魏登文，劉宏斌，李洪濤，關(guān)泉林

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤外科，甘肅蘭州 730000；2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅蘭州730050)

腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)對患者免疫功能的影響

魏登文1，劉宏斌2，李洪濤2，關(guān)泉林1

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤外科，甘肅蘭州 730000；2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅蘭州730050)

目的比較進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中腹腔鏡與開腹手術(shù)兩種術(shù)式對患者免疫功能的影響。方法對2012年6月至2013年4月蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院及蘭州大學(xué)第一醫(yī)院收治的100例進(jìn)展期胃癌患者隨機(jī)分為兩組，A組(腹腔鏡手術(shù)組)和B組(開腹手術(shù)組)，每組各50例，比較兩組術(shù)后免疫功能的變化及術(shù)中術(shù)后情況。結(jié)果兩組患者均手術(shù)成功，無圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后免疫檢測顯示(C3、C4、IgG、IgA、IgM)，第24、72小時(shí)免疫指標(biāo)變化較術(shù)前均有明顯抑制，第72小時(shí)后逐漸恢復(fù)，但腹腔鏡組術(shù)后變化平緩，較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，開腹組術(shù)后免疫功能受到明顯抑制。術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)兩組患者CRP均升高，但開腹組升高更明顯，與腹腔鏡組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)對患者術(shù)后免疫功能影響小，機(jī)體損傷小。

進(jìn)展期胃癌；腹腔鏡；免疫功能

目前，針對胃癌的治療中，公認(rèn)的最有效的措施仍為根治性切除，患者術(shù)后免疫功能與手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。近年來，腹腔鏡手術(shù)在早期胃癌中應(yīng)用的微創(chuàng)優(yōu)勢被逐漸認(rèn)同[1]，但目前國內(nèi)外對進(jìn)展期胃癌采用腹腔鏡根治術(shù)的相關(guān)報(bào)道較少。在我國，臨床上胃癌患者就診時(shí)大多為進(jìn)展期，且多數(shù)伴有營養(yǎng)不良等情況，這將進(jìn)一步加重患者的免疫功能低下。本研究對100例進(jìn)展期胃癌患者隨機(jī)分為腹腔鏡手術(shù)組及開腹手組，對兩組患者進(jìn)行圍手術(shù)期免疫檢測，分析臨床資料，探討在進(jìn)展期胃癌中，腹腔鏡與開腹兩種胃癌根治方式對患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年6月至2013年4月蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院及蘭州大學(xué)第一醫(yī)院收治的100例進(jìn)展期胃癌患者，隨機(jī)將其分為腹腔鏡組及開腹組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)展期胃癌；(2)IV期以下；(3)ASA分級2級以下，包含2級(American Society of Anesthesiologists)[2]；(4)術(shù)前未接受新輔助化療；(5)食管下段無腫瘤侵犯；(6)既往無腹部手術(shù)史；(7)年齡小于70歲。所有患者術(shù)前經(jīng)超聲胃鏡及病理證實(shí)為進(jìn)展期胃癌，其中男性65例，女性35例；年齡22～69歲，平均(59.2±3.1)歲。兩組患者的性別、年齡、腫瘤大小、TNM分期等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較(例，±S)

表1 兩組患者的臨床資料比較(例，±S)

腹腔鏡組(n=50)開腹組(n=50)項(xiàng)目性別男性女性年齡(歲)腫瘤部位賁門胃底胃體上部胃竇部臨床分期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期χ2/t值3.378 P值＞0.05 26 17 57.1±2.3 39 11 60.2±1.7-1.338 3.510＞0.05＞0.05 5 2 10 4 31 12 1 35 0.878＞0.05 15 28 7 19 26 5

