1 臨床資料

患者，女性，39歲，因空腹或餐前發(fā)作性乏力、心悸5年，加重1年，于2014年5月23日收入我院。

患者于2009年5月始無(wú)明顯誘因于清晨出現(xiàn)乏力、出汗伴頭暈、心悸等不適，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診查血糖降低（數(shù)值不詳），考慮為\"低血糖癥\"，予以靜脈補(bǔ)充葡萄糖后不適癥狀緩解，血糖升至6.0mmol/L。此后患者反復(fù)發(fā)作乏力、出汗、心悸等不適，每月發(fā)作4～5次，均在空腹或餐前發(fā)作，發(fā)作時(shí)血糖波動(dòng)在1.0～2.0mmol/L，進(jìn)食后癥狀可緩解。2012年11月患者因上述情況在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院內(nèi)分泌科住院，住院期間測(cè)空腹血糖1.5～2.0mmol/L，胰島素水平19.2～24.5mIU/L。胰島素樣生長(zhǎng)因子、胰島素抗體、皮質(zhì)醇、腫瘤全項(xiàng)、胰腺增強(qiáng)CT、胰腺增強(qiáng)MRI均未見(jiàn)異常，診斷為\"低血糖癥 胰島素瘤？\"，建議患者少食多餐。出院后患者上述癥狀仍間斷發(fā)作，每月5～6次，進(jìn)食后可緩解。2014年1月起患者自覺(jué)上述癥狀發(fā)作次數(shù)明顯增多，每周發(fā)作4～6次，遂來(lái)我院就診。既往\"慢性闌尾炎\"病史20余年，未治療。個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊。

入院后查體：血壓：100/60mmHg，脈搏：70 次/min，身高：164cm，體重：85Kg，體重指數(shù)：31.6kg/m2。神志清楚，精神欠佳，發(fā)育良好，形體肥胖。反應(yīng)遲鈍、記憶力下降。全身皮膚粘膜無(wú)皮疹、皮膚變黑。甲狀腺未觸及腫大。心、肺、腹未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。

輔助檢查：（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，2012年11月）延長(zhǎng)糖耐量試驗(yàn)：0min 2.3mmol/L，60min 8.1mmol/L，120min 8.3mmol/L，180min 6.7mmol/L，240min 2.5mmol/L，300min2.2 mmol/L。胰島素釋放試驗(yàn)：0min 16.5mIU/L，60min 53.2mIU/L，120min 49.8mIU/L，180min 40mIU/L，240min 35.3mIU/L，300min 28.1mIU/L。C肽釋放試驗(yàn)：0min 3.0ng/ml，60min 6.0ng/ml，120min 6.1ng/ml，180min 5.3ng/ml，240min 4.6ng/ml，300min 4.1ng/ml。血清胰高血糖素：212.80pg/L。皮質(zhì)醇、胰島素抗體、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1、腫瘤全套均未見(jiàn)異常。上腹部增強(qiáng)CT：副脾，余肝膽胰脾CT增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常。上腹部增強(qiáng)MRI：肝膽胰脾MRI增強(qiáng)掃描未見(jiàn)異常。

（我院門(mén)診，2014年05月20日 ）75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：0min 2.0mmol/L，30min 5.4mmol/L，60min 4.3mmol/L，120min 4.2mmol/L，180min 2.8mmol/L。胰島素釋放試驗(yàn)：0min 50.22mIU/L，30min 142.2mIU/L，60min 92.24mIU/L，120min 56.68mIU/L，180min 26.51mIU/L。C肽釋放試驗(yàn)：0min 4.34ng/ml，30min 8.82ng/ml，60min 8.15ng/ml，120min 7.00ng/ml，180min 5.21ng/ml。尿糖均為陰性。

