摘要：目的 分析急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 （AD）漏誤診的原因，提高及時(shí)診斷率。方法 以我院收治急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤漏誤診31例作為對象，探討漏誤診的原因。結(jié)論 突發(fā)胸腹腰背疼痛患者，在診斷前需完成血管超聲等檢查排除急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；漏誤診；原因；對策c

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）即主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂致血液進(jìn)入中膜，使血管壁的中膜和外膜分離，從而造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變，它是發(fā)病極為兇險(xiǎn)的心血管病急癥。急性夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病率每年可高達(dá)（10-29）/1000000人[1]，死亡率極高。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者被明確診斷者日漸增多，但主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的臨床癥狀比較復(fù)雜，時(shí)常與其他疾病并存，因此在診斷過程中容易出現(xiàn)漏誤診[2]。本文以我院2000年1月～2013年6月下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入及直接收治的31例急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤漏誤診患者作為對象進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組31例，男22例，女9例；年齡27～74歲，平均（52.4±4.2）歲；其中29例合并有高血壓，9例合并冠心病，7例合并有高血壓、冠心病和糖尿病，4例合并高血壓慢性阻塞性肺病史，均無堅(jiān)持服降壓藥及監(jiān)測血壓史，1例無基礎(chǔ)疾病，但家族中有猝死者。

1.2臨床表現(xiàn) 31例均有一過性劇烈疼痛史，12例部位在胸部及上腹部，7例在背部，4例在腰部，僅4例為持續(xù)性撕裂樣胸痛，向背部或肩部放射伴大汗和胸悶；11例伴咳嗽、咳痰、發(fā)熱，6例伴有一過性暈厥， 4例伴有突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)體征如肢體麻木 ，進(jìn)行性雙下肢截癱伴小便失禁，2例伴血尿。見表1。

1.3重要輔助檢查及診療 心電圖：正常者14例，出現(xiàn)多導(dǎo)聯(lián)ST-T壓低者13例，肢體導(dǎo)聯(lián)ST-T抬高>0.05者4例；胸片顯示患者左下肺存在浸潤性改變，同時(shí)伴有心影增大、主動(dòng)脈弓突出5例；查心肌酶CK、CK-MB及同工酶正常者11例，高于正常值的2倍及以上者4例；肌鈣蛋白I正常20例，高于正常值5倍以上者4例，其中行急診PCI治療4例，急診溶栓治療3例。

1.4誤診情況 分別診斷為高血壓危象、冠心病、ST-T抬高急性冠脈綜合征、急性腦梗死、脊髓周圍神經(jīng)病變、周期性麻痹、急腹癥、泌尿系結(jié)石、膽囊結(jié)石、心律失常和慢性阻塞性肺病伴肺部感染、肺炎。

1.5診斷情況 均經(jīng)血管彩超、CT或MRI等影像學(xué)檢查確診。

2 討論

2.1漏誤診原因

2.1.1基礎(chǔ)疾病掩蓋癥狀 31例患者中30例患者存在高血壓等基礎(chǔ)疾病， 部分基礎(chǔ)疾病急性發(fā)作癥狀與急性主動(dòng)脈夾層癥狀非常相似，故收入相關(guān)科室出現(xiàn) 漏誤診。

2.1.2急性動(dòng)脈瘤發(fā)病本身就有一定復(fù)雜性 其臨床表現(xiàn)極為易變、多樣、復(fù)雜[3]。本組27例患者均存在一過性嚴(yán)重疼痛，考慮為主動(dòng)脈病變撕裂瞬間，但位置均不典型， 甚至出現(xiàn)腹部壓痛反跳痛，其中16例心電圖、心肌酶輕度升高，故出現(xiàn)誤診。

2.1.3治療有效后掩蓋診斷 本組下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入患者中，7例動(dòng)脈瘤體體積較小，沒有出現(xiàn)內(nèi)膜繼續(xù)撕裂以及血管壁大范圍剝離情況，患者來到醫(yī)院以后接受了相應(yīng)的血壓控制等治療，使得動(dòng)脈瘤的進(jìn)展受到控制，因而給確診增加了一定難度。

