李名安 姜在波 單鴻 周斌 張有用 王皓帆 黃明聲 錢結(jié)勝 關(guān)守海

·綜合介入·

經(jīng)皮經(jīng)肝肝內(nèi)門體分流術(shù)的手術(shù)方法與臨床應(yīng)用

李名安 姜在波 單鴻 周斌 張有用 王皓帆 黃明聲 錢結(jié)勝 關(guān)守海

目的 介紹經(jīng)皮經(jīng)肝肝內(nèi)門體分流術(shù)（PTIPS）的手術(shù)方法及圍術(shù)期情況。方法2009年11月—2013年3月，76例門靜脈高壓患者接受經(jīng)門靜脈右支PTIPS，臨床表現(xiàn)為消化道出血69例（其中23例合并不同程度腹腔積液），單純性頑固性腹腔積液7例。術(shù)前肝功能Child-Pugh A級(jí)23例，B級(jí)35例，C級(jí)18例。上腹部CT/MRI顯示34例肝臟重度萎縮，肝裂明顯增寬；25例伴門靜脈血栓/癌栓形成合并門靜脈海綿樣變性。經(jīng)皮成功穿刺門靜脈右下分支后，沿同一穿刺道經(jīng)門靜脈“逆行”穿刺肝靜脈或肝段下腔靜脈，建立肝內(nèi)門體分流道。結(jié)果76例患者PTIPS成功率100%。門靜脈壓差由術(shù)前（32.35±2.89）mmHg降至術(shù)后（18.42±1.32）mmHg（P＜0.001）。2例患者發(fā)生腹腔出血，栓塞相應(yīng)肝動(dòng)脈后治愈。1例肝功能C級(jí)患者術(shù)后5天因肝衰竭死亡，余75例患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)門脈高壓癥狀消失。結(jié)論P(yáng)TIPS是傳統(tǒng)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）的補(bǔ)充，是一種安全、有效的治療方法，手術(shù)成功率高，大大拓展了介入性門體分流術(shù)的應(yīng)用范圍。

高血壓，門靜脈；經(jīng)皮經(jīng)肝；門體分流術(shù)；放射學(xué)，介入性

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）已成為門靜脈高壓性食管胃底靜脈曲張破裂出血及頑固性腹腔積液的主要治療方法之一，廣泛應(yīng)用于臨床[1-6]。其對(duì)消化道出血控制率為89%～100%，腹腔積液緩解率亦超過(guò)80%[7-11]。然而，術(shù)中穿刺出血是傳統(tǒng)TIPS最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其對(duì)于合并嚴(yán)重肝硬化、肝萎縮、凝血功能障礙的患者，穿刺出血的風(fēng)險(xiǎn)更大。另外，對(duì)于門靜脈血栓閉塞、門靜脈海綿樣變性的患者，因技術(shù)難度高及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，曾被認(rèn)為是傳統(tǒng)TIPS的禁忌證[12]。為了解決這一臨床難題，近年來(lái)，我們通過(guò)改變穿刺入路，利用細(xì)針經(jīng)門靜脈“逆行”穿刺肝靜脈或肝段下腔靜脈，完成肝內(nèi)門體分流術(shù)，即經(jīng)皮經(jīng)肝肝內(nèi)門體分流術(shù)（percutaneous transhepatic intrahepatic portosystemic shunt，PTIPS），已取得技術(shù)上的成功并應(yīng)用于臨床[13]?，F(xiàn)將經(jīng)門靜脈右支行PTIPS的技術(shù)方案及臨床應(yīng)用情況總結(jié)如下。

對(duì)象與方法

1．臨床資料：2009年11月～2013年3月，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院介入血管科共76例不同類型門靜脈高壓患者接受經(jīng)門靜脈右支穿刺入路PTIPS。男性63例，女性13例，年齡26～74歲，中位年齡47歲。臨床表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張出血69例（其中23例合并不同程度腹腔積液），單純性頑固性腹腔積液7例。術(shù)前原發(fā)疾病包括：失代償期肝硬化64例（其中15例為脾切除術(shù)后），原發(fā)性肝癌6例，巴德-基亞里綜合征3例，腹部手術(shù)后2例，肝移植術(shù)后1例。術(shù)前上腹部CT/MRI顯示34例患者肝臟重度萎縮，肝裂明顯增寬，門靜脈分叉部位于肝實(shí)質(zhì)外；25例伴有門靜脈系統(tǒng)血栓/癌栓形成及不同程度門靜脈海綿樣變性。患者術(shù)前肝功能Child-Pugh A級(jí)23例，B級(jí)35例，C級(jí)18例，部分凝血酶原時(shí)間（PT）為（17.25±0.37）s。

