摘要：目的 探索微骨窗開顱術(shù)在外傷性腦內(nèi)血腫的臨應(yīng)用價(jià)值。方法 將125例需手術(shù)而不必去骨瓣減壓的外傷性腦內(nèi)血腫患者，隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組66例，采用微骨窗開顱手術(shù)治療；對照組59例，采用常規(guī)開顱手術(shù)治療。對兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、治療費(fèi)用、術(shù)后血腫殘留量、術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間（62±15）min較對照組（109±54）min明顯縮短（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量（100±52）ml較對照組（500±101）ml 明顯減少（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后血腫殘留量（6±2）ml與對照組（7±2.5）ml，兩組比較無顯著差異（P>0.05）；住院日期（12±5.5）d較對照組（16±6.5）d明顯縮短（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分（4.55±0.30）與對照組（4.49±0.35），兩組比較無顯著差異（P>0.05）。結(jié)論 微骨窗開顱術(shù)對于不必去骨瓣減壓的外傷性腦內(nèi)血腫能達(dá)到常規(guī)開顱術(shù)的臨床療效，但其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯縮短，值得推廣。

關(guān)鍵詞：外傷性腦內(nèi)血腫；顯微手術(shù)；手術(shù)時(shí)間

Microsurgieal Treatment of Traumatic Intracerebral Hemorrhage

LI Qian-ke1，YAO Qing-ning1，TANG Xie-lin1，XIAO Kui1，XIA Xiang-guo2，ZHONG Jun1，LIU Sheng-hua1，ZHAO Chao1，LIU Yi-dong1

（1. Department of Neurosurgery，Santai County People's Hospital， Santai 6211002，Sichuan，China；2.Department of Neurosurgery，The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To explore the clinical application value of the micro bone flap craniotomy hematoma in traumatic intracerebral hemorrhage.Methods Surgical trial in traumatic intracerebral hemorrhage （STITCH（Trauma））： study protocol for a randomized controlled trial.125 cases of STITCH that needn't made decompressive Craniectomy divided randomly into two groups， 66 cases in the experimental group， the micro bone flap craniotomy operation treatment； 59 cases in the control group， routine craniotomy operation treatment. Comparison of the two groups of patients with operation time， intraoperative bleeding volume， the cost of treatment， postoperative residual hematoma volume， postoperative GOS score for June. Results The operation time of the experiment group was 62 ± 15min was significantly shorter than the control group （109 ± 54）min （P< 0.05）； the experiment group， the intraoperative blood loss was （100 ± 52）ml was significantly shorter than the control group （500 ± 101）ml （P< 0.05）； the experiment group postoperative residual hematoma volume was （6 ± 2）ml and control group （7 ± 2.5）ml， comparison no significant differences between the two groups （P> 0.05）； date of hospitalization of （12 ± 5.5） days than the control group 16 ± 6.5 days significantly shortened （P< 0.05）； the experiment group after the June GOS score 4.55 ± 0.30 and 4.49 ± 0.35 in the control group， there was no significant difference between the two groups （P> 0.05）. Conclusion The clinical curative effect of micro bone flap craniotomy for STITCH that needn't made decompressive Craniectomy within the reach of conventional craniotomy， but the operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time was shortened obviously， worthy of promotion.

Key words：Traumatic intracerebral hemorrhage （TICH（Trauma））；Microsurgieal treatment；Operation time

