摘要：目的 探討早產(chǎn)胎膜早破的妊娠結(jié)局。方法 對(duì)我院2010年1月～2013年12月住院分娩的121例早產(chǎn)胎膜早破進(jìn)行回顧性分析，比較不同孕周及分娩方式的選擇對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響。結(jié)果 孕28～34w早產(chǎn)胎膜早破新生兒窒息率和死亡率明顯高于孕34～37w，差異有非常顯著性（P<0.01）。結(jié)論 應(yīng)重視產(chǎn)前檢查及保健，積極預(yù)防早產(chǎn)胎膜早破。對(duì)于28～34w早產(chǎn)胎膜早破，宜采用期待療法，以減少新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)防性應(yīng)用抗生素，選擇合適分娩時(shí)機(jī)及分娩方式，能獲得良好的妊娠結(jié)局。

關(guān)鍵詞：胎膜早破；早產(chǎn)；妊娠結(jié)局

早產(chǎn)胎膜早破又稱未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM），是指發(fā)生在妊娠37w之前的胎膜破裂。妊娠中的PPROM發(fā)生率約3%，其中約30%～40%導(dǎo)致早產(chǎn)。長期以來，PPROM的處理是產(chǎn)科臨床中較為棘手的問題，為如處理不當(dāng)，可能并發(fā)羊膜腔感染、胎盤早剝、羊水過少、早產(chǎn)、胎兒窘迫和新生兒呼吸窘迫綜合癥（respiratory distress syndrome of newborn，NDRS）等，從而導(dǎo)致圍產(chǎn)期和新生兒期并發(fā)癥增加。因此，正確處理PPROM對(duì)提高圍產(chǎn)期質(zhì)量至關(guān)重要。先將我院121例PPROM分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2010年1月～2013年12月住院分娩的早產(chǎn)胎膜早破121例，年齡21～31歲，平均（26±0.6）歲，經(jīng)產(chǎn)婦為71例，余為初產(chǎn)婦。孕周28～34w者76例，孕周34～37w者45例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)月經(jīng)史、早孕檢查、宮高測(cè)量、孕婦自覺胎動(dòng)時(shí)間及孕早中期B超測(cè)定徑線估計(jì)，核準(zhǔn)孕周。根據(jù)孕婦主訴有較多液體從陰道流出，有時(shí)可混有胎脂及胎糞，無腹痛等其它產(chǎn)兆。肛診將胎先露部上推，見陰道流液量增加。超聲檢查，羊水量減少可協(xié)助診斷。

1.3方法 本研究采用回顧性病歷分析方法。早產(chǎn)性胎膜早破孕婦入院后按我院診治常規(guī)：核對(duì)孕周，常規(guī)產(chǎn)科檢查。<37孕周未臨產(chǎn)或伴有規(guī)律宮縮且宮口開大小于2cm、無嚴(yán)重合并癥者予以期待療法。

1.4期待療法 確診收入院。孕婦取臀高位或左側(cè)臥位，絕對(duì)臥床休息，保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等以免增加宮腔內(nèi)壓力，產(chǎn)生宮縮。防止過多的殘留羊水流出和臍帶脫垂。用5%碘伏擦洗外陰2次/d，大便后自行擦洗，擦洗后用消毒的會(huì)陰墊保持外陰清潔。飲水>2000ml/d，保持母體血容量，2～3次/w床邊B超監(jiān)測(cè)羊水量，2～3次/w胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)胎兒情況，每3d查1次血常規(guī)，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞有無增高，預(yù)防性使用廣譜易透過胎盤的對(duì)母兒無不良影響的抗生素，地塞米松針促胎肺成熟，25%硫酸鎂針抑制宮縮。治療過程中盡量避免做肛診和陰道檢查。孕婦體溫高達(dá)38℃或以上，并伴有下列2個(gè)征象者，白細(xì)胞升高、核左移、胎心加速、子宮壓痛或羊水有臭味，應(yīng)診斷為絨毛膜羊膜炎，出現(xiàn)胎兒窘迫、絨毛膜羊膜炎應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將孕28～34w與孕35～37w早產(chǎn)胎膜早破的母兒情況進(jìn)行對(duì)比分析，采用χ2檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件處理，以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 PPROM的病因 感染、臀位、多胎、既往不良孕育史、性交、妊高癥等為PPROM的主要病因。本資料流產(chǎn)、引產(chǎn)史36例（29.7%）；臀位15例（12.4%）；陰道炎10例（8.2%）；雙胎8例（6.6%）；妊高癥6例（4.9%）；瘢痕子宮6例（4.9%）；羊水過多3例（2.4%）；原因不明37例（30.5%）。