1.2 手術(shù)方法(1)腹腔鏡組：氣管插管全麻，采用5孔法操作，術(shù)者位于患者左側(cè)，CO2氣腹壓力控制為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，均行D2淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃使用超聲刀，消化道重建使用吻合器。標(biāo)本經(jīng)上腹部小切口取出。(2)開腹組：氣管插管全麻，取上腹部正中繞臍左旁切口，均行D2淋巴結(jié)清掃，消化道重建使用吻合器。按照傳統(tǒng)方法進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)所有患者均于術(shù)前1 d(D0)、術(shù)后第1(D1)、3(D3)、7天(D7)采肘靜脈血，檢測補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、免疫球蛋白IgG、免疫球蛋白IgA、免疫球蛋白IgM及C反應(yīng)蛋白(CRP)值等免疫指標(biāo)。

1.4 檢測方法采用免疫比濁法，主要儀器為美國BECKMAN COULTER IMMAGE800特種蛋白分析儀，主要試劑盒為美國Immag Immunochemistry System Complent C3、C4、IgG、IgA、IgM、CRP。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者C3、C4水平比較兩組患者術(shù)前1 d外周血C3、C4水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后兩組病例C3、C4水平均有下降，但腹腔鏡組C3、C4在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測變化較開腹組平緩，見表2、圖1和圖2。

表2 兩組圍手術(shù)期C3、C4水平比較(±S，mg/dl)

表2 兩組圍手術(shù)期C3、C4水平比較(±S，mg/dl)

組別C3 C4 D0D1D3D7D0D1D3D7腹腔鏡組(n=50)開腹組(n=50) t值P值93.2+3.6 99.1+4.5 -1.275＞0.05 88.4+2.4 61.3+1.0 93.513＜0.05 91.7+2.1 55.0+2.3 79.137＜0.05 95.1+1.8 60.3+3.1 95.124＜0.05 28.8+1.5 31.1+2.2 -1.683＞0.05 27.4+3.1 15.3+2.1 58.964＜0.05 27.7+2.5 20.0+1.7 31.072＜0.05 28.1+2.8 22.3+2.1 26.341＜0.05

圖1 兩組圍手術(shù)期的C3水平變化

圖2 兩組圍手術(shù)期的C4水平變化

2.2 兩組患者IgG、IgA、IgM水平比較兩組術(shù)后第1天兩組各項(xiàng)免疫指標(biāo)水平均有下降，術(shù)后第3天起，兩組各免疫指標(biāo)均開始回升，但開腹組回升緩慢，術(shù)后第7天，腹腔鏡組各免疫指標(biāo)均已接近術(shù)前，見表3、圖3、圖4和圖5。

2.3 兩組患者的CRP水平比較術(shù)前兩組血CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第1天兩組患者血CRP均明顯升高，術(shù)后第3天起，腹腔鏡組血CRP已開始明顯回落，開腹組血CRP仍處于較高水平，見表4和圖6。

表3 兩組患者圍手術(shù)期IgG、IgA、IgM水平比較(±S，mg/dl)

組別IgGIgA IgM D0D1D3D7D0D1D3D7D0D1D3D7腹腔鏡組(n=50)開腹組(n=50) t值P值817.5+10.6543.4+12.4787.7+12.11950.8+13.8182.8+13.5153.4+13.1 829.1+14.5562.3+11.0557.0+13.2600.3+13.1191.1+12.2 177.6+12.5188.1+12.8111.0+9.778.4+11.071.3+7.9119.5+10.3 149.3+17.1 -1.688＞0.05 -2.813＜0.05 58.341＜0.05 46.152＜0.05 -1.241＞0.05 151.0+11.7162.3+12.7121.3+10.881.1+9.975.7+10.481.2+8.3 0.883＞0.05 5.672＜0.05 16.439＜0.05 -1.862＞0.05 -0.834＞0.05 -0.573＞0.05 5.642＜0.05

圖3 兩組圍手術(shù)期IgG水平變化

圖4 兩組圍手術(shù)期IgA水平變化

圖5 兩組圍手術(shù)期IgM水平變化

表4 兩組患者圍手術(shù)期的CRP水平比較(±S)

表4 兩組患者圍手術(shù)期的CRP水平比較(±S)

組別CRP(mg/dl) D0D1D3D7腹腔鏡組(n=50)開腹組(n=50) t值P值0.98+0.33 0.77+0.17 0.992＞0.05 6.93+1.79 7.33+3.88 -1.735＞0.05 8.80+2.57 19.27+2.10 -86.413＜0.05 2.70+1.09 10.65+2.57 -99.642＜0.05

