摘要：目的 探討喉癌全喉切除術(shù)后行放射治療患者氣管造瘺的護(hù)理措施，為喉癌氣管造瘺患者的自我護(hù)理提供參考。方法 總結(jié)32例全喉切除術(shù)后氣管造瘺患者放療期間出現(xiàn)造瘺口及放射皮膚反應(yīng)的護(hù)理措施及自我護(hù)理教育。結(jié)果 本組所有患者造瘺口皮膚恢復(fù)良好，治療計(jì)劃順利完成；患者能主動(dòng)參與氣管造瘺口的護(hù)理。結(jié)論 采用恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理和健康教育能有效地減輕喉癌患者氣管造瘺口的放療反應(yīng)，提高自理能力和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：全喉切除；氣管造瘺；放療；護(hù)理

喉癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率有增多的趨勢(shì)，喉癌確診后的治療主要為手術(shù)和放療[1]?；颊咝腥砬谐g(shù)，致使喉部閉塞，在頸前行呼吸道重建，形成氣管造瘺，是患者的呼吸通道，氣管造瘺的護(hù)理將伴隨患者終生。再加上放療引起不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員更要認(rèn)真觀察做好氣管造瘺的護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將2012年1月～2014年2月我科收住的32例全喉切除術(shù)后放療患者氣管造瘺的護(hù)理措施匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月～2014年2月在我科住院的喉癌術(shù)后患者32例，均為男性，年齡49～65歲，平均年齡59.5歲；所有病例均行全喉切除術(shù)，氣管造瘺。術(shù)后病理報(bào)告示：鱗狀細(xì)胞癌25例，未分化癌7例。

1.2方法 全部病例采用60 Co治療機(jī)γ射線或直線加速器6MV-X線治療，放射劑量達(dá)DT60～70Gy，分6～7 w完成。

1.3結(jié)果 32例患者均出現(xiàn)不同程度的頸部放射野皮膚反應(yīng)，其中2例因出現(xiàn)III度放射性皮膚粘膜反應(yīng)而暫停放療1 w。1例入院后不久發(fā)現(xiàn)咽瘺，予切開排膿、引流后，再行放療。經(jīng)落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理及健康教育，所有患者均順利完成治療計(jì)劃。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理 全喉切除-氣管造瘺患者承受著不同程度的身體和精神上的壓力。呼吸道重建，身體外觀的改變，使患者不能與外界進(jìn)行良好的溝通，再加上對(duì)放療的不了解，懷疑疾病的嚴(yán)重程度等，使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀、甚至絕望，造成極大的心理壓力，解除患者的心理問(wèn)題是當(dāng)務(wù)之急。對(duì)待患者要耐心細(xì)心，注意與患者說(shuō)話的語(yǔ)氣和身體姿態(tài)，充分表現(xiàn)出對(duì)患者的關(guān)心和尊重。運(yùn)用溝通技巧，為文化程度較高的患者準(zhǔn)備寫字板和筆，指導(dǎo)患者采用書寫進(jìn)行交流；對(duì)識(shí)字不多的患者，鼓勵(lì)采用圖片和簡(jiǎn)單的手語(yǔ)交流。告訴患者放療是對(duì)疾病的鞏固治療，防止局部腫瘤復(fù)發(fā)，告知放療的基本常識(shí)和配合，減輕患者的焦慮、恐懼?；颊哂捎诓荒苤v話，性情急躁，教會(huì)患者放松自己，緩慢深呼吸、聽音樂(lè)、散步等分散注意力[2]。多與患者交流，鼓勵(lì)表達(dá)自己的感受和不適，體察患者的需要，盡量給予滿足。與患者親友進(jìn)行交談，指導(dǎo)從飲食、生活、心理上理解支持患者，參與護(hù)理患者。通過(guò)親友的言談舉止影響患者，使其感受到家庭的溫暖和社會(huì)的支持，樂(lè)觀面對(duì)疾病，積極配合治療及護(hù)理。

2.2氣管造瘺口的護(hù)理

2.2.1放療前準(zhǔn)備 本組32例全喉切除患者，氣管造瘺口采用植皮方法行氣道重建，一般情況下無(wú)需佩戴氣管套管（喉筒）。由于放療能引起組織收縮、修復(fù)，致使氣管造瘺口縮小，影響呼吸及痰液排出，放療前2 d患者先適應(yīng)戴喉筒。將喉筒的雙翼系上扁帶，囑患者吸氣，順著氣道彎曲弧度，將喉筒緩慢插入，喉筒下墊一紗布，再將扁帶系在頸后，松緊適宜[3]。喉筒是采用硅膠制成，質(zhì)地柔軟，刺激性小。

2.2.2常規(guī)護(hù)理 取出喉筒進(jìn)行清潔、消毒2次/d，用1%洗必泰溶液浸泡消毒30 min，再用生理鹽水沖洗后甩干使用。氣管造瘺口及周圍皮膚同樣用1%洗必泰棉球消毒，2次/d，棉球擠干，避免消毒液滴入氣道。保持室溫在20℃，相對(duì)濕度70%[2]。采用喉頭噴霧器加入生理鹽水噴霧以濕化氣道，1次/2 h；室內(nèi)采用加濕器進(jìn)行空氣加濕，保持相對(duì)濕度；氣管造瘺口外蓋濕紗布或戴圍脖（用2～3層紗布特制，大小適宜，用扣環(huán)掛于頸后，清洗后可以反復(fù)使用），保證吸入的空氣清潔、濕潤(rùn)。