2．術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者術(shù)前常規(guī)行上腹部CT/ MRI增強(qiáng)掃描并進(jìn)行多平面重建，了解肝臟形態(tài)、肝內(nèi)外門靜脈、腸系膜上靜脈及脾靜脈情況、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈之間空間解剖關(guān)系，以確定最佳穿刺路線及分流道建立途徑。術(shù)前向患者及其家屬告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署手術(shù)知情同意書，肌內(nèi)注射哌替啶75～100 mg鎮(zhèn)痛，并靜脈滴注廣譜抗生素預(yù)防感染。

3．技術(shù)思路：在肝內(nèi)門靜脈和肝靜脈為交叉走行，通過(guò)技術(shù)手段把兩條靜脈聯(lián)通即為門體分流。相比經(jīng)頸靜脈途徑穿刺門靜脈，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈難度小、成功率高，通過(guò)門靜脈穿刺肝靜脈或下腔靜脈路徑短，容易操控。基于此技術(shù)思路，我們?cè)趯W(xué)習(xí)了國(guó)內(nèi)外改良TIPS技術(shù)后，設(shè)計(jì)了PTIPS手術(shù)方案。

4．手術(shù)過(guò)程：手術(shù)在透視引導(dǎo)下完成，具體操作過(guò)程如下。①采用22G Chiba針穿刺門靜脈右下分支（第5或6段分支），置入鞘管、導(dǎo)管并行門靜脈造影。②穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入長(zhǎng)鞘至肝右、肝中靜脈或肝段下腔靜脈，造影并留置定位。③以直徑20G、改良的Chiba針做為PTIPS穿刺針，導(dǎo)絲引導(dǎo)下沿鞘管送入門脈右支，根據(jù)肝靜脈（或肝段下腔靜脈）定位鞘管的位置，調(diào)整穿刺針角度，從肝內(nèi)門靜脈“逆行”向上穿刺肝靜脈或肝段下腔靜脈，成功后經(jīng)穿刺針引入0.018 inch導(dǎo)絲至上腔靜脈并交換為0.035 inch超滑導(dǎo)絲，以捉捕器將導(dǎo)絲經(jīng)頸靜脈鞘管引出體外。④以直徑6 mm球囊擴(kuò)張肝實(shí)質(zhì)分流道后，將長(zhǎng)鞘推送至門靜脈右支管腔內(nèi)，在導(dǎo)絲、導(dǎo)管的配合下，使其進(jìn)入腸系膜上靜脈建立工作通道。⑤引入0.035 inch、260 cm超硬導(dǎo)絲為工作導(dǎo)絲，沿工作導(dǎo)絲以8 mm球囊進(jìn)一步擴(kuò)張分流道，隨后在分流道內(nèi)置入直徑為8～10 mm自膨脹式支架。支架植入后推注3000 U肝素。⑥對(duì)于食道胃底靜脈曲張明顯的患者，以NBCA膠和（或）彈簧圈給予栓塞。為預(yù)防穿刺道出血，采用NBCA膠或彈簧圈進(jìn)行栓塞。對(duì)于門靜脈狹窄閉塞的患者，先以6 mm直徑球囊擴(kuò)張?jiān)龠M(jìn)行后續(xù)操作（圖1-8）。

5．圍術(shù)期處理:術(shù)后每隔1～2天復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白量（Hb）、凝血功能、D-二聚體、肝功能、腎功能、血氨水平直至出院。為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，術(shù)后給予抗凝治療，在排除出血的情況下，術(shù)后第二天始給予抗凝治療，前3天給予低分子肝素（速碧林，4000 U/12 h）皮下注射，后改為長(zhǎng)期服用華法林，藥物劑量根據(jù)凝血功能結(jié)果調(diào)整，控制PT為正常值的1.5倍左右，PT-INR值2.0左右，服藥時(shí)間至少半年。對(duì)于脾切除術(shù)后合并血小板升高的患者，同時(shí)口服阿司匹林（0.1 g/d）抑制血小板聚集。

結(jié)果

1．手術(shù)結(jié)果：76例患者PTIPS均獲得成功，技術(shù)成功率100%。肝內(nèi)分流道建立于肝段下腔靜脈與門靜脈右支之間19例，肝右靜脈與門靜脈右支之間23例，肝中靜脈與門靜脈右支之間34例?；颊唛T靜脈壓差由術(shù)前（32.35±2.89）mmHg降至術(shù)后（18.42±1.32）mmHg（P＜0.001）。

