摘要：高血壓性心臟病血壓急劇升高是導(dǎo)致急性左心衰常見的原因。本患者在入院后低血糖很快得到糾正，但血壓一直控制不佳，導(dǎo)致患者急性左心衰，經(jīng)過改變體位、吸氧、利尿、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等措施積極搶救后病情緩解。在糾正低血糖的同時(shí)應(yīng)重視患者血壓的有效控制，否則可能導(dǎo)致患者發(fā)生急性左心衰，甚至導(dǎo)致患者心源性休克死亡。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病；高血壓；昏迷；急性左心衰

The Experience of 1 Cases of Emergency Patients with Hypertension and Diabetes Mellitus with Sudden Onset of Left Heart Failure

TANG Hong-mei

（Chongqing Hechuan District People's Hospital，Chongqing 401520，China）

Abstract：Sharp rise in blood pressure of hypertensive heart disease is the cause of common acute left heart failure. The patients in hospitalization after hypoglycemia quickly corrected， but has been poorly controlled blood pressure， resulting in patients with acute left heart failure， after a change of position， oxygen， diuretics， vasodilators， tonic measures to actively rescue after remission. We should effectively control blood pressure in patients with attention while correcting hypoglycemia， or may lead to patients with acute left heart failure， and death in patients with cardiogenic shock.

Key words：Type 2 diabetes； Hypertension； Coma； Acute left heart failure

1臨床資料

患者女性，66歲，體重45kg。因Ⅱ型糖尿病伴高血壓突發(fā)昏迷1h，于2014年5月20日14時(shí)05分急診到我科搶救室，查體：體溫：36.8°C，脈搏：65次/min，呼吸：21次/min，血壓210/90mmHg?；颊呱裰静磺?，呼之不應(yīng)，全身大汗淋漓。雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，心肺腹部未見明顯異常。向家屬追問病史：患者患有糖尿病10余年，高血壓病5年，具體治療措施不詳。入院后立即給予端坐位，床旁心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5L/min。急查電腦指血糖為0.9mmol/L；十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查提示：竇性心率、律不齊、S-T段改變。遵醫(yī)囑立即給予50%葡萄糖40ml靜脈推注，舌下含化硝苯地平10mg。15min后患者意識恢復(fù)，能正確回答問題，復(fù)查電腦指血糖為9.0mmol/L，監(jiān)測血壓為235～243/120～128mmHg。遵醫(yī)囑予以0.9%生理鹽水47ml+硝酸甘油15mg以3ml/h泵入?；颊哂?4時(shí)45分時(shí)突然出現(xiàn)面色灰白，口唇青紫，皮膚濕冷，呼吸極度困難，SpO2為82%。查體：患者R8次/min，P118次/min，血壓239/128mmHg，極度煩躁，雙肺聞及對稱的濕鳴音及哮鳴音，雙下肢水腫。醫(yī)生考慮為急性左心衰。立即將患者改為端坐位，面罩高流量氧氣吸入（8L/min），同時(shí)靜脈推注：①呋塞米20mg；②0.9%生理鹽水20mml+西地蘭0.2mg，并將硝酸甘油改為5ml/h泵入。5min后SpO2示：95%，血壓210/102mmHg，心電顯示：竇性，律齊。患者缺氧癥狀得到糾正，血壓改善，情緒穩(wěn)定，表情自然，繼續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，吸氧及病情監(jiān)測。15時(shí)50分患者血壓降至160/82mmHg，神智清楚，R：18次/min，P：76次/min，雙肺未聞及濕鳴音及哮鳴音，轉(zhuǎn)出急診搶救室。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)保持鎮(zhèn)靜，操作熟練，使患者及家屬產(chǎn)生安全感。避免在患者面前討論病情，以減少誤解。做好患者及家屬的鼓勵、疏導(dǎo)工作，及時(shí)化解矛盾，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，爭取家屬的積極支持與配合，以利于開展急救工作。

