周慷 李曉光 金征宇 石海峰 王志偉

子宮動脈化療栓塞后清宮術(shù)與開腹病灶清除術(shù)治療瘢痕妊娠的療效比較

周慷 李曉光 金征宇 石海峰 王志偉

目的 比較子宮動脈化療栓塞后清宮術(shù)與開腹病灶清除術(shù)治療瘢痕妊娠的臨床療效。方法回顧性分析2009年1月至2012年1月北京協(xié)和醫(yī)院收治的瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）患者77例，分為兩組：A組22例，直接行開腹瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，B組55例，UACE后24～72小時行清宮術(shù)。比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、血β-hCG降至正常時間、住院時間、并發(fā)癥、是否需要二次治療和術(shù)后月經(jīng)情況等數(shù)據(jù)之間的差異。結(jié)果兩組患者均不需子宮切除術(shù)。A組有1例術(shù)中發(fā)生大出血，急診行子宮動脈栓塞，二次治療率為5%；B組清宮術(shù)中子宮瘢痕處穿孔行修補術(shù)1例、出血活躍轉(zhuǎn)行開腹瘢痕病灶清除術(shù)1例、清宮后血β-hCG下降不滿意3例，其中加用MTX治療 2例，再次清宮1例；二次治療率為9%。兩組患者手術(shù)時間有顯著性差異[A組 (114.45±34.32) min，B組 (35.35±20.21) min，P＜0.01]；術(shù)中出血量比較：[A組（186.53±43.30）ml顯著多于B組（52.36±28.04）ml，P ＜0.01]；兩組患者β-hCG下降至正常時間有顯著性差異[A組(15.32±3.21)天，B組(24.11±7.32)天，P ＜0.01]。住院時間兩組差異顯著[(19.34±5.72)天 VS (13.46±4.87) 天，P ＜0.01]。所有患者均在術(shù)后半年內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng)周期。結(jié)論子宮動脈化療栓塞后清宮和開腹子宮瘢痕病灶清除治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠均安全有效。子宮動脈化療栓塞后清宮術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、住院時間短，且對于急診大出血的患者尤為適用。

子宮瘢痕妊娠；清宮術(shù)；子宮動脈化療栓塞術(shù)；開腹瘢痕妊娠病灶清除術(shù)；甲氨蝶呤

子宮瘢痕妊娠是指妊娠組織種植于子宮剖宮產(chǎn)切口的瘢痕部位，是一種比較罕見的異位妊娠，由Larsen和Solomon于1978年首次報道[1]。Seow[2]等估計其發(fā)病率為1: 2226,在有1次剖宮產(chǎn)史的婦女中為0.15%,在有2次及以上剖宮產(chǎn)史的婦女中為6.1%。CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一, 隨著妊娠周數(shù)的增加, 易發(fā)生子宮破裂、大出血等并發(fā)癥[3-4，8]，因此強烈推薦孕早期明確診斷后及時終止妊娠。其治療方式尚無定論，傳統(tǒng)的治療方案主要有以MTX為主的藥物治療和開腹瘢痕妊娠病灶清除術(shù)。子宮動脈化療栓塞術(shù)已經(jīng)廣泛用于宮頸癌、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和子宮肌瘤等疾病的治療，但尚無用于瘢痕妊娠清宮術(shù)前的大宗病例研究。為此，筆者對子宮動脈栓塞后清宮與開腹瘢痕妊娠病灶清除兩組病例進(jìn)行回顧性對比分析，以明確其作用。

對象與方法

一、對象 回顧性分析2009年1月至2012年1月收治的瘢痕妊娠患者77例，年齡22～45歲，中位年齡32歲，平均年齡34.52歲。停經(jīng)37～117天，孕期5～14周，平均孕期7.8周，血β-HCG：127.2～155356.1 mIU/ml，既往孕次1～7次，均至少一次剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。陰道不規(guī)則出血（32/77，41.6%）、腹痛（15/77，19.5%）為最常見的癥狀，4例24小時出血量＞800ml。22例患者接受開腹瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，55例于子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)24～72小時后行清宮術(shù)。

二、分組

將77例患者分兩組：A組為接受開腹瘢痕妊娠病灶清除術(shù)的患者，共22例，B組子宮動脈化療栓塞術(shù)后清宮的患者，共55例。對比兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、血β-hCG降至正常時間、住院時間、并發(fā)癥、是否需要二次治療和術(shù)后月經(jīng)情況等數(shù)據(jù)之間的差異。

三、瘢痕妊娠確診依據(jù)

根據(jù)既往剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血、腹痛等臨床癥狀，尿妊娠試驗陽性，血β-HCG升高，盆腔檢查，陰道超聲檢查等確診，所有患者均由兩位或以上高年資婦產(chǎn)科醫(yī)生共同做出診斷。B超檢查是CSP檢查的重要診斷依據(jù)，B超診斷CSP的依據(jù)有：無宮腔妊娠證據(jù)、無宮頸管妊娠證據(jù)、妊娠囊生長在子宮下段前壁、妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷[6]。

四、雙側(cè)子宮動脈化療栓塞術(shù)