圖6 兩組圍手術(shù)期的CRP水平變化

3 討論

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)[3]，機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的免疫作用主要由T細(xì)胞參與的細(xì)胞免疫完成[4]。但作為機(jī)體重要免疫效應(yīng)系統(tǒng)之一的補(bǔ)體系統(tǒng)，可通過多種途徑引起不同的炎癥反應(yīng)。補(bǔ)體廣泛參與機(jī)體的防御反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)，也可介導(dǎo)免疫病理學(xué)的損傷性反應(yīng)，是體內(nèi)具有重要生物學(xué)意義的效應(yīng)系統(tǒng)和效應(yīng)放大系統(tǒng)[5]。隨著腫瘤免疫治療研究的進(jìn)展，補(bǔ)體在腫瘤免疫中的作用越來越被重視。有研究顯示補(bǔ)體可通過改變腫瘤細(xì)胞微環(huán)境而促進(jìn)腫瘤生長[6]。

血清免疫球蛋白是由B淋巴細(xì)胞被抗原激活后分化成熟為裝細(xì)胞后而合成和分泌的，主要分布于血液、體液和黏膜分泌液中，介導(dǎo)體液免疫。血清中免疫球蛋白的水平通常與機(jī)體的抗感染能力、營養(yǎng)狀態(tài)、創(chuàng)傷及炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)。有研究顯示補(bǔ)體與體液免疫功能可因手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)而受到抑制，手術(shù)后患者體內(nèi)的C3、C4、IgG、IgA、IgM水平均有不同程度的降低[7]。人類的免疫球蛋白有IgG、IgA、IgM、IgD和IgE五類，是體液免疫的主要效應(yīng)分子，其中IgD和IgE在體內(nèi)的含量極低，通常不作為檢測對象。

C反應(yīng)蛋白的升高與手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[8]，被認(rèn)為是機(jī)體在遭受感染、創(chuàng)傷后反應(yīng)最為敏感的一種急性時(shí)相蛋白，在補(bǔ)體的激活中發(fā)揮著重要的作用。近年來，CRP除作為反映炎癥、應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度的一種重要標(biāo)志物外，Nozoe等[9]報(bào)道胃癌患者圍手術(shù)期血清CRP水平的高低可以作為胃癌預(yù)后判斷的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)?，F(xiàn)階段，在進(jìn)展期胃癌的治療措施中，根治性切除仍被公認(rèn)為是首選方法。病灶的清除，降低了機(jī)體腫瘤負(fù)荷，使得腫瘤細(xì)胞直接誘導(dǎo)的免疫抑制得以緩解，一定程度上改善了患者的免疫狀況。然而，大量炎性物質(zhì)會隨著手術(shù)創(chuàng)傷而釋放，如白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等，誘導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生，腫瘤患者機(jī)體的免疫功能將進(jìn)一步受到抑制，增加了感染和器官功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生率[10-11]。此外，腫瘤的擴(kuò)散、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移很大程度上與術(shù)后機(jī)體免疫功能的下降密切相關(guān)。因此，術(shù)后機(jī)體免疫功能的快速重建，對于其術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高均具有明顯的意義[12]。

手術(shù)創(chuàng)傷的大小與術(shù)后恢復(fù)情況密切相關(guān)。目前，以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)已逐步應(yīng)用到早期胃癌的治療[13-16]。Kehlet[17]總結(jié)分析報(bào)道腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，炎癥反應(yīng)、免疫功能損害明顯減輕。Wichinann等[18]研究顯示患者術(shù)后的快速康復(fù)可以更好地保護(hù)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能。但在進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中，腹腔鏡技術(shù)是否能達(dá)到同樣的效果，有待進(jìn)一步研究。

本研究中，兩組不同時(shí)間點(diǎn)血C3、C4水平比較顯示，術(shù)后兩組血C3、C4水平均有下降，提示手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)對患者補(bǔ)體系統(tǒng)具有明顯的抑制作用，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)相比較，腹腔鏡組術(shù)后血C3、C4水平變化較開組組小，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡手術(shù)對術(shù)后機(jī)體補(bǔ)體系統(tǒng)抑制減輕。

