摘要：隨著社會(huì)老齡化發(fā)展和疾病譜的改變，生活不能自理且長(zhǎng)期臥床的患者比例也呈上升趨勢(shì)，壓瘡病例也日漸增多。增加對(duì)社會(huì)老齡化趨勢(shì)下社區(qū)長(zhǎng)期臥床患者可能面對(duì)的壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注，針對(duì)目前在壓瘡預(yù)防方面社區(qū)護(hù)理人員匱乏、家庭護(hù)理水平低下且多缺乏足夠的專業(yè)指導(dǎo)、壓瘡發(fā)生率高居不下這一現(xiàn)狀，借鑒壓瘡護(hù)理預(yù)防和治療的新進(jìn)展，努力探索預(yù)防和治療壓瘡的新方法、新技術(shù)，為壓瘡患者提供更好的護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：壓瘡；護(hù)理；預(yù)防

壓瘡（pressure sores）是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)管障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死[1]。隨著社會(huì)人口老齡化和疾病譜的改變，生活不能自理且長(zhǎng)期臥床的患者比例也呈上升趨勢(shì)，壓瘡病例也日漸增多。國(guó)內(nèi)的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的。國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡在部分是可以預(yù)防的，但并非全部。若入院時(shí)局部組織已有不可逆損傷，24～48h就可以發(fā)生壓瘡，有些患者禁止翻身，否則有生命危險(xiǎn)?，F(xiàn)就壓瘡護(hù)理預(yù)防和治療的新進(jìn)展綜述如下。

1 壓瘡的概述

1.1壓瘡概念 美國(guó)的NPUAP（國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)）在2007年2月的會(huì)議上對(duì)壓瘡下的定義為壓瘡是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。我國(guó)護(hù)理學(xué)沿用的壓瘡概念為壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。

1.2壓瘡的病理學(xué) 壓瘡的病理實(shí)質(zhì)是受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧性壞死。一般認(rèn)為≥毛細(xì)血管平均壓4.27kPa（32mmHg）的持續(xù)壓力，即能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集，形成微血栓而影響組織血供，導(dǎo)致組織缺氧。壓瘡是由于皮膚和皮下組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)不良，以致受壓局部缺血而潰爛甚至壞死，多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)缺乏、尿失禁、昏迷、長(zhǎng)期臥床等不能自主翻身的重病患者。好發(fā)部位為經(jīng)常受壓的骨隆突出處，如股骨大粗隆處、骶尾骨處、肩胛骨突處、足跟或枕后部、坐骨結(jié)節(jié)部等。

1.3壓瘡的結(jié)局 壓瘡增加患者痛苦，影響病情，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)感染而引起膿毒敗血癥，危及生命。發(fā)生壓瘡的老年人比無(wú)壓瘡的老年人死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，死亡率增加6倍。

1.4壓瘡的分期 Npuap 綜合了Sheahe 和Langeno 的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)，提出了經(jīng)典的四度壓瘡分期[2]。一期：通常在骨突部位的皮膚出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，但皮膚是完整的。二期：部分真皮層缺失而出現(xiàn)的表淺的開放型潰瘍，底部為無(wú)壞死組織的、干燥或有光澤的粉紅色創(chuàng)面；也可以表現(xiàn)為完整的皮膚或已破損的充滿血清的水皰。此期不能被用來(lái)描述會(huì)陰部皮炎、浸漬、抓痕等。三期：全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見(jiàn)但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有壞死組織但組織缺失的深度未知，此期也可包括瘺管和隧道。四期：全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，創(chuàng)面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和隧道，甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)（如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等）而并發(fā)骨髓炎。