外傷性腦內(nèi)血腫（traumatic intracerebral hemorrhage，TICH）系外傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)血管損傷出血聚集而成，占所有顱內(nèi)血腫的40%，與腦挫裂傷分布一致，好發(fā)于額葉、顳葉，有時(shí)與同一部位的硬膜下血腫伴發(fā)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，需手術(shù)治療的顱腦外傷中，25%針對TICH。腦外傷手術(shù)一般都采取骨瓣開顱清除血腫，存在創(chuàng)傷大、出血多、腦組織無效暴露多、手術(shù)時(shí)間長等缺點(diǎn)。對于重癥腦外傷來說，術(shù)后腦水腫明顯，需行去骨瓣減壓，骨瓣開顱就不可避免。但對于一些局限性顱內(nèi)血腫來講，并不需要過多的暴露。\"以最小的醫(yī)療創(chuàng)傷，獲得最大的治療效果\"一直是外科治療學(xué)中遵循的原則，也是神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展的動(dòng)力和追求的最高境界。近幾年，我們?yōu)榱颂剿魑⒐谴帮@微手術(shù)在TICH中的臨床應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對戰(zhàn)研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院于2008年7月～2013年1月對125例TICH隨機(jī)分為兩組施行開顱術(shù)。實(shí)驗(yàn)組：微骨窗開顱術(shù)；對照組：常規(guī)開顱術(shù)。血腫部位：因額顳葉TICH最常見，故以此部位血腫為研究對象。

入選條件：①GCS評(píng)分≥6分，進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化，顱內(nèi)壓有增高趨勢，頭顱CT占位效應(yīng)明顯；頭顱CT腦中線有移位，移位<1.5cm；和/或基底池受壓、消失；②\"額葉或顳葉腦挫裂傷+血腫\"總的體積大于20ml；③病情發(fā)展相對較緩，頭部外傷時(shí)間大于6h；④排除彌漫性腦腫脹、多發(fā)腦內(nèi)血腫、廣泛性腦挫裂傷、急性腦疝形成需去骨瓣減壓的患者；排除嚴(yán)重合并傷、凝血功能異常、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。實(shí)驗(yàn)組66例，男35例，女31例，年齡16～80歲，平均37.5歲；術(shù)前GCS評(píng)分：15分9例，9～14分36例，6～8分21例；額葉血腫35例，顳葉血腫31例；腦內(nèi)血腫量：21～80ml，平均（55.7±20.5）ml；單純腦內(nèi)血腫48例，合并硬膜下血腫14例。對照組59例，男33例 女26例，年齡17～79歲，平均38.0歲；術(shù)前GCS評(píng)分：15分8例，9～14分31例，6～8分20例；額葉血腫30例，顳葉血腫29例；腦內(nèi)血腫量：20～78.5ml，平均（56.6±22.4）ml；單純腦內(nèi)血腫44例，合并硬膜下血腫15例。

1.2方法 實(shí)驗(yàn)組：直切口、額部發(fā)跡外采用眉弓上沿皮紋切口，必要時(shí)延長切口，一般選擇血腫中心處顱骨鉆孔。對照組：常規(guī)骨瓣開顱，馬蹄形或額顳部弧形切口。術(shù)后第2d均常規(guī)復(fù)查頭顱CT計(jì)算殘余血腫量。兩組均在手術(shù)同時(shí)清除壞死破碎腦組織。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血腫殘留量、住院天數(shù)、術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

見表1。

術(shù)前兩組年齡、性別、GCS評(píng)分、血腫部位、血腫量等臨床資料比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

術(shù)后兩組情況比較：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血腫殘留量、住院天數(shù)、GOS評(píng)分見表2。

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對照組明顯縮短（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量較對照組明顯縮短（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后血腫殘留量與對照組比較無顯著差異（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分與對照組比較無顯著差異（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組住院日期較對照組明顯縮短（P<0.05）。微骨窗開顱術(shù)對于不必去骨瓣減壓的STITCH能達(dá)到常規(guī)開顱術(shù)的臨床療效，但其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯縮短。