2.2分娩方式 不同孕周的分娩方式見表1。孕28～34w陰道分娩58例，剖宮產(chǎn)18例，指征：雙胎4例，子癇3例，社會(huì)因素3例，胎位不正8例；孕35～37w陰道分娩30例，剖宮產(chǎn)15例，指征：雙胎4例，胎兒窘迫1例，子癇1例，社會(huì)因素2例，胎位不正7例。孕28～34w剖宮產(chǎn)率為23.4%，孕34～37w剖宮產(chǎn)率為33.3%，兩者相比無顯著性差異（P>0.01）。

2.3新生兒結(jié)局 新生兒共129例，孕28～34w新生兒80例，孕35～37w新生兒49例，新生兒體重1020～3210g，平均2150 15g，不同孕周圍生兒結(jié)局見表2。妊娠28～34w的孕婦76例中有17例發(fā)生新生兒窒息，占22.3%；妊娠35～37w的孕婦45例中有6例發(fā)生新生兒窒息，占13.3%，兩組比較有顯著性差異（P<0.01）。妊娠28～34w的孕婦76例中圍生兒死亡6例，占7.9%；妊娠35～37w的孕婦45例中圍生兒死亡1例，為臍帶脫垂所致，占2.2%，兩組比較有顯著性差異（P<0.01）。

3討論

早產(chǎn)是一個(gè)重要、復(fù)雜而常見的妊娠并發(fā)癥。早產(chǎn)兒由于身體各器官發(fā)育未成熟，使圍產(chǎn)兒死亡率升高。PPROM是導(dǎo)致早產(chǎn)的常見原因。胎膜早破的原因還不明確，一致的觀點(diǎn)認(rèn)為其易發(fā)因素有感染、宮腔內(nèi)壓力不均、羊膜腔內(nèi)壓力升高、胎膜發(fā)育不良等。有人認(rèn)為，PPROM是由于胎膜變薄，張力強(qiáng)度和彈性回縮力下降是最終直接原因。本組資料中PPROM發(fā)生原因中多胎、胎位不正、、妊高癥、早產(chǎn)流產(chǎn)史等為多見。故孕期應(yīng)強(qiáng)調(diào)定期檢查、系統(tǒng)管理，早期糾正臀圍、橫位、及早發(fā)現(xiàn)多胎及高危妊娠，其次，有流產(chǎn)、引產(chǎn)史者占29.7%，其原因?yàn)榱鳟a(chǎn)、引產(chǎn)導(dǎo)致宮頸損傷而繼發(fā)感染，且多次流產(chǎn)、引產(chǎn)者可造成宮頸內(nèi)口松弛至習(xí)慣性早產(chǎn)發(fā)生。另外，原因不明者占30.5%，可能孕婦的胎膜發(fā)育不良以及絨毛膜的膠原纖維、基底膜和纖維母細(xì)胞發(fā)育不良引起，使其彈性變及擴(kuò)張性性能下降，不規(guī)律宮縮、宮腔壓力不均引起胎膜早破。其中一部分為感染所致羊膜炎，是早產(chǎn)胎膜早破的主要原因。因此，為降低早產(chǎn)胎膜早破的發(fā)生率，加強(qiáng)優(yōu)生優(yōu)育，應(yīng)計(jì)劃妊娠，孕前進(jìn)行男女雙方進(jìn)行生殖健康檢查，了解雙方有無潛在性的生殖道感染，及時(shí)處理，孕期加強(qiáng)圍產(chǎn)期衛(wèi)生保健知識(shí)宣教。妊娠期應(yīng)注意產(chǎn)前衛(wèi)生保健，行生殖道感染的篩查。孕晚期少行陰道檢查及肛診，避免性交及重體力勞動(dòng)，防止腹部外傷。注意增加營養(yǎng)，注意微量元素的補(bǔ)充，預(yù)防胎膜早破。