1.5壓瘡發(fā)生原因 壓瘡發(fā)生一般由各種外因和內(nèi)因綜合因素引起。

1.5.1外部因素

1.5.1.1垂直壓力（vertical pressure） 壓力為來(lái)自于身體自身的體重和附加于身體的力，它是導(dǎo)致褥瘡的最重要的因素。據(jù)報(bào)告正常皮膚毛細(xì)血管的壓力為2.7kPa如壓力超過(guò)此限值，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注，會(huì)使皮膚血流停頓，由于淋巴滯留蓄積，厭氧代謝廢物易促使組織變性導(dǎo)致組織缺血壞死。當(dāng)皮膚組織持續(xù)承壓9.33kPa以上且大于2h就可能發(fā)生不可逆損害。如麻醉和手術(shù)的特殊體位及術(shù)后疼痛，患者處于被動(dòng)體位，局部持續(xù)受壓在6h以上就可能發(fā)生壓瘡。

1.5.1.2摩擦力（friction） 摩擦力主要來(lái)自皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦。如床單皺摺不平、床上有碎屑、異物。

1.5.1.3剪切力（shearing force） 剪切力是兩層組織相鄰表面間滑行時(shí)所產(chǎn)生的進(jìn)行性相對(duì)移位而引起，與體位關(guān)系甚為密切。如床頭抬高使身體下滑，可產(chǎn)生與皮膚相平行的摩擦力及與皮膚垂直的重力，從而在骶尾部和坐骨結(jié)節(jié)處產(chǎn)生較大的剪切力。上述因素中，僅由一種原因所致的壓瘡較少見(jiàn)，多為2種或3種力共同作用的結(jié)果。

1.5.1.4局部皮膚溫度、濕度 如出汗過(guò)多、大小便失禁、被褥潮濕。皮膚在浸潤(rùn)過(guò)度時(shí)，組織變得松軟而脆弱造成破潰。大便失禁時(shí)由于有更多的細(xì)菌及毒素，比尿失禁更危險(xiǎn)，這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化。

1.5.2內(nèi)在因素 感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、血液循環(huán)差、過(guò)度肥胖等都是壓瘡發(fā)生的高危因素。此外，應(yīng)激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護(hù)理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估

對(duì)危險(xiǎn)因素的評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。目前常用評(píng)估方法有Norton5種參考數(shù)評(píng)分。運(yùn)用有效的評(píng)分方法可以幫助護(hù)理人員找出哪些患者處于高度發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)中，需及時(shí)處理并采取措施。經(jīng)驗(yàn)證明，堅(jiān)持分級(jí)評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)的病例和老年人發(fā)生壓瘡的發(fā)展、惡化都有積極意義。

國(guó)外對(duì)壓瘡發(fā)生的預(yù)測(cè)方法有多種， 如Braden 危險(xiǎn)因素評(píng)估表、Noton 量表和Waterlow 量表。這里介紹一種新的新加坡褥瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表。該表在新加坡醫(yī)院使用非常普及。在入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病重等情況下，責(zé)任護(hù)士對(duì)有褥瘡危險(xiǎn)的患者進(jìn)行整體評(píng)估，以此表作為評(píng)估依據(jù)，并及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，使用非常方便。該表在患者出院后作為護(hù)理病歷的一部分，存入病案，也是有效的法律依據(jù)[3]。

3 壓瘡的預(yù)防

對(duì)具有多項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防和護(hù)理，可使有限的醫(yī)療護(hù)理資源合理分配，從總體上提高壓瘡預(yù)防率，不僅明顯有利于患者，還能減輕醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

3.1間歇性解除局部壓迫是預(yù)防褥瘡的首要措施。翻身是簡(jiǎn)單而有效的壓力解除法， 一般對(duì)高危褥瘡病例應(yīng)翻身1次/2h， 每次翻身應(yīng)輕抬而不能拖拉，如不少患者在臀溝上的瘡口，就是因?yàn)榉頃r(shí)，家屬用力牽動(dòng)臀部皮膚，造成骶尾部皮膚受到過(guò)度剪切力和摩擦力而引起的。