3 典型病例

患者，男，69歲，因\"頭部外傷意識(shí)障礙3+d\"入院，入院時(shí)：呈淺昏迷狀，GCS評(píng)分8分，刺痛左側(cè)上下肢屈曲，右側(cè)能定位，肌張力不高，左病理征（+）。頭顱CT：右側(cè)額顳頂硬膜下血腫，呈低密度影，量約35ml，右側(cè)顳葉腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫，腦中線向?qū)?cè)移位約1.2cm，右側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，中腦受壓，環(huán)池顯示欠清；右側(cè)顳骨、乳突區(qū)骨折（如圖1）。手術(shù)指征明確，患者在氣管插管全麻下行微骨窗下右側(cè)額顳頂硬膜下血腫引流、腦挫裂傷失活組織清除、腦內(nèi)血腫清除術(shù)。手術(shù)程序：患者取仰臥位，常規(guī)消毒頭部并鋪巾，右側(cè)顳頂部作皮膚切口長約6cm，乳突撐開器撐開后行顱骨鉆孔一個(gè)，咬開顱骨形成直徑約2.0cm微骨窗，見硬腦膜稍發(fā)藍(lán)，細(xì)針線懸吊硬腦膜后，\"十\"字形切開硬膜，見暗紅色液體噴出，壓力較高，緩慢釋放，硬膜下暗紅色液體約30ml，清除顳葉壞死破碎腦組織及腦內(nèi)血腫，量約30ml，并用生理鹽水沖洗直至澄清為止。硬膜下置12號(hào)引流管另鑿孔引出（外接引流袋）。分層嚴(yán)密縫合頭皮切口。手術(shù)順利，術(shù)中出血極少，手術(shù)時(shí)間短。術(shù)后常規(guī)治療，第3d拔引流管。術(shù)后第2d復(fù)查頭顱CT（如圖2）；第8d拆線，治愈出院（患者左側(cè)上下肢肢肌力恢復(fù)正常，無其它神經(jīng)功能障礙）。隨訪6個(gè)月GOS評(píng)分5分： 恢復(fù)良好。

圖1 右側(cè)額顳頂硬膜下血腫，呈低密度影，量約35ml，右側(cè)顳葉腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫，腦中線向?qū)?cè)移位約1.2cm，右側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，環(huán)池顯示欠清；右側(cè)顳骨、乳突區(qū)骨折。

圖2 右側(cè)額顳頂硬膜下血腫、右側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫被清除，腦中線結(jié)構(gòu)居中，三腦室顯示，四疊體池顯示清晰。

4 討論

外傷性腦內(nèi)血腫的治療原則同其他顱腦損傷一樣，但目前爭議最大的是哪些患者可以從手術(shù)中獲益，以及手術(shù)時(shí)機(jī)和方法的選擇。手術(shù)治療的好處是直接清除顱內(nèi)血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)，手術(shù)治療是TICH的主要治療方式。腦外傷手術(shù)方式一般選擇骨瓣開顱清除血腫，存在創(chuàng)傷大、出血多、腦組織無效暴露多、手術(shù)時(shí)間長等缺點(diǎn)。對于重癥腦外傷來說，術(shù)后腦水腫明顯，需行去骨瓣減壓，骨瓣開顱就不可避免。但對于一些局限性顱內(nèi)血腫來講，并不需要過多的暴露，因而我們探索微骨窗顯微手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展，手術(shù)創(chuàng)傷在減少，手術(shù)效果在改善，手術(shù)指征有放寬的趨勢。對于頭痛癥狀明顯者，因本入路創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后癥狀緩解快及住院周期縮短，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。但對于有腦疝形成或多處腦挫裂傷估計(jì)需去骨瓣減壓的患者，應(yīng)采用傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)。同時(shí)，因手術(shù)骨窗小導(dǎo)致術(shù)野的顯露較窄，對顯微操作技巧及設(shè)備要求也較高，清除病灶及血腫過程中，手術(shù)操作要輕柔，止血可靠，避免引起新的出血或損傷。顯微鏡下由淺至深輕柔清除腦挫裂傷灶和（或）血腫。對于外傷性血腫及腦挫裂傷病灶，常規(guī)手術(shù)處理方法主要有發(fā)際內(nèi)大冠狀切口經(jīng)額或經(jīng)額顳入路血腫清除術(shù)。但上述手術(shù)入路具有創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間長、患者恢復(fù)時(shí)間長的缺點(diǎn)。微骨窗顯微手術(shù)能達(dá)到創(chuàng)傷小、美觀、恢復(fù)快的目的。