2.1.4現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)提高故發(fā)現(xiàn)漏診 31例患者中部分患者起病很急，癥狀重，13例患者心電圖出現(xiàn)明顯心肌缺血缺血表現(xiàn)，相應(yīng)酶學(xué)改變處于窗口期，其中4例進(jìn)行急診PCI治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)冠脈開口不顯影，主動(dòng)脈變寬，床旁急診彩超發(fā)現(xiàn)夾層，考慮心電圖改變是由于急性主動(dòng)脈夾層撕裂到主動(dòng)脈瓣引起急性心肌缺血改變而出現(xiàn)。

2.1.5醫(yī)務(wù)人員對夾層動(dòng)脈瘤診斷的警惕性及認(rèn)識程度欠缺 其中16例誤診患者均未住入血管?？?，收治醫(yī)生按照自己?？七M(jìn)行診斷治療，故出現(xiàn)誤診。

2.2漏誤診對策 臨床上各種突發(fā)胸腹腰背疼痛，伴有或無高血壓等基礎(chǔ)疾病患者需完成血管彩超、CT或MRI等影像學(xué)檢查確診有無急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病原因比較復(fù)雜，臨床癥狀多樣，變異性大，很容易造成漏誤診，但病情如不及時(shí)控制可以迅速發(fā)展，容易出現(xiàn)動(dòng)脈破裂死亡，故早期及時(shí)診斷非常重要。本31例患者中死亡19例，死亡率高達(dá)61.29%，有文獻(xiàn)資料證實(shí)，80%左右的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者都同時(shí)患者高血壓[4]，吸煙中尼古丁對血管內(nèi)膜有明確的損傷 ，由此可知，吸煙、高血壓對于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的產(chǎn)生有重要作用。

AD的癥狀取決于累及升主動(dòng)脈還是降主動(dòng)脈以及分支血管。急性主動(dòng)脈夾層最常見的首發(fā)癥狀為突發(fā)劇痛，占90%左右，常主訴為撕裂樣疼痛，轉(zhuǎn)移性疼痛是AD的重要特點(diǎn)。當(dāng)夾層累及到升主動(dòng)脈分支血管的血供時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害。為有效減少主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的漏誤診，在臨床診斷過程中還建議加強(qiáng)以下幾點(diǎn)：①加強(qiáng)醫(yī)生對主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的認(rèn)識及重視，在患者出現(xiàn)各種撕裂樣疼痛等疑似癥狀時(shí)必須聯(lián)想到該病可能，及時(shí)完成全面檢查排除或確診，這樣可以有效避免漏誤診；②診斷過程中，醫(yī)生必須嚴(yán)謹(jǐn)，尤其是有高血壓病史，吸煙、飲酒患者，更應(yīng)高度警惕；家族中有猝死者須考慮遺傳性心臟病。在診斷疾病時(shí)還要充分考慮到患者可能同時(shí)并存2種或2種以上危急癥，從而較少漏診；③醫(yī)生收治的患者表現(xiàn)為急性冠狀脈綜合癥時(shí)，尤其要考慮并存夾層動(dòng)脈瘤的可能，為患者及時(shí)完成相關(guān)檢查 并動(dòng)態(tài)觀察病情的發(fā)展；④加強(qiáng)會(huì)診制度：醫(yī)學(xué)還存在較多空白之處，必須加強(qiáng)會(huì)診制度的執(zhí)行減少診斷中可能存在的\"死角\"。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，急性主動(dòng)脈夾層患者被明確診斷者越來越多，但對于主動(dòng)脈血管內(nèi)膜撕裂較重的急性患者死亡率極高， 尚無快速有效的治療方案挽救患者生命，國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張更是要求醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)對危急重癥的早期認(rèn)識，因此我們醫(yī)務(wù)人員必須要將夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)提前 ，從而延緩血管夾層進(jìn)展，爭取時(shí)間挽救患者生命。

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編輯/哈濤