心臟外傷有閉合傷和穿通傷，多數(shù)死于現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運途中，到達(dá)醫(yī)院后病死率也比較高[1]。雖然現(xiàn)在心臟破裂增加[2]，但與其他部位的外傷相比，還是比較少見，我院2001年1月～2012年12月不完全統(tǒng)計的胸部外傷365例，僅見到2例，1例為穿通傷，1例是閉合傷，被送到我院得到及時救治而愈。我們的體會是盡快的CT檢查明確胸部、心臟外傷的診斷，和及時的手術(shù)也許可以挽救生命。茲報道如下。

1 臨床資料

病例1， 男，35歲， 2001年7月5日以胸部被刀刺傷2h急診。體檢：Bp40/20mmHg，R28次/min，P120次/min，神志淡漠，全身血跡，面色蒼白，四肢發(fā)冷，氣管右移；距胸骨4.0cm第5肋間左右兩側(cè)各有一約3.0cm整齊傷口，活動性出血；左側(cè)呼吸音低，心尖區(qū)心音粗糙。予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、快速輸液、配血抗休克，大約15min，達(dá)到Bp102/70mmHg即胸部CT，診斷左側(cè)血氣胸，直接進(jìn)手術(shù)室，氣管插管全麻，左前外切口第5肋間進(jìn)胸。左肺部分萎陷，胸腔內(nèi)血液約2500ml，心尖部心包一傷口約3.0cm，其對應(yīng)左心室傷口約2.5cm，心臟收縮時噴出血液，心臟舒張時胸腔和心包內(nèi)血液淹沒左心室傷口。予以心臟修補。術(shù)后經(jīng)過順利，心臟彩超正常。第18d出院。

病例2，男，62歲， 2012年12月6日以左胸部被側(cè)翻的拖拉機砸傷1h急診，體檢：Bp80/45mmHg，R25次/min，P100次/min，神志淡漠，頸靜脈怒張，氣管右移；左胸壁上外側(cè)腫脹，下外側(cè)塌陷并反常呼吸，壓痛，骨擦音，呼吸音低心音遙遠(yuǎn)。立即胸部CT，診斷心包積血，左側(cè)血氣胸，第3～9肋骨骨折。吸氧、輸液的同時直接送手術(shù)室，到手術(shù)室時血壓已為0/0mmHg。迅速氣管插管全麻，左后外切口第6肋進(jìn)胸，3～9肋骨骨折錯位，胸腔內(nèi)血液300ml，左下肺葉挫裂傷傷口3.0cm，心包飽滿張力大，觸之感覺心臟搏動微弱。切開心包，其積血噴涌而出，手術(shù)開始至心包切開用時不到10s，心臟搏動漸增強有力，再1min左右，Hp120/80mmHg，血壓回升至正常；左心室心尖前壁一長約5.0cm、深約0，2cm挫裂傷口，心肌斷面、相應(yīng)冠狀動脈左前降支左室前支斷裂部活動性出血。予以心臟修補，肺挫裂傷縫合、肋骨骨折內(nèi)固定。術(shù)后經(jīng)過順利，心臟彩超正常，第14d出院。術(shù)后3個月復(fù)診檢查心臟正常。

2 討論

由于心臟是一個不停的血泵，是人體各臟器賴以血液供應(yīng)的重要器官，雖然心臟外傷有穿通傷和閉合傷之分，心臟外傷得不到及時處理，都會造成循環(huán)的血液迅速減少引起休克，各臟器血液供應(yīng)缺失，得不到營養(yǎng)和氧氣而功能喪失引起衰竭，心臟本身也會泵衰竭；而且心臟外傷一般在胸部外傷中發(fā)生，伴有胸壁和胸內(nèi)其他組織傷，所以心臟外傷無論是心臟穿通傷還是閉合傷，急診時是亞臨床型、臨床型、瀕死型[2]，均以胸部外傷體征，或具有休克為主要表現(xiàn)。常規(guī)的視、觸、叩、聽的體格檢查和X線檢查，一般不能明確診斷胸部外傷的胸內(nèi)損傷和是否有心臟傷，以及心臟傷是怎樣的傷情，而且特別需要指出的是，心臟穿通傷休克與出血量不成正比[3]，心臟穿通傷伴有心臟壓塞和心臟閉合傷的抗休克處理，與心臟穿通傷無心臟壓塞是迥異的，一般的抗休克治療如加快補液等無益于心臟穿通傷伴有心臟壓塞和心臟閉合傷伴有心臟壓塞，這大概也是心臟外傷搶救成功率低的原因之一。因此在緊急對癥處理的同時，盡快進(jìn)行有助診斷的檢查是搶救成功的第一步。我們認(rèn)為胸部CT簡單、有效、快速，對于胸部傷具有很好的診斷，特別是對心臟是否是閉合傷和心臟壓塞有肯定的意義，應(yīng)為首選。如本組例1，胸部兩側(cè)刀刺傷，失血明顯，休克，臨床難以判斷，而及時的胸部CT明確了一側(cè)血氣胸，無心臟壓塞，為手術(shù)提供了方位；例2閉合傷，血壓下降，如果不做胸部CT，常規(guī)的搶救如抗休克治療肯定無效，特別是當(dāng)血壓降為零時，胸外按摩不僅無效，而且只會加重?fù)p傷，其結(jié)果患者只能死亡；及時的CT檢查診斷為心包積血壓塞，指明只有盡快手術(shù)，解除心臟壓塞和修補心臟才可能使搶救有效。所以，只要條件允許，胸部外傷患者要首先盡快做胸部CT檢查，幫助診斷，以便準(zhǔn)確處理，才能提高搶救成功率。多層CT檢查的出現(xiàn)開創(chuàng)了多發(fā)傷檢查的新局面，它可以在較短時間內(nèi)完成對患者的全身評估，發(fā)現(xiàn)最威脅生命的器官損傷，且不受醫(yī)師主觀經(jīng)驗的制約，能夠充分利用\"黃金1h\"展開治療以取得最佳效果[4]。心臟彩超也可有助診斷，但不能明確胸部傷具體情況，容易遺漏診斷。