2 診斷與鑒別診斷

患者青年女性，慢性病程，主要的臨床表現(xiàn)是發(fā)作性頭暈、乏力、大汗、饑餓感，進(jìn)食或應(yīng)用葡萄糖后癥狀緩解，化驗(yàn)血糖最低1.0mmol/l。患者存在Whipple三聯(lián)征：①空腹和運(yùn)動(dòng)促使低血糖發(fā)作；②發(fā)作時(shí)血漿葡萄糖低于2.8mmol/L；③供糖后低血糖癥狀迅速緩解，因而低血糖癥診斷成立。關(guān)于低血糖癥的鑒別診斷如下：①胰島素瘤：主要是由胰島β細(xì)胞組成，可產(chǎn)生胰島素分泌過(guò)多，導(dǎo)致高胰島素血癥進(jìn)而引起患者低血糖。其病理改變以良性腺瘤最多見(jiàn)。多見(jiàn)于青、中年，女性多于男性， 臨床上常有 Whipple三聯(lián)征，空腹血糖常低于2.8mmol/L，空腹血胰島素水平多高于10uIU/ml，結(jié)合本患者病例特點(diǎn)，考慮胰島素瘤診斷可能性大，可以進(jìn)一步在患者血糖低時(shí)抽血化驗(yàn)血糖、胰島素、C肽等明確診斷。關(guān)于胰島素瘤的定位診斷，可采用胰腺CT、MRI或超聲內(nèi)鏡檢查。②胰島素自身免疫綜合征：胰島素自身免疫綜合征具有低、高血糖交替出現(xiàn)，高胰島素血癥、高胰島素抗體的特點(diǎn)。患者未使用過(guò)胰島素，無(wú)含巰基類藥物使用史，此病可能性不大，可進(jìn)一步行胰島素自身抗體檢查以除外。③藥物性低血糖：藥物性低血糖主要指胰島素和磺脲類降糖藥引起的低血糖，此外抗菌藥物、抗寄生蟲(chóng)藥物、抗心律失常藥物、非甾體抗炎藥等也可引起低血糖。但該患者無(wú)藥物應(yīng)用病史，故可排除。④酒精所致的低血糖：酒精可以抑制糖異生，但乙醇不影響糖原分解。本患者無(wú)飲酒史，故可以除外。⑤內(nèi)分泌疾病所致低血糖：主要見(jiàn)于腎上腺糖皮質(zhì)激素不足的患者。但患者無(wú)皮膚黏膜色素沉著、消瘦、惡心、嘔吐、腹瀉、高血鉀、低血鈉等表現(xiàn)，曾于第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院查皮質(zhì)醇、甲功、胰高血糖素等均正常，故暫不考慮內(nèi)分泌疾病所致低血糖，入院后可復(fù)查血清皮質(zhì)醇、ACTH、甲功、GH、IGF-1等相關(guān)指標(biāo)。⑥嚴(yán)重肝臟疾病時(shí)，肝糖原貯存減少，肝糖異生功能減弱，肝臟清除胰島素能力減低可引起低血糖。該患者無(wú)服用有肝損害藥物病史，無(wú)肝病病史，入院后查肝功能，進(jìn)一步明確診斷。 ⑦腎臟疾病：腎臟是糖異生的重要器官，在急性和慢性腎功能衰竭時(shí)可發(fā)生低血糖。入院后完善腎功能檢查，進(jìn)一步明確診斷。⑧胰腺外惡性腫瘤所致的低血糖：很多胰外腫瘤尤其肝臟腫瘤可引起低血糖，還可出現(xiàn)其他系統(tǒng)的癥狀，以胸、腹腔惡性腫瘤最常見(jiàn)。入院后完善胸片、腹部CT以明確患者有無(wú)胰外腫瘤。⑨功能性低血糖：多為餐后低血糖，如胃腸道手術(shù)后的\"傾倒綜合征\"引起的低血糖，糖尿病早期胰島素分泌延遲引起的低血糖?；颊邿o(wú)胃腸道手術(shù)及糖尿病史，可以除外。

患者入院后完善相關(guān)檢查：生化全套：血糖2.5mmol/L、甘油三酯4.0mmol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶54U/L，余肝功能、腎功能、電解質(zhì)正常。甲功七項(xiàng)、IAA、GAD、性激素六項(xiàng)、生長(zhǎng)激素、血皮質(zhì)醇、ACTH、iPTH、胰高血糖素、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、手術(shù)感染八項(xiàng)、腫瘤全套均未見(jiàn)異常。胸片，甲狀腺、甲狀旁腺、垂體MRI均未見(jiàn)異常。上腹部CT平掃+增強(qiáng)：胰腺大小、形態(tài)未見(jiàn)異常，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及門(mén)靜脈期胰尾部見(jiàn)小片狀稍高密度影，邊界不清，平掃呈等密度。胰腺M(fèi)RI：胰腺尾部異常信號(hào)，考慮為胰島素細(xì)胞瘤，大小1.6cm×1.2cm。

