66±13 0.62＞0.05蘇醒時(shí)間(min) 6.2±2.3 9.9±2.6 5.84＜0.01拔管時(shí)間(min) 8.3±2.5 12.5±3.1 5.78＜0.01

2.4 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)及術(shù)中知曉發(fā)生情況比較兩組患者蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。兩組患者均無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生。

表4 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

腔鏡手術(shù)切口小、美觀，減輕手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)，特別適宜選擇安全有效且能快速蘇醒的快通道麻醉方法。快通道麻醉是指患者在術(shù)后繞過(guò)第一階段恢復(fù)即麻醉后監(jiān)護(hù)室(PACU)，直接進(jìn)入“二級(jí)病房”的過(guò)程[3-4]?？焱ǖ缆樽硪允中g(shù)患者能快速蘇醒為其顯著特點(diǎn)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，這種麻醉技術(shù)正日益在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用[5-6]?？焱ǖ缆樽碓谖?chuàng)手術(shù)中應(yīng)用目的是減少患者術(shù)后入住PACU的機(jī)會(huì)，從而降低患者的住院費(fèi)用。腔鏡手術(shù)由于人工氣腹、體位變化及手術(shù)操作等致傷害性刺激程度時(shí)相變異性很大，給全身麻醉深度管理帶來(lái)一定困難[7-8]。本研究采用Narcotrend監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度指導(dǎo)腔鏡微創(chuàng)手術(shù)快通道麻醉，觀察其臨床效果。

Narcotrend是德國(guó)Hannover大學(xué)醫(yī)學(xué)院研發(fā)的新型腦電/意識(shí)麻醉深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，它應(yīng)用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法，對(duì)實(shí)時(shí)腦電信號(hào)進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理并自動(dòng)分析分級(jí)，將腦電圖(EEG)分為6級(jí)15亞級(jí)，從而顯示麻醉深度[9]，同時(shí)使用100(清醒)到0(腦電靜止)的無(wú)量綱麻醉趨勢(shì)指數(shù)(Narcotrend index，NI)實(shí)時(shí)反映麻醉深度，臨床應(yīng)用方便[10]。臨床多中心(4 630例)研究表明Narcotrend是一可信性較高的新型麻醉監(jiān)測(cè)儀[11]。NI與BIS具有良好的相關(guān)性，與衡量患者鎮(zhèn)靜深度變化的常用臨床指標(biāo)鎮(zhèn)靜/警覺(jué)評(píng)分(OAA/S)也具有高度的一致性[2，11]。

研究表明，根據(jù)麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整麻醉深度并不能準(zhǔn)確地反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的過(guò)程，容易麻醉過(guò)深或過(guò)淺，而應(yīng)用Narcotrend監(jiān)測(cè)，可有效避免或降低術(shù)中知曉，可使麻醉深度維持于預(yù)設(shè)的麻醉深度水平，使精確調(diào)節(jié)麻醉深度成為可能[12-14]。

本研究結(jié)果與之相一致。N組以Narcotrend指數(shù)判斷麻醉深度調(diào)節(jié)丙泊酚及瑞芬太尼用量，圍術(shù)期麻醉深度平穩(wěn)，維持于預(yù)設(shè)的麻醉深度水平D1～E0 (NI在56～27)，患者術(shù)中MAP、HR穩(wěn)定，未出現(xiàn)術(shù)中知曉，提示N組麻醉深度適宜；C組以麻醉醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)和患者臨床體征用藥，與N組比較，T2～T5時(shí)C組患者Narcotrend指數(shù)明顯降低、MAP和HR偏低，提示C組麻醉過(guò)深。臨床中在沒(méi)有麻醉深度監(jiān)測(cè)而僅憑患者臨床體征和麻醉醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)用藥的情況下，麻醉醫(yī)師為避免患者出現(xiàn)術(shù)中知曉，往往增加麻醉用藥量，麻醉維持通常偏深，提高了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，也容易引發(fā)患者蘇醒延遲。而以Narcotrend監(jiān)測(cè)反饋指導(dǎo)麻醉用藥，可以在調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度于合適水平的基礎(chǔ)上，依據(jù)患者的臨床體征(尤其是血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo))，有針對(duì)性地及時(shí)靈活增減鎮(zhèn)痛藥用量，更有利于抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。