3.2做好皮膚護(hù)理 主要是保持皮膚清潔干燥，避免潮濕，摩擦及排泄物的刺激，床鋪應(yīng)保持平整清潔，干燥，且厚薄適度，對(duì)大小便失禁，嘔吐及出汗者，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，不可使用破損的便盆，使用時(shí)不可硬拉硬塞。每日須用溫水擦洗皮膚，局部用凡士林涂抹在經(jīng)常受壓的骨突部位。

3.3改善患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況 維持平衡，提高機(jī)體抵抗力，根據(jù)病情給予血漿，全血，復(fù)方氨基酸，維生素C，以促進(jìn)蛋白質(zhì)和膠原的合成，以增強(qiáng)抵抗力和組織修復(fù)能力。

3.4借助工具包括運(yùn)用減壓裝置 如使用氣墊床、電動(dòng)床、充氣床或水墊床等，以及患者翻身側(cè)臥時(shí)，可在患者的背、臀部墊軟枕、海綿墊，利用物體對(duì)臀部產(chǎn)生的彈力來(lái)緩沖重力對(duì)骶骨的壓迫。目前不推薦氣圈，因?yàn)閭鹘y(tǒng)氣圈護(hù)理壓瘡有許多弊?。簺_氣少起不到作用，沖氣過(guò)足，氣圈邊緣，特別是沖氣口處易壓壞皮膚；使用受限，僅用于骶尾及髖部；氣圈為橡膠制成，不透氣、不吸水，雖有布套，也常被汗水浸濕，翻身時(shí)往往遇到布套粘在皮膚上的現(xiàn)象。

3.5增進(jìn)局部血液循環(huán) 定時(shí)用50%乙醇按摩背部及受壓處。

4 壓瘡的護(hù)理

4.1Ⅰ期亞瘡主要以增進(jìn)血液循環(huán)，解除壓迫為主 一般情況下，只要及時(shí)處理， 避免繼續(xù)受壓，建立翻身卡定時(shí)翻身。局部紅外線照射或熱敷，使局部血液循環(huán)障礙解除， 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)機(jī)能恢復(fù)， 能有效治療Ⅰ度壓瘡。

4.2Ⅱ期壓瘡應(yīng)把預(yù)防感染的護(hù)理放在首位 因局部血液循環(huán)障礙， 受壓表面呈紫紅色、變硬、出現(xiàn)水泡， 表面松解剝脫、顯露出紅色浸潤(rùn)創(chuàng)面， 因此極易引起感染。未破潰的小水泡，應(yīng)盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡則應(yīng)在無(wú)菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無(wú)菌敷料。

4.3Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡應(yīng)認(rèn)真做好清創(chuàng)換藥的護(hù)理 安普貼膏劑與安普貼聯(lián)合應(yīng)用方法[4]：對(duì)創(chuàng)面穿透真皮層，深達(dá)皮下脂肪層，無(wú)膿性分泌物的，以生理鹽水沖洗干凈，5%碘伏消毒創(chuàng)面及周邊表皮，安普貼膏劑薄敷在創(chuàng)面上安普貼封閉褥瘡面至邊緣2～3cm，滲液多時(shí)2～3d更換安普貼1次，以后1w換安普貼1次，直到創(chuàng)面愈合。慶大霉素加白糖生肌膏治療Ⅲ期壓瘡的護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，清除膿性分泌物和壞死組織，碘伏沖洗清潔瘡面，無(wú)菌棉簽蘸取生理鹽水擦凈瘡面及周圍皮膚。然后用烤燈照射（距離瘡面25cm，每次照射10min，2次/d）。用5ml注射器抽取慶大霉素噴灑在褥瘡面上，用無(wú)菌壓舌板蘸取撒上白糖的生肌膏均勻涂抹于無(wú)菌紗布上，平整貼于瘡面上，壓縛紗布數(shù)秒，使之與瘡面充分接觸，最后用膠布固定。有研究顯示采用紫草油濕敷[5]對(duì)壓瘡也有良好效果。