患者胰島素自身抗體檢查均為陰性，故可排除胰島素自身免疫綜合征。復(fù)查甲功七項(xiàng)、胰高血糖素、血皮質(zhì)醇、ACTH、生長(zhǎng)激素均正常，故可排除內(nèi)分泌疾病所致低血糖?；颊弑彼岚被D(zhuǎn)移酶略有升高，且無(wú)肝損害藥物病史及肝病病史，故考慮與低血糖無(wú)明顯關(guān)系?；颊吣I功能正常，故可排除腎功能衰竭所致低血糖。患者胸片，甲狀腺、甲狀旁腺、垂體MRI均未見(jiàn)異常，故可排除胰腺外惡性腫瘤所致的低血糖。根據(jù)患者入院低血糖發(fā)作時(shí)血糖、胰島素結(jié)果計(jì)算胰島素釋放指數(shù)為3.5>0.4，修正胰島素釋放指數(shù)為909.7>50，并通過(guò)參考美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)2009年有關(guān)成人低血糖癥的診斷和治療，胰島素瘤定性診斷明確，通過(guò)影像學(xué)提示，胰島素瘤定位診斷明確。

遂轉(zhuǎn)至我院肝膽外科行經(jīng)腹腔鏡胰尾腫物切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤位于體尾部交界處背側(cè)，大小1.5cm×2.0cm，邊界清楚，與周?chē)M織粘連。因腫瘤較小，故將瘤體完整切除，送冰凍病理示：胰島素瘤。術(shù)后血糖水平最高至15mmol/L，未再發(fā)生低血糖。

3 討論

本例以空腹或餐前發(fā)作性乏力、心悸5年，加重1年入院，病史長(zhǎng)，反復(fù)出現(xiàn)低血糖，伴交感神經(jīng)興奮癥狀，進(jìn)食或服糖后好轉(zhuǎn)。門(mén)診查胰島素水平明顯偏高，比較支持胰島素瘤。2012年患者曾外院查胰腺CT 、MRI，但未發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤，考慮可能因胰島素瘤早期時(shí)，CT、MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)直徑<1cm的腫瘤陽(yáng)性率低，75%胰島素瘤直徑<2cm，但隨時(shí)間進(jìn)展瘤體可逐漸增大，故需定期復(fù)查胰腺CT平掃+增強(qiáng)、MRI等相關(guān)檢查。5%？郯10%的胰島素瘤為MEN-1型的部分表現(xiàn)，《臨床內(nèi)分泌學(xué)》中多內(nèi)分泌腺瘤病一章指出：MEN即多內(nèi)分泌腺瘤病，系體內(nèi)多個(gè)內(nèi)分泌腺體增殖，激素產(chǎn)生增多。臨床表現(xiàn)為同一個(gè)體先后或者同時(shí)發(fā)生多個(gè)內(nèi)分泌腺體功能亢進(jìn)，多有家族史。MEN分為1型和2型，其中MEN-1主要臨床表現(xiàn)為甲狀旁腺瘤、胃腸胰腫瘤（以胃泌素瘤和胰島素瘤常見(jiàn)）和垂體前葉腫瘤（以催乳素瘤常見(jiàn)）。故盡快完善MEN-1的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查以排除MEN，可為外科行手術(shù)切除治療提供良好時(shí)機(jī)。

因此，對(duì)于早期胰島素瘤患者，醫(yī)務(wù)工作者切忌盲目診斷及治療，需在對(duì)癥治療的同時(shí)，完善相關(guān)檢查以與其他疾病相鑒別，并及時(shí)對(duì)重要的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查進(jìn)行復(fù)查，可能對(duì)疾病的早期診斷具有決定性意義，并采取行之有效的方法干預(yù)及治療，可預(yù)后良好。

編輯/許言