目前對于手術(shù)治療的時(shí)機(jī)選擇尚有不少爭論[1]。有學(xué)者認(rèn)為亞急性期手術(shù)為最佳，亞急性期患者部分血腫已液化吸收，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小。我們認(rèn)為急性TICH一旦確診，只要有手術(shù)指征均應(yīng)盡早手術(shù)治療。但以下是微骨窗手術(shù)禁忌證：①CT腦中線結(jié)構(gòu)移位嚴(yán)重（>1.5 cm），病情發(fā)展迅猛，術(shù)前快速形成急性腦疝形成者；②凝血功能障礙者，止血困難者；③彌漫性腦腫脹、多發(fā)腦內(nèi)血腫、廣泛性腦挫裂傷。

通過本次實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，微骨窗顯微手術(shù)治療TICH具有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：①盡管是微骨窗開顱，但顯微鏡的使用使術(shù)野暴露滿意，能夠清晰顯示出血點(diǎn)，及時(shí)有效止血，減少副損傷，降低術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)[2]；②徹底清除血腫、壞死破碎腦組織，降低腦組織的毒性損傷；③顱內(nèi)外組織損傷小，腦組織無效暴露少，創(chuàng)傷小，出血少，輸血少；手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，明顯縮短住院時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組病例平均住院天數(shù)僅12d，而對照組為16d；④骨窗小，無需再次修補(bǔ)顱骨或同期復(fù)位顱骨，減少醫(yī)療費(fèi)用；⑤切口短，有利于美容。微創(chuàng)理念不僅僅是手術(shù)中操作技巧的微創(chuàng)，更重要的是貫穿治療全過程，包括對腦組織的微創(chuàng)、減少失血、縮短手術(shù)時(shí)間等[3]。綜上所述，微骨窗顯微手術(shù)治療TICH符合微創(chuàng)理念。

該術(shù)式要注意幾個(gè)問題：①必須在手術(shù)顯微鏡下操作，要求術(shù)者有熟練的顯微神經(jīng)外科操作技術(shù)和良好的顯微解剖基礎(chǔ)，利用顱內(nèi)正常解剖間隙進(jìn)行手術(shù)；雙極電凝功率不宜過大，以減少熱傳導(dǎo)損傷；②術(shù)前詳細(xì)了解病情，認(rèn)真CT閱片，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，選擇正確手術(shù)入路；若術(shù)前突發(fā)腦疝形成者，或術(shù)中清除血腫后發(fā)現(xiàn)腦壓極高，明顯腦組織膨出需改用額顳頂瓣開顱去骨瓣減壓才有利于術(shù)中減壓和術(shù)后渡過腦水腫期，不應(yīng)列入微骨窗手術(shù)范圍。我們嚴(yán)格把握手術(shù)指征，無1例中轉(zhuǎn)行大骨瓣減壓；盡管如此，但我們需做好可能需中轉(zhuǎn)行去大骨瓣減壓的準(zhǔn)備；③術(shù)中顯微鏡下操作，盡可能清除血腫并徹底止血，放置引流管，既有利于術(shù)后據(jù)情況用尿激酶沖洗引流部分術(shù)野死角的殘留血腫，也有利于引流血性腦脊液。

5 結(jié)論

只要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，微骨窗顯微手術(shù)清除不必去骨瓣減壓的外傷性腦內(nèi)血腫具有手術(shù)創(chuàng)傷小、減少失血、縮短手術(shù)時(shí)間、經(jīng)濟(jì)，并發(fā)癥少，康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，該技術(shù)是一種具有較高臨床實(shí)用價(jià)值的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

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