B組患者治療前肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能均正常，介入化療栓塞術(shù)前均經(jīng)患者及家屬知情同意，無化療禁忌證。介入治療前靜脈給予止吐藥物，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因局部麻醉，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺一側(cè)股動脈成功后，置入5 F導(dǎo)管鞘，經(jīng)Teromo 180cm GA導(dǎo)絲引入5F-Robert子宮動脈導(dǎo)管，分別行雙側(cè)子宮動脈超選擇插管，必要時使用微導(dǎo)管。插管成功后行DSA造影，明確雙側(cè)子宮動脈走行和病灶血供后， 分別于雙側(cè)子宮動脈內(nèi)各注入甲氨蝶呤（MTX） 25mg；再用直徑1000～1400μm 明膠海綿顆粒栓塞。栓塞后造影明確栓塞效果。介入治療后，觀察并記錄患者有無陰道流血、流液、腰骶疼痛、食欲不振、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、皮疹等癥狀。

五、手術(shù)治療后24～72小時后行清宮術(shù)。A組患者行開腹瘢痕妊娠病灶清除術(shù)。

六、療效評定標(biāo)準(zhǔn)

成功：臨床癥狀、體征明顯減輕；B超提示盆腔包塊縮小或不繼續(xù)增長；無陰道出血發(fā)生；血β-HCG明顯下降，妊娠試驗轉(zhuǎn)陰，無嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后保留生育功能。失?。焊雇醇又?，出現(xiàn)陰道出血或陰道出血增多；血HCG 持續(xù)上升；B超監(jiān)測發(fā)現(xiàn)術(shù)后包塊無明顯縮小反而增大，或術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，需手術(shù)切除子宮，或需采取其他的進(jìn)一步治療手段。由兩位或以上高年資婦產(chǎn)科醫(yī)生共同判斷療效。

七、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件行t檢驗及χ2檢驗處理。

結(jié)果

一、瘢痕妊娠的子宮動脈造影表現(xiàn)

子宮動脈迂曲增粗，子宮下段濃染，部分病例可見造影劑外溢、動靜脈瘺等征象，予明膠海綿顆粒栓塞后再造影，子宮區(qū)域濃染消失，子宮動脈分支閉塞。

二、臨床療效

兩組患者間年齡、既往孕產(chǎn)次數(shù)、血β-HCG水平、剖宮產(chǎn)與瘢痕妊娠間隔時間之間沒有顯著性差異（表1）。

表1 兩組病人資料對比

兩組患者無一例子宮切除術(shù)。A組有1例術(shù)中發(fā)生大出血急診行子宮動脈栓塞，二次治療率為5%；B組患者清宮術(shù)中子宮瘢痕處穿孔行修補術(shù)1例；1例出血活躍轉(zhuǎn)行開腹瘢痕病灶清除，3例清宮后血β-hCG下降不滿意，其中2例于術(shù)后2周予MTX 75mg單劑量肌注，用藥后3周血β-hCG降至正常；另1例予再次清宮術(shù)，二次治療率為9%。兩組患者手術(shù)時間有顯著性差異（A組 114.45±34.32min，B組 35.35±20.21min，P＜0.01）；術(shù)中出血量比較：A組（186.53±43.30ml）顯著多于B組（52.36±28.04ml），P＜0.01；兩組患者β-hCG下降至正常時間有顯著性差異（A組15.32±3.21天，B組24.11±7.32天，P＜0.01）；住院時間兩組差異顯著（19.34±5.72天 VS 13.46±4.87天，P＜0.01）（表2）。所有患者均在術(shù)后半年內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng)周期。

表2 兩組病人治療臨床情況對比

2.3 瘢痕妊娠急診大出血的治療 4例因24小時陰道出血量＞800ml來診的瘢痕妊娠患者，均出現(xiàn)了不同程度的失血性休克癥狀，均成功通過子宮動脈化療栓塞術(shù)止血成功，再于24～72小時后行清宮術(shù)，無一例需子宮切除。

2.4 不良反應(yīng)與并發(fā)癥 子宮動脈化療栓塞術(shù)后的主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為輕度的胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱和腰骶部疼痛等，均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。開腹瘢痕妊娠病灶清除術(shù)后的并發(fā)癥包括尿潴留、腸梗阻、切口感染等。77例患者均在術(shù)后半年內(nèi)恢復(fù)了正常的月經(jīng)周期，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。

討論

近年來隨著全球剖宮產(chǎn)率上升和經(jīng)陰道超聲的廣泛應(yīng)用，CSP發(fā)病率逐年升高。瘢痕妊娠病因尚不明確[7]。由于切口瘢痕處的肌層薄弱，隨著孕期的增加，或行人工流產(chǎn)術(shù)時，易發(fā)生子宮破裂、大出血等并發(fā)癥, 子宮切除術(shù)的風(fēng)險隨之明顯增加, 導(dǎo)致患者喪失生育能力[3-4，8]。