4.4其他護(hù)理壓瘡手段 臨床上常用的還有安普貼、3M透明敷料貼、康惠爾潰瘍貼等防治壓瘡。3M透明貼可使傷口保持濕潤(rùn)，它允許水蒸汽通透，可將多余的滲液透出，防止傷口浸漬，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造一個(gè)適宜的環(huán)境。給壓瘡面形成了一個(gè)保護(hù)層，減少了壓瘡面與外界物品如患者所穿的衣褲以及與之接觸到的床單、褥套等的摩擦，而且給外界病原菌進(jìn)入壓瘡部位形成了一個(gè)人為的屏障，這樣在一定程度上降低了外源性病原菌的感染幾率，有利于壓瘡的痊愈。它有很好的延展性，使患者用起來(lái)非常舒適。梁麗華[6]除了采用定時(shí)翻身、消毒的方法外，還給壓瘡部位貼上3M透明敷料貼治療Ⅱ～Ⅲ度壓瘡，取得了滿意的療效。范紀(jì)云等[7]用貝復(fù)舒加透明貼治療晚期腫瘤Ⅲ期壓瘡19例，取得滿意效果。蔡秋妹等[8]報(bào)道用安普貼對(duì)臥床患者壓瘡的早期治療和預(yù)防有顯著效果。

5 臨床護(hù)理上壓瘡的防治措施

5.1對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者定時(shí)翻身 建立床頭翻身卡作為防壓瘡標(biāo)示，各班護(hù)士依據(jù)病情鼓勵(lì)或協(xié)助患者定時(shí)（每1～2h 1次）翻身或變換體位并及時(shí)評(píng)估記錄皮膚情況，尤其是骨突受壓部位。翻身時(shí)切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。

5.2采取舒適及適合患者的體位有效減輕局部壓力 可以給予臥氣墊床或波浪床；四肢骨突局部和雙足跟用水囊或氣囊墊架空等措施以減輕局部壓力；對(duì)于病情許可的患者則盡可能避免使用床頭抬高>30°的體位，以減少剪切力；側(cè)臥時(shí)將患者的身體側(cè)傾30°，并用軟枕支撐背部，但避免側(cè)臥身體與床成90°的體位。

5.3保持患者皮膚清潔干燥和免受外界的損傷 保持床單平整舒適、無(wú)碎屑，避免潮濕和排泄物的刺激，擦浴1～2次/d，及時(shí)更換潮濕、污染的衣被服。尿失禁患者使用紙尿片、保鮮袋等方法或留置尿管引流等，翻身時(shí)特別注意避免身體任何部位壓住管道，尤其是尿管連接頭部位，將尿袋連接管從大腿上方繞過(guò)以避免受壓、曲折。

5.4根據(jù)患者局部皮膚情況酌情用藥 如受壓局部出現(xiàn)輕微潮紅用稀碘外涂2～3次/d（不作局部按摩），極度消瘦者骨突處外貼安普貼或其他保護(hù)膜；大便失禁或腹瀉患者每次便后用濕紙巾或溫開水輕輕抹干凈肛周，然后用濕潤(rùn)燒傷膏或使用一些皮膚保護(hù)劑（如劑安舒能、賽膚潤(rùn)、皮膚生長(zhǎng)因子等）外涂肛周。要注意的是，使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，抬起患者腰骶部，不要強(qiáng)塞硬拉，避免刮傷皮膚。

5.5積極加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者抵抗力 根據(jù)患者病情針對(duì)性地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，如鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)等途徑，宜進(jìn)食者，給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，不宜進(jìn)食者靜脈滴注白蛋白、復(fù)方氨基酸、脂肪乳等患者所需的蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、碳水化合物等，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的目的，增強(qiáng)患者體質(zhì)，有利于創(chuàng)面的修復(fù)，并進(jìn)行胃腸功能調(diào)理，監(jiān)測(cè)患者的飲食攝入和排出情況。