圖1～8 門靜脈通暢患者PTIPS手術(shù)步驟示意圖 圖1為經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈右下分支，置入鞘管及導(dǎo)管，行門靜脈造影。圖2為穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入長(zhǎng)鞘于肝靜脈（或肝段下腔靜脈），造影并留置定位，對(duì)于食管胃底靜脈曲張慢性的患者給予栓塞。圖3為以20G改良PTIPS穿刺針經(jīng)門靜脈穿刺肝靜脈（或肝段下腔靜脈），引入導(dǎo)絲并經(jīng)頸內(nèi)靜脈拉出體外。圖4為球囊擴(kuò)張肝實(shí)質(zhì)段分流道。圖5為調(diào)整導(dǎo)絲、導(dǎo)管經(jīng)門靜脈進(jìn)入腸系膜上靜脈，并將長(zhǎng)鞘引入門靜脈。圖6為球囊擴(kuò)張門體分流道。圖7為分流道內(nèi)植入自膨式金屬支架。圖8為NBCA膠栓塞肝實(shí)質(zhì)穿刺道，完成手術(shù)

76例患者中，2例術(shù)后出現(xiàn)低血容量性休克，其中1例胸腔及腹腔引流出血性液體，對(duì)2例可疑出血患者行肝動(dòng)脈栓塞，輸血、藥物止血后治愈。1例肝功能C級(jí)患者術(shù)后5天因肝衰竭死亡。

2．隨訪：術(shù)后第1周、第1個(gè)月、第3個(gè)月，以后每隔3～6個(gè)月進(jìn)行1次上腹部影像檢查，可以超聲、CT同時(shí)或間隔進(jìn)行，了解分流道通暢情況。必要時(shí)給予上消化道內(nèi)鏡檢查，了解術(shù)后食管胃底靜脈曲張情況。當(dāng)患者再發(fā)門脈高壓癥狀時(shí)，及時(shí)進(jìn)行影像及內(nèi)鏡檢查，如為分流道狹窄或閉塞引起者，再次給予支架植入治療。除1例死亡外，通過(guò)規(guī)范、積極的治療與隨訪，其余75例患者門脈高壓癥狀在1個(gè)月內(nèi)基本消失，遠(yuǎn)期療效仍在進(jìn)一步隨訪中。

討論

傳統(tǒng)的TIPS是將Colapinto穿刺套針經(jīng)右頸內(nèi)靜脈送入選定的肝靜脈（多為右肝靜脈）后，由肝靜脈向門靜脈右支穿刺建立分流道。臨床中發(fā)現(xiàn)不同病因所致的門靜脈高壓，其肝臟相關(guān)血管亦發(fā)生不同形態(tài)的變化，如肝靜脈重度狹窄/閉塞型巴德-基亞里綜合征、肝體積嚴(yán)重萎縮后出現(xiàn)門靜脈解剖結(jié)構(gòu)的改變、門靜脈血栓閉塞伴門靜脈海綿樣變性、門靜脈癌栓等特殊情況，常規(guī)TIPS難以甚至無(wú)法完成[14-20]，致使此類門靜脈高壓患者的TIPS治療受到限制。尤其當(dāng)處理急診病例時(shí)，由于門體分流道無(wú)法建立，意味著上消化道出血患者的生命威脅仍然存在。鑒于存在上述棘手問(wèn)題，我們研究了一種建立肝內(nèi)分流道的新方法，即PTIPS。