本研究中N組丙泊酚用量減少，患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯縮短，說(shuō)明以Narcotrend監(jiān)測(cè)實(shí)施良好的麻醉深度控制有助于實(shí)現(xiàn)快通道麻醉。Kreuer等[15]研究證實(shí)，與根據(jù)常規(guī)臨床參數(shù)調(diào)節(jié)麻醉深度相比，BIS和Narcotrend指導(dǎo)丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合麻醉可顯著降低丙泊酚用量和復(fù)蘇時(shí)間，與本研究組先前研究結(jié)果[16]一致。在Narcotrend監(jiān)測(cè)下在手術(shù)行將結(jié)束時(shí)適當(dāng)降低丙泊酚靶濃度，維持鎮(zhèn)靜深度在較淺的水平，加快患者術(shù)后蘇醒，使患者盡早恢復(fù)。

綜上所述，Narcotrend監(jiān)測(cè)用于腔鏡微創(chuàng)手術(shù)快通道麻醉，有利于調(diào)控麻醉深度，實(shí)現(xiàn)精確麻醉，減少丙泊酚用量，縮短蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，加快麻醉恢復(fù)，是一種方便實(shí)用、安全有效的麻醉深度監(jiān)測(cè)方法，適用于腔鏡微創(chuàng)手術(shù)快通道麻醉。

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Application of Narcotrend monitoring in fast-track anesthesia for minimally invasive laparoscopic surgery.

LU Zeng-ting,WANG Li-xun,MA Jun-yang，ZHONG Mei-ying,YANG Gang-hua,HE Qi-tao,ZENG Li-rong,LIN Ai-ting.Department of Anesthesiology,the Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University,Zhongshan 528415,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the effect of Narcotrend monitoring in fast-track anesthesia for minimally invasive laparoscopic surgery.MethodsSixty patients(ASAⅠorⅡ)undergoing elective gynecologic laparoscopic surgery were randomly divided into two groups:Narcotrend monitoring group(group N)and control group(group C), with 30 cases in each group.All patients were induced and maintained with propofol,remifentanil and atracurium while monitored by Narcotrend.Group N maintained NT between D1～E0 levels by adjusting the propofol TCI rate and remifentanil infusion rate.Group C adjusted the two drugs according to the clinical signs and the clinical practice. Mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR)and NI in two groups were recorded at time points:before induction (T1),5 minutes after intubation(T2),the beginning of operations(T3),1 min after CO2pneumoperitoneum(T4),the end of operations(T5).The anesthetic dosage,operation time,anesthesia time,recovery time,and extubation time were recorded.The intraoperative awareness and the adverse reactions during recovery such as emergence agitation,nausea and vomiting were recorded.ResultsNI,MAP and HR were significantly lower in group C than group N at T2,T3, T4and T5(P＜0.01 or 0.05).Compared with group C,the dosage of propofol in group N was decreased significantly (P＜0.01),recovery time and extubation time in group N was significantly shortened(P＜0.01).There was no statistically significant difference in emergence agitation,nausea and vomiting between the two groups(P＞0.05).There was no intraoperative awareness in both groups.ConclusionNarcotrend monitoring in fast-track anesthesia for minimally invasive laparoscopic surgery is useful for optimizing the anesthesia depth and achieving precise anesthesia.It can speed up recovery by reducing the dosage of propofol,recovery time and extubation time.

Narcotrend monitoring;Depth of anesthesia;Laparoscopic;Minimally invasive;Fast-track anesthesia

R614.2

A

1003—6350（2014）20—2996—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1178

2014-03-25)

廣東省中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20132A149)

盧增停。E-mail:1024557791@qq.com