兩組不同時(shí)間點(diǎn)血IgG、IgA、IgM水平比較顯示，術(shù)后兩組血IgG、IgA、IgM水平均有下降，提示手術(shù)創(chuàng)傷對患者免疫系統(tǒng)具有明顯的抑制作用，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)相比較，腹腔鏡組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)IgG水平均高于開腹組，術(shù)后第3天，腹腔鏡組IgM均高于開腹組，術(shù)后第7天相比較，腹腔鏡組IgG、IgA、IgM水平均已達(dá)到或接近術(shù)前水平，但開腹組仍處于抑制狀態(tài)，兩組相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示相比腹腔鏡手術(shù)，傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者術(shù)后免疫功能抑制時(shí)間長，而采用腹腔鏡方法，患者術(shù)后免疫功能重建時(shí)間快。

兩組不同時(shí)間點(diǎn)血CRP水平的比較顯示，在術(shù)后第1天兩組血清CRP均增高，提示手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，第3天左右兩組均達(dá)到最高值，但開腹組血CRP水平更高，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡組血CRP在術(shù)后第7天左右恢復(fù)接近術(shù)前水平，開腹組雖有回落，但回落緩慢，仍處于較高水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示進(jìn)展期胃癌選用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)重，而選用腹腔方法可減輕患者的創(chuàng)傷，減輕圍手術(shù)期炎癥應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，對于進(jìn)展期胃癌，采用傳統(tǒng)的開腹胃癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)重，而采用腹腔鏡手術(shù)方法可減輕圍手術(shù)期炎癥應(yīng)激反應(yīng)，且腹腔鏡手術(shù)對患者術(shù)后早期免疫抑制減輕，體液免疫功能重建加快。

此外，腹腔鏡手術(shù)需建立CO2氣腹，是否會造成腹腔脫落細(xì)胞的增加，且CO2氣腹對患者的血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的變化具有一定的影響，能否造成腫瘤腹膜微轉(zhuǎn)移及穿刺孔轉(zhuǎn)移尚待進(jìn)一步研究。

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Influence of laparoscopic radical-resection on immune function in patients with advanced gastric cancer.

WEI Deng-wen1,LIU Hong-bin2,LI Hong-tao2,GUAN Quan-lin1.1.Department of Surgical Oncology,the First Affiliated Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730000,Gansu,CHINA;2.General Hospital of Lanzhou Command of PLA, Lanzhou 730050,Gansu,CHINA

ObjectiveTo compare the influence of laparoscopic radical-resection and laparotomy on immune function in patients with advanced gastric cancer.MethodsOne hundred patients with advanced gastric cancer from June 2012 to April 2013 in General Hospital of Lanzhou Command of PLA and the First Affiliated Hospital of Lanzhou University were randomly divided into group A(laparoscope group)and group B(laparotomy group). There were 50 patients in each group.The postoperative changes of immune function between these two groups were compared.ResultsOperations of patients in both groups were successful and there was no perioperative death case.Our data showed that the levels of C3,C4,IgG,IgA and IgM in blood were significantly inhabited 24 and 72 hours after operation.After 72 hours,the immune function gradually recovered.In laparoscope group,the immune function changed smoothly after operation and there was no statistical significance before and after the operation.The immune function was significantly inhabited in group B after operation.The levels of CRP of patients in two groups increased after surgery at different time points.Notably,we found that the increase of CRP level in group B was statisticaly significantly higher than that in group A.ConclusionLaparoscopic radical-resection has lower effect on immune function and lower body damage for patients with advanced gastric cancer.

Advanced gastric cancer;Laparoscope;Immune function

R735.2

A

1003—6350（2014）20—2989—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1176

2014-04-15)

國家科技部、財(cái)政部科技惠民計(jì)劃(編號：2012GS620101)；甘肅省科技重大專項(xiàng)(編號：2011GS04390)

關(guān)泉林。E-mail：guanquanlin@163.com