有別于傳統(tǒng)TIPS，PTIPS主要技術(shù)思路在于穿刺入路的改變，經(jīng)皮成功穿刺肝內(nèi)門靜脈分支后，經(jīng)門靜脈“逆行”穿刺肝靜脈或肝段下腔靜脈建立肝內(nèi)門體分流道。本技術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于：①手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低。PTIPS采用細(xì)針穿刺，首先以22G穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門靜脈分支，再以20G穿刺針經(jīng)門靜脈穿刺肝靜脈或下腔靜脈，然后逐級(jí)擴(kuò)張穿刺道。由于穿刺針較細(xì)，對(duì)肝臟及血管的損傷極小，出血的風(fēng)險(xiǎn)極低。本組中大部分患者均伴有凝血功能異常，PT不同程度延長(zhǎng)，且34例患者術(shù)前CT提示肝體積明顯萎縮，肝裂明顯增寬，術(shù)后僅2例發(fā)生腹腔出血，并均為前期的病例，其原因可能與術(shù)后過(guò)早抗凝有關(guān)。后期病例通過(guò)調(diào)整抗凝方案未再發(fā)生穿刺出血并發(fā)癥。②手術(shù)成功率高。本技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)為經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)門靜脈分支以及經(jīng)門靜脈穿刺肝靜脈或肝段下腔靜脈，因手術(shù)主要穿刺操作路徑較常規(guī)TIPS短，手術(shù)可控性強(qiáng)。另因穿刺靶血管（肝靜脈或肝段下腔靜脈）中預(yù)留導(dǎo)管定位，大大提高了穿刺成功率。本組76例患者，復(fù)雜門脈高壓癥患者較多，其中25例伴有門靜脈血栓/癌栓形成合并海綿樣變性，3例為巴德-基亞里綜合征（肝靜脈閉塞），所有患者均成功完成PTIPS, 獲得有效的臨床治療。③適用范圍廣。本技術(shù)肝內(nèi)分流道建立途徑靈活，可根據(jù)患者的具體情況將分流道建立于肝靜脈與門靜脈之間或下腔靜脈與門靜脈之間。普通門脈高壓患者，只要成功經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)門靜脈即預(yù)示著手術(shù)的成功；傳統(tǒng)TIPS難以完成的復(fù)雜門脈高壓患者，亦可依據(jù)本方法的技術(shù)思想制定個(gè)體化穿刺方案，大大拓寬了介入性門體分流術(shù)的適應(yīng)證。④近期療效滿意?；颊叩念A(yù)后與其原發(fā)病、肝臟本身儲(chǔ)備功能有關(guān)，術(shù)后積極治療、定期隨訪能有效的延長(zhǎng)患者的生存期。本組所有患者門脈高壓癥狀均得到有效控制，但仍有1例肝功能C級(jí)患者術(shù)后進(jìn)行性肝衰竭，于第5天死亡。因此，雖然PTIPS的適用范圍更廣，但掌握好適應(yīng)證對(duì)于提高患者的長(zhǎng)期療效仍然非常重要。

總之，PTIPS在臨床中的成功應(yīng)用，拓展了介入性門體分流術(shù)的適應(yīng)證，使部分情況復(fù)雜的門靜脈高壓癥患者能夠成功接受分流術(shù)治療。PTIPS克服了常規(guī)TIPS的技術(shù)難度，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，技術(shù)成功率高，掌握好手術(shù)適應(yīng)證，有望廣泛應(yīng)用于臨床。

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Technical protocol and clinical application of percutaneous transhepatic intrahepatic portosystemic shunt

LI Mingan, Jiang Zaibo, Shan Hong, Zhou Bin, Zhang Youyong, Wang Haofan, Huang Mingsheng,Qian Jiesheng, Guan Shouhai.
Department of Interventional Vascular Radiology, the 3rd Af fi liated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510630, China

Jiang Zaibo,Email: jiangzaibo@aliynn.com

ObjectiveTo introduce the technical protocol and clinical application of percutaneous transhepatic intrahepatic portosystemic shunt (PTIPS).MethodsBetween November 2009 and March 2013, 76 patients with symptomatic portal hypertension underwent PTIPS due to bleeding varices (n=69), refractory ascites (n=7), and bleeding varices combining with refractory ascites (n=23). The severity of liver disease was Child-Pugh A in 23 cases, Child-Pugh B in 35, and Child-Pugh C in 18. The CT or MR image manifested serious hepatatrophy in 34 cases and cavernous transformation of portal vein (CTPV) in 25 cases. Under fl uoroscopic guidance, the portal vein (PV) was punctured . Then, the hepatic vein (HV) or retrohepatic inferior vena cava (RIVC) was punctured PTIPS procedure was completed in the standard transjugular fashion.ResultsThe procedure was technically successful in all patients. And effective portal decompression and free antegrade shunt fl ow were achieved. The mean portal pressure gradient decreased from (32.35±2.89) mmHg to (18.42±1.32) mmHg before and after PTIPS creation respectively, and the difference was signi fi cant statistically (P＜0.001). Of the 76 patients, abdominal hemorrhage occurred in 2 cases, which was cured by artery embolization. One patient developed hepatic coma and died after 5 days while the other 75 patients survived and the symptoms of portal hypertension disappeared in one month.ConclusionsPTIPS is both safe and effective in treatment of portal hypertension with exceptionally challenging anatomy. It is an available supplement for transjugular intrahepatic portosystemic shunt. It can extend the application scope of interventional portosystemic shunt.

Hypertension, portal; Percutaneous transhepatic; Portosystemic shunt; Radiology, interventional

2013-06-12）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.001

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011B031800082）；廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012B031800085）

510630 廣州，中山大學(xué)介入放射學(xué)研究所，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院介入血管科

姜在波, Email: jiangzaibo@aliyun.com