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2014ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者管理指南

2014年9月23日，美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布了2014版非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者管理指南。新指南在線發(fā)表于《Journal of the American College of Cardiology》和《Circulation》雜志。

NSTE-ACS替代不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI

新指南采用了新的名稱和術(shù)語，用NSTE-ACS替代了不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），反映了目前臨床上對這種頻發(fā)而且緊急的心臟疾病的思考方式。事實(shí)上，新版指南是對2007版ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南及其后續(xù)更新的首次完整修訂。指南編寫委員會(huì)主席Ezra A.Amsterdam博士指出，新指南強(qiáng)調(diào)不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI在病例生理方面是連續(xù)的，其臨床表現(xiàn)無異。

“缺血指導(dǎo)策略”取代“初始保守管理”

另一個(gè)重大變化是用“缺血指導(dǎo)策略”（ischemia guided strategy）這一術(shù)語代替了“初始保守管理”（initial conservative management），更清楚地表達(dá)了這種方法的生理學(xué)基本原理。

強(qiáng)調(diào)藥物治療

在治療方面，另一個(gè)值得注意的是新指南認(rèn)識(shí)到隨著有明顯冠脈疾病的NSTE-ACS患者早期介入策略被普遍接受，低危患者可以充分地獲益于指南指導(dǎo)的藥物治療。

出院后干預(yù)及多學(xué)科管理

Nanette K.Wenger博士介紹，指南中還包括出院后患者教育、危險(xiǎn)因素干預(yù)、雙聯(lián)抗血小板治療、膽固醇管理和心臟康復(fù)等多方面內(nèi)容的推薦意見。在住院期間涉及ACS的危機(jī)管理，這是患者在急性期獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵；出院計(jì)劃則需要包括指導(dǎo)長期門診隨訪的患者和家庭教育。

此外，指南認(rèn)為臨床和基礎(chǔ)科學(xué)領(lǐng)域的專家應(yīng)通力合作致力于NSTEACS患者的管理，包括心臟病、心臟外科、內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)及臨床化學(xué)等多學(xué)科的共同參與。

關(guān)于NSTE-ACS新指南的十個(gè)要點(diǎn)

1．疑似ACS的患者應(yīng)該基于ACS可能性和不良預(yù)后進(jìn)行危險(xiǎn)分層，來決定是否需要住院治療并幫助進(jìn)行治療方案的選擇。

2．對于胸痛患者或者其他癥狀提示ACS的患者，應(yīng)該進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，在到達(dá)急診的10分鐘內(nèi)評估缺血改變。

3．所有出現(xiàn)與ACS相符癥狀的患者應(yīng)立即檢測心臟特異的肌鈣蛋白（肌鈣蛋白I或T）水平，并在癥狀出現(xiàn)后3～6小時(shí)進(jìn)行檢測，以確定這一指標(biāo)的上升或下降模式。

4．沒有下列任何情況的患者應(yīng)該在首個(gè)24小時(shí)內(nèi)口服β受體阻滯劑：（1）心衰征象；（2）低輸出量的證據(jù)；（3）心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增加；（4）其他β受體阻滯劑的禁忌癥（例如，PR間期＞0.24 s，Ⅱ°或Ⅲ°心臟傳導(dǎo)阻滯且未安裝心臟起搏器，活動(dòng)期哮喘，或氣道反應(yīng)性疾?。?。

5．所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者均應(yīng)開始或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀類藥物治療。

6．所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者無論是接受早期介入治療還是缺血指導(dǎo)的治療策略，均應(yīng)給予P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）聯(lián)合阿司匹林治療12個(gè)月。接受冠脈PCI治療的患者應(yīng)使用P2Y12抑制劑（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治療至少12個(gè)月。對于接受早期介入治療或缺血指導(dǎo)策略的NSTE-ACS患者，在選用P2Y12抑制劑時(shí)替格瑞洛優(yōu)先于氯吡格雷是合理的。對于接受PCI且非出血高危的NSTE-ACS患者，在選用P2Y12抑制劑時(shí)普拉格雷（PCI期間開始使用）優(yōu)先于氯吡格雷是合理的。

7．無論初始治療策略如何，所有NSTE-ACS患者均推薦給予抗凝聯(lián)合抗血小板治療。對于NSTE-ACS患者，PCI治療后應(yīng)停止抗凝治療，除非有令人信服的理由需要繼續(xù)該治療。

8．難治性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)/電不穩(wěn)定的NSTE-ACS患者（無嚴(yán)重并發(fā)癥或介入禁忌癥）應(yīng)采取緊急/直接介入策略。對于臨床實(shí)踐風(fēng)險(xiǎn)升高、初期穩(wěn)定的NSTE-ACS患者（無嚴(yán)重并發(fā)癥或介入禁忌癥）應(yīng)采取早期介入策略。早期介入策略不推薦用于以下患者：（1）有廣泛的并發(fā)癥者，如肝、腎、肺衰竭及癌癥患者；（2）血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥可能超過獲益的患者；（3）肌鈣蛋白陰性、ACS可能性較小的急性胸痛患者，特別是女性。

9．所有符合適應(yīng)證的NSTE-ACS患者均應(yīng)在出院前或第一次門診隨訪時(shí)制定一個(gè)全面心血管康復(fù)計(jì)劃。

10．應(yīng)提供給NSTE-ACS患者一個(gè)基于證據(jù)的管理計(jì)劃（例如，指南指導(dǎo)的藥物治療），包括改善藥物治療依從性、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及時(shí)跟進(jìn)、適當(dāng)?shù)娘嬍澈瓦\(yùn)動(dòng)以及依從二級預(yù)防的干預(yù)措施。除了日常鍛煉的詳細(xì)說明，還應(yīng)該指導(dǎo)患者進(jìn)行具體的日?；顒?dòng)，例如舉重物、爬樓梯、園藝和家庭活動(dòng)等，哪些活動(dòng)是允許的、哪些活動(dòng)是應(yīng)該避免的。特別提到可以恢復(fù)開車、重返工作崗位和性生活這一內(nèi)容。

來源：醫(yī)脈通2014-09-23