5.6加強(qiáng)健康教育 由主管護(hù)士向患者及家屬（無(wú)家屬陪伴者需告知陪護(hù)工）講解壓瘡危險(xiǎn)因素量化評(píng)估結(jié)果、告知壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素、預(yù)防壓瘡的有效措施和方法以及需要患者改變的各種行為，以取得患者及家屬的理解和積極配合，有效實(shí)施防壓瘡措施。

5.7病房的處理 病房要保持通風(fēng)，清潔，用消毒水濕式拖地1～2次/d，空氣消毒1次/d，lh/次?；颊卟〈矄卧捍蹭佉彳洝⑶鍧?、床墊上加氣墊床，保持平緊、舒適。

6 心理疏導(dǎo)及健康指導(dǎo)

做好患者的心理疏導(dǎo)，普及壓瘡的預(yù)防知識(shí)及治療技術(shù)，有計(jì)劃地做好隨訪工作請(qǐng)患者、家屬或照顧者共同參與，形式多樣化，健康教育宜反復(fù)強(qiáng)化，促使患者及家屬理解，取得配合，方能達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的。必要時(shí)進(jìn)行家庭巡診，積極預(yù)防壓瘡的發(fā)生和復(fù)發(fā)[9]。積極評(píng)估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，要求對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性，定量、完整、認(rèn)真的評(píng)估，只有發(fā)現(xiàn)存在的或潛在的護(hù)理問(wèn)題，才能做到有效的預(yù)防，一般認(rèn)為病情嚴(yán)重，基礎(chǔ)疾病較多，年齡大于70歲，免疫力低下的患者，患褥瘡的的機(jī)會(huì)較多，護(hù)士要充分認(rèn)識(shí)到壓瘡的誘發(fā)因素和危害，正確評(píng)估記錄身體各部位皮膚情況及危險(xiǎn)因素，同時(shí)，對(duì)重點(diǎn)患者應(yīng)建立壓瘡評(píng)估報(bào)告單并施行全面的健康教育，預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行有效的健康教育是預(yù)防壓瘡的良好手段，根據(jù)患者及家屬知識(shí)水平和對(duì)疾病的認(rèn)知程度設(shè)立一個(gè)個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，使患者及家屬充分了解預(yù)防壓瘡的意義和預(yù)防壓瘡的措施，使患者和家屬獲得比較專業(yè)的知識(shí)指導(dǎo)，以取得家屬和看護(hù)的配合，這對(duì)在護(hù)理人員不足的大病區(qū)和社區(qū)患者的壓瘡的預(yù)防可起到事半功倍的效果，因?yàn)閈"大多壓瘡患者在社區(qū)缺少獲取壓瘡知識(shí)的途徑、社區(qū)存在壓瘡護(hù)理的真空\(chéng)"。因?yàn)榇蠖鄶?shù)壓瘡是可以預(yù)防的，而預(yù)防的關(guān)健是護(hù)理人員對(duì)壓瘡的重視程度，全體護(hù)理人員對(duì)壓瘡問(wèn)題的重視和預(yù)防意識(shí)的提高是防治壓瘡的基礎(chǔ)。只有建立壓瘡的預(yù)警理念和超前護(hù)理干預(yù)才能防患于未然。

7 小結(jié)

壓瘡是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。壓瘡的發(fā)生不僅給患者帶來(lái)痛苦，而且降低患者的生活質(zhì)量，特大壓瘡常經(jīng)久不愈，出現(xiàn)嚴(yán)重感染，全身衰竭甚至危及生命。壓瘡的防護(hù)一直困擾著醫(yī)務(wù)人員，它不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，而且影響疾病的康復(fù)，是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題，也是臨床護(hù)理管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，根據(jù)我國(guó)目前護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，壓瘡已成為衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)療質(zhì)量和患者的康復(fù)[10]。因此，通過(guò)預(yù)防護(hù)理工作，降低壓瘡的發(fā)生率是護(hù)理人員今后研究的關(guān)鍵與方向。

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編輯/哈濤