心臟外傷，快速的手術(shù)處理極其重要。手術(shù)處理我們認(rèn)為手術(shù)室剖胸術(shù)（operating room thoracotomy，ORT）比急診室剖胸術(shù)（emergencyroom thoracotomy ，ERT）、劍突下小切口心包探查術(shù)（subxiphoid pericardial window，SPW）更直視、可靠。如本組患者就診時就與麻醉科聯(lián)系以便及早準(zhǔn)備，CT檢查結(jié)束隨即送進(jìn)手術(shù)室，迅速氣管插管；手術(shù)醫(yī)生剖胸時要快，一開始無需止血動作，盡快進(jìn)胸。該兩例手術(shù)開始到心臟顯露用時不到10s。這樣就使例1心室傷口噴血能得到及時止血和縫合，有利于維持有效循環(huán)血量；例2心包快速切開使心包內(nèi)積血釋出，心臟搏動不受擠壓，使血壓盡快上升，也有利于維持有效循環(huán)。心臟傷處理好后再治療其他損傷，同時嚴(yán)密止血。心臟外傷無論是閉合傷和穿通傷，得不到及時救治其共同的結(jié)果都是循環(huán)衰竭而死亡?？焖俚氖中g(shù)處理可以盡快恢復(fù)和維持有效循環(huán)，就使熱缺血時間盡量減小，達(dá)到盡快恢復(fù)和保障重要臟器的血液供應(yīng)，避免了心臟外傷后循環(huán)衰竭時間長，即使心臟修補完好，也會因腦、腎等缺血時間長造成功能損害不可恢復(fù)而使搶救失敗的結(jié)果。

心臟外傷，以及同時伴有的胸部其他組織和器官損傷，出血快而且量大，所以血源的準(zhǔn)備和及時也是心臟外傷搶救成功所必須。此兩例在救治過程中使用血液制品均在2000ml以上。

心臟外傷往往伴有胸壁閉合傷或開放傷、血管損傷、肋骨骨折、肺挫裂傷、血胸、氣胸等，這些損傷的特點不僅也出血多而快，而且呼吸功能受損。開放性或張力性氣胸，縱膈擺動，可以引起低氧血癥，呼吸衰竭、循環(huán)衰竭而死亡。所以心臟外傷除了心臟修補、胸壁和肺損傷的及時正確處理，控制住出血，保證肺功能和循環(huán)功能也是重點。

心臟外傷，綠色通道可以縮短搶救過程，不浪費寶貴的時間，壓縮\"黃金1h\"爭取更好的結(jié)果。例1到院后立即有效抗休克爭取到了時間，及時胸部CT檢查、直接進(jìn)手術(shù)室手術(shù)抓緊了時間；例2急診到胸部CT用時3min，直接進(jìn)到手術(shù)室時，雖然血壓已為零，麻醉科早已臨陣以待，立即有效處置。這兩例都是在手術(shù)后繳納費用的。綠色通道使寶貴的時間不白白流失。

心臟外傷是危重的胸部損傷。快速診斷、及時有效手術(shù)和相關(guān)處理是心臟外傷搶救成功的關(guān)鍵點。

參考文獻(xiàn)：

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[3]田進(jìn)濤，陳志強，宋小平，等.心臟穿通傷的臨床特點及治療[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005，34（2）：183-184.

[4]張英澤. 多發(fā)傷救治的處理原則[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（1）：3-5.編輯/哈濤