2.2.3放療期間護(hù)理 注意保護(hù)好放射野皮膚，避免摩擦、冷熱、理化因素刺激，用柔軟毛巾清洗皮膚，穿柔軟、寬松、吸水性強(qiáng)的內(nèi)衣。出現(xiàn)瘙癢、色素沉著、干性脫皮時(shí)，勿用手搔抓，可涂珍珠粉或薄荷粉止癢。出現(xiàn)水泡、破潰、滲液、疼痛時(shí)，要暴露皮膚，加強(qiáng)氣管造瘺口周圍皮膚的消毒，再用重組人表皮生長(zhǎng)因子噴霧，外圍的放射野皮膚可涂四環(huán)素軟管。放療引起氣管粘膜充血、水腫、炎癥滲出，致使痰液等分泌物增多，易發(fā)生喉筒堵塞，要及時(shí)清理，增加喉筒更換、清洗次數(shù)。造瘺口用生理鹽水棉球清洗，有痰痂時(shí)先浸濕后，再慢慢清洗。氣管內(nèi)用重組人表皮生長(zhǎng)因子噴霧，促進(jìn)組織修復(fù)，用NS 10 mL+慶大霉素16萬(wàn)U+DXM 5 mg+氨溴索30 mg/氧氣霧化吸入，達(dá)到濕化氣道和化痰的效果。本組有2例患者出現(xiàn)III度放射性皮膚、氣管粘膜反應(yīng)，暫停放療1 w后恢復(fù)治療。

2.3病情觀察 ①本組中有1例患者，入院后出現(xiàn)發(fā)熱、頸前皮膚紅腫，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)咽瘺，患者術(shù)后過(guò)早用力吞咽造成的。按醫(yī)囑予禁食，鼻飼流質(zhì)，并行外科切開引流、排出膿液，應(yīng)用頭孢曲松+甲硝唑抗炎治療，加強(qiáng)切口換藥，10 d后患者咽瘺愈合，開始放療。②觀察口腔粘膜情況，放療期間囑患者多飲水，飯前后漱口，保持口腔清潔，出現(xiàn)口腔粘膜反應(yīng)時(shí)，可用口泰漱口，增加漱口次數(shù)，局部潰瘍用喉風(fēng)散噴灑。③觀察患者的呼吸及造瘺口分泌物變化，觀察咳嗽、咳痰情況，注意痰液的顏色、性狀及量，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳痰，協(xié)助拍背排痰，必要時(shí)予抗炎、霧化等治療。

2.4出院前健康教育 因氣管造瘺將是本組患者永久的呼吸通道；放療后患者仍需戴喉筒3～6個(gè)月，以免氣管造瘺口縮小。讓他們掌握氣管造瘺的自我護(hù)理及應(yīng)急措施是必要的。在患者出院前1～2 w對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與氣管造瘺口的護(hù)理[4]。主管護(hù)士要先示范，從喉筒、造瘺口皮膚的清洗、消毒；喉筒取出、插入手法；噴霧濕化氣道的方法等。讓患者和家屬練習(xí)各項(xiàng)護(hù)理，觀察數(shù)天后，操作合格才能辦理出院。發(fā)放出院健康手冊(cè)，讓患者了解氣管造瘺的危險(xiǎn)因素，及應(yīng)急措施。喉筒堵塞，由于痰液增多、粘稠、喉筒不及時(shí)清洗等，要立即取出喉筒進(jìn)行清洗、消毒。囑患者及時(shí)咳出痰液，指導(dǎo)家屬正確拍背協(xié)助排痰，加強(qiáng)濕化氣道，有發(fā)熱、痰多要及時(shí)就醫(yī)。避免異物吸入氣道，外出時(shí)必須戴圍脖，盡量少去人群密集的地方，避免淋浴、游泳。

3討論

針對(duì)喉癌患者的心理、生理特點(diǎn)，制定并落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施，有助于治療計(jì)劃的順利完成。全喉切除患者因喉部閉塞，呼吸道重建，氣管造瘺是患者的永久的呼吸通道，氣管造瘺的護(hù)理將伴隨患者終生。幫助患者掌握自我護(hù)理，及危險(xiǎn)因素的處理，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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[3]Debry C，Dupret‐Bories A，Vrana N E，et al.Laryngeal replacement with an artificial larynx after total laryngectomy： The possibility of restoring larynx functionality in the future[J]. Head neck，2014.

[4]Townsley R B，Baring D E C， Clark L J. Emergency department care of a patient after a total laryngectomy[J].European journal of emergency medicine： official journal of the European Society for Emergency Medicine，2013.

Gallo A， Suriano M， Cervellini M， et al. Near‐total laryngectomy following failure after supracricoid partial laryngectomy[J].The Laryngoscope，2013，123（2）：451-454.編輯/肖慧