PPROM并發(fā)早產(chǎn)是多種因素綜合作用的結(jié)果，治療多方綜合治療，胎膜早破早產(chǎn)兒的預(yù)后取決于破膜時(shí)的孕周和破膜到分娩的時(shí)間。妊娠28～32w破膜者，宜維持到33w或以上分娩，因?yàn)樵?3w以上分娩的早產(chǎn)兒死亡率明顯下降。妊娠33～34w破膜者，宜維持35w分娩。孕35w以上分娩的早產(chǎn)兒成活率明顯高于孕35w以前者。首先胎膜破裂后羊水流盡，臍帶受壓，不能緩解宮縮對(duì)胎兒的壓迫，容易出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫；其次由于胎兒各個(gè)臟器發(fā)育不成熟，對(duì)宮縮的壓力耐受性差，也容易發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，最后因胎兒的顱骨骨化不全、骨質(zhì)軟，在陰道分娩時(shí)抬頭受擠壓易造成大腦鐮、小腦幕撕裂而發(fā)生顱內(nèi)出血[1]。因此，在選擇分娩方式時(shí)除了考慮產(chǎn)科因素外也需充分考慮到這些因素，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

破膜后由于宮腔與外界相通存在感染的危險(xiǎn)，因此對(duì)破膜時(shí)間超過12～24h PPROM孕婦常規(guī)給與抗菌藥物預(yù)防感染。理論上常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物通過以下兩個(gè)方面改善母兒的預(yù)后：①應(yīng)用抗菌藥物治療能夠降低孕婦或新生兒的感染率。②應(yīng)用抗生素治療可以有效延長孕齡，降低新生兒呼吸窘迫綜合征，腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率，最終達(dá)到改善新生兒結(jié)局的目的?？深A(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物或敏感抗菌藥物。宮縮抑制劑應(yīng)用的目的是延長分娩，如可以延長妊娠時(shí)間48h以上，可為糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的治療贏得時(shí)間，從而改善預(yù)后。使用宮縮抑制劑期待治療1w以上，可以減少新生兒病率，但同時(shí)可導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎的發(fā)病率增加[2]。

皮質(zhì)激素在早產(chǎn)孕婦中能促進(jìn)胎肺成熟的應(yīng)用已較廣泛，且作用肯定。但隨著胎齡延長，母嬰增加了上行感染機(jī)會(huì)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重后果，為防止感染，原則是盡早終止妊娠，因此在處理PPROM時(shí)必然涉及到這一矛盾，長期大量使用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)或加重感染，但PPROM早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征和腦室出血等發(fā)病率比胎膜完整者明顯提高，必需使用糖皮質(zhì)激素[3]，并認(rèn)為由此帶來的感染危險(xiǎn)性與效果相比小得多。孕周28～34w必須使用皮質(zhì)激素以降低RDS發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)孕28～34w的PPROM，提倡采取期待療法--宮縮抑制劑、糖皮質(zhì)激素以及抗生素的應(yīng)用是處理未足月胎膜早破的三大措施[4]。未足月胎膜早破發(fā)生早產(chǎn)常不可避免，需要產(chǎn)科醫(yī)師與兒科醫(yī)師密切合作，提高早產(chǎn)兒急救技術(shù)，降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥。充分估計(jì)期待治療或終止妊娠的利弊，盡可能減少母兒并發(fā)癥，提高早產(chǎn)兒存活率，改善早產(chǎn)兒預(yù)后。如果早產(chǎn)性胎膜早破發(fā)生在臨近足月，胎肺已成熟，期待療法只能增加感染和胎兒窘迫的發(fā)生，及時(shí)引產(chǎn)更為合適。

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編輯/申磊