CSP治療的目的在于及時終止妊娠，防止子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，以保留患者的生育功能。其傳統(tǒng)的治療方式包括主要以MTX為主的藥物治療和開腹瘢痕妊娠病灶清除術(shù)[9]，MTX藥物治療耗時長，并有白細(xì)胞減少、口腔潰瘍等不良反應(yīng)；另外在治療過程中也存在發(fā)生子宮大出血，需切除子宮的風(fēng)險。開腹手術(shù)可完整切除病灶，修復(fù)瘢痕，減少再發(fā)風(fēng)險，同時血β-hCG下降較快，但是術(shù)中出血量相對較多，創(chuàng)傷大，因而不易被患者接受。

子宮動脈化療栓塞術(shù)已被廣泛用于宮頸癌、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和子宮肌瘤等婦產(chǎn)科疾病的治療[5，10]，但用于子宮瘢痕妊娠的國內(nèi)外研究尚少[11-14]。Michael A. Rotas等總結(jié)了1966到2005年P(guān)UBMED上有關(guān)瘢痕妊娠的英文文章59篇共112例患者，僅有3例應(yīng)用子宮動脈化療栓塞術(shù)治療的報道[11]。Nawroth[12]和Erin[13]報道子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合MTX保守治療CSP獲得成功,并認(rèn)為該方法是唯一可以替代子宮切除術(shù)控制盆腔大出血的方法。黃卓敏等[14]對比了子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)、甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)、開腹子宮病灶切除術(shù)三種方法，認(rèn)為開腹手術(shù)適用于病灶大，孕囊植入于子宮肌層深部，靠近漿膜層甚至侵犯膀胱的病例。UAE聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)的創(chuàng)傷小，安全有效，適用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生急性大量出血或孕囊向子宮頸、峽部或?qū)m腔生長的病例?？偟膩碚f，將UACE應(yīng)用于CSP的治療，目前仍處于臨床研究階段，看法不一，缺少大宗病例的研究分析。

本研究回顧性分析了本院自2009年1月至2012年1月收治的CSP患者77例，通過對比開腹瘢痕妊娠病灶切除術(shù)和子宮動脈化療栓塞后清宮兩組病人的臨床收益，可以得出如下結(jié)論：子宮動脈化療栓塞后清宮和開腹子宮瘢痕病灶清除均為治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的安全有效方法。但子宮動脈栓塞后清宮術(shù)微創(chuàng)，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短，對于伴發(fā)急診大出血的患者尤為適用。子宮動脈栓塞后清宮不需二次切口, 患者更容易接受, 但需要嚴(yán)密隨診。本研究結(jié)果為臨床工作中CSP的治療方案及治療時機的選擇提供了初步經(jīng)驗。

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Treatment of cesarean scar pregnancy: Comparison between dilation and curettage after uterine artery chemoembolization with laparotomy lesion excision

Zhou kang, Li Xiaoguang, Jin Zhengyu, Shi Haifeng, Wang Zhiwei.
Department of Radiology, Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730,China

Li Xiaoguang, Email: xglee88@126.com

ObjectiveCompare the clinical outcomes of dilation and curettage (D&C) after uterine artery chemoembolization (UACE) and laparotomy lesion excision for treatment of cesarean scar pregnancy.Methods77 Patients with cesarean scar pregnancy between January 2009 and January 2012 were enrolled for retrospective analyses. The patients were divided into two groups: 22 patients in group A treated by laparotomy lesion excision; group B included 55 patients, who received UACE 24-72 hours before D&C. The main outcome measures were operation time, blood loss, time for β-human chorionic gonadotrophin (β-hCG) to decline to normal values, the duration of hospital stay, rate of secondary treatment, complications and menstrual situation after operation.ResultsNone of the 77 patients received hysterectomy. In group A, 1 patient had to receive uterine artery embolization due to massive hemorrhage. The rate of secondary treatment was 5% in group A. In group B, 1 patient received perforation repair, 1 received laparotomy lesion excision due to active bleeding. Theβ-hCG level persisted in 3 patients, 2 of them received MTX injection and 1 received D&C again. The rate of secondary treatment was 9% in group B. The operation time in group B was less than that in group A (35.35±20.21) min versus (114.45±34.32) min, P ＜0.01). The mean blood loss in group B was lower than that in group A (52.36±28.04) ml versus (186.53±43.30)ml, P＜0.01). The average time for β-hCG to decline to normal had signif i cant different between two groups (15.32±3.21) d in group A versus (24.11±7.32) d in group B, P ＜0.01). The duration of hospital stay of group B was less than that of group A(13.46±4.87) days versus (19.34±5.72) days, P＜0.01). All patients regained normal menstruation within half ayear.ConclusionsD&C after UACE and laparotomy lesion excision are both safe and effective treatments for CSP. D&C after UACE is minimally invasive, with less operation time, less duration of hospital stay and less blood loss in operation. Especially, UACE could provide remarkable clinic outcomes for the patients with acute vaginal bleeding.

Cesarean scar pregnancy; Dilation and curettage; Uterine artery chemoembolization; Laparotomy lesion excision; Methotrexate.

2013-06-09）

（本文編輯：黃強）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.010

100730 北京協(xié)和醫(yī)院放射科

通迅作者：李曉光，Email：zhoukangpumch@hotmail.com