2.2采取正確體位，保持呼吸道通暢 患者發(fā)生急性左心衰時(shí)取端坐位，雙腿下垂，有效開放氣道，高流量鼻導(dǎo)管吸氧，保證血氧飽和度在95%以上。

2.3嚴(yán)密監(jiān)測病情，迅速建立靜脈通道 當(dāng)糖尿病患者發(fā)生低血糖昏迷并伴高血壓時(shí)，我們要嚴(yán)密監(jiān)測血壓、呼吸、心率、血氧飽和度、心電圖，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情。檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治?，記錄出入量，觀察呼吸頻率和深度、患者的意識，精神狀態(tài)，皮膚顏色和溫度和肺部啰音。同時(shí)，迅速建立兩組靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。做好急救準(zhǔn)備工作，當(dāng)患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，全力以赴，積極配合醫(yī)生搶進(jìn)行救，并做好搶救記錄。

3討論

3.1糖尿病患者急性并發(fā)癥可導(dǎo)致酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷、低血糖昏迷，故糖尿病患者突發(fā)昏迷時(shí)，應(yīng)考慮酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷、低血糖昏迷。接診后應(yīng)立即嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，同時(shí)立即檢測血糖明確昏迷原因，并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)結(jié)果，根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行治療。本患者經(jīng)過血糖監(jiān)測確定為低血糖昏迷，給予相應(yīng)的治療后病情好轉(zhuǎn)。糖尿病突發(fā)低血糖常因胰島素分泌相對不足，當(dāng)進(jìn)食后糖分吸收入血達(dá)到高峰時(shí)，需要的胰島素未能及時(shí)分泌而造成餐后2h血糖升高，胰島素的延時(shí)分泌又使血液中胰島素的高峰出現(xiàn)于血糖已降低時(shí)，從而導(dǎo)致血糖進(jìn)一步降低而發(fā)生反應(yīng)性低血糖。故糖尿患者無論是口服降糖藥物或注射胰島素治療都要按時(shí)按量，一旦發(fā)生頭昏，心悸，多汗，饑餓甚至昏迷應(yīng)及時(shí)檢測血糖值，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行治療。

3.2糖尿病慢性并發(fā)癥常有大中血管病變，微血管病變，神經(jīng)病變等。長期糖尿病引起微血管病變，臨床表現(xiàn)為高血壓。治療首先是積極治療原發(fā)病，同時(shí)規(guī)范地控制并監(jiān)測血壓。本患者長期罹患糖尿病導(dǎo)致微血管病變引起高血壓，入院時(shí)血壓高達(dá)210/90mmhg，立即給予半臥位，保持呼吸道通暢，吸氧，并根據(jù)醫(yī)囑給予降壓治療。

3.3高血壓性心臟病血壓急劇升高是導(dǎo)致急性左心衰常見的原因。發(fā)生時(shí)應(yīng)取安全坐位，雙腿下垂，并給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧，6～8L/min，特別嚴(yán)重的應(yīng)給予面罩呼吸機(jī)加壓吸氧，并根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、血管擴(kuò)張、強(qiáng)心劑等治療，并嚴(yán)密監(jiān)測病情，同時(shí)對患者進(jìn)行心理護(hù)理，消除患者的緊張情緒。本患者在入院后低血糖很快得到糾正，但血壓一直控制不佳，波動在235～243/120～128mmhg，導(dǎo)致患者急性左心衰，經(jīng)過改變體位、吸氧、利尿、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等措施積極搶救后病情緩解。我們在處理此類患者時(shí)不能只重視糾正低血糖，同時(shí)應(yīng)高度重視患者血壓的有效控制，否則可能導(dǎo)致患者發(fā)生急性左心衰，甚至導(dǎo)致患者心源性休克死亡。

3.4通過對此例患者開展的急救護(hù)理，給了我們一個(gè)非常重要的啟示：護(hù)理工作不只是簡單的打針、發(fā)藥，而應(yīng)具有熟練的操作技能和綜合運(yùn)用多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的能力，護(hù)士和醫(yī)生團(tuán)結(jié)一致、齊心協(xié)力，積極做好患者的救治工作。

編輯/申磊