1 流行病學(xué)調(diào)查

1.1 一般情況 2013年9月重慶市某醫(yī)院康復(fù)科報(bào)告了一起麻疹暴發(fā)疫情，6例病例均為在該院接受長(zhǎng)期康復(fù)治療的腦癱患兒。截至10月16日距離最后1例麻疹病例發(fā)病1個(gè)最長(zhǎng)潛伏期后已無(wú)新發(fā)病例報(bào)告，疫情終止。

1.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 該醫(yī)院是西部地區(qū)專(zhuān)業(yè)最齊、規(guī)模最大的綜合性?xún)嚎茖?zhuān)科醫(yī)院，其服務(wù)半徑輻射周邊四川省、貴州省等省份，外地患者達(dá)45%以上。數(shù)量多、來(lái)源廣、病情復(fù)雜、流動(dòng)性大是就診患兒的主要特點(diǎn)。2013年1～9月該醫(yī)院報(bào)告麻疹病例數(shù)占到全市總病例數(shù)的51.5%。該醫(yī)院康復(fù)科為一棟單體樓，主要收治腦癱患兒，功能分區(qū)分為門(mén)診室、治療室和住院部，設(shè)82張床位。整棟樓日人流量約在500人左右，治療室因功能不同，日人流量在100～200人。門(mén)診治療患者主要登記接待每天前來(lái)常規(guī)治療的近郊患者，例如主城區(qū)患者、租住在醫(yī)院附近的患者和年齡較小的早期干預(yù)治療的患者；住院患者主要是省外或遠(yuǎn)郊區(qū)縣的患者、年齡較大或病情較重的患者。門(mén)診患者和住院患者采取分時(shí)段的方式在各個(gè)治療室進(jìn)行康復(fù)治療，但兩類(lèi)患者之間仍存在混合治療的情況。由于腦病患兒治療年齡越小效果越好的原則，康復(fù)科患者年齡分布顯示：門(mén)診患者主要以1歲以?xún)?nèi)的患兒為主，約占70%；住院患者以大于1歲為主，占82.8%，其中2歲以上占65.6%。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》2010年版三部規(guī)定：腦病患兒屬麻疹類(lèi)疫苗接種禁忌，現(xiàn)實(shí)情況這部分患兒幾乎無(wú)麻疹疫苗接種史，屬免疫空白人群。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了5名正在接受治療的患兒家長(zhǎng)，均無(wú)任何疫苗接種史。

首例患兒，1歲，家住主城區(qū)，9月12日在門(mén)診PT室常規(guī)治療后發(fā)病。9月17日確診為麻疹，遂轉(zhuǎn)入感染科隔離治療。6例病例年齡集中在8月齡～2歲，無(wú)麻疹疫苗接種史。所有病例位于麻疹傳播1個(gè)最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)，最后病例于9月25日發(fā)病，見(jiàn)表1。

由于腦癱患兒治療的特殊性，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持常規(guī)康復(fù)治療，增加了院內(nèi)暴露的幾率，傳染病極易在住院患者中播散。本次麻疹暴發(fā)涉及的6例患兒家庭住址離該院較遠(yuǎn)，均為同層住院患者，而首例患者為門(mén)診PT室治療后發(fā)病，經(jīng)過(guò)流行病學(xué)調(diào)查分析得出的感染途徑見(jiàn)圖1。

圖1 院內(nèi)麻疹暴發(fā)疫情傳播鏈

2 控制措施

除環(huán)境消毒、開(kāi)窗通風(fēng)等常規(guī)性措施外，康復(fù)科還設(shè)置了疑似麻疹病例臨時(shí)隔離病房，對(duì)可疑病例進(jìn)行隔離觀(guān)察。對(duì)于所有確診的麻疹病例則全部轉(zhuǎn)感染科隔離病房治療。做好流行時(shí)期腦癱患兒治療前查體工作，監(jiān)測(cè)體溫，發(fā)現(xiàn)可疑患兒及時(shí)送至臨時(shí)隔離病房開(kāi)展醫(yī)學(xué)觀(guān)察，同時(shí)對(duì)密切接觸者進(jìn)行主動(dòng)免疫（注射麻疹疫苗）或被動(dòng)免疫（注射丙種球蛋白）。繼續(xù)維持分時(shí)段治療患者的措施，避免門(mén)診病例和住院患者的交叉治療。

3 討論

通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室確診，確定本次是一起腦癱患兒院內(nèi)感染麻疹暴發(fā)疫情，首發(fā)病例為1歲住院患兒，續(xù)發(fā)病例為與其同室治療或同層住院的免疫空白腦癱患兒。隨著消除麻疹工作的不斷推進(jìn)，小年齡兒童發(fā)病以及院內(nèi)感染問(wèn)題已成為不可忽視的焦點(diǎn)，特別是在以散發(fā)病例報(bào)告為主的消除階段，院內(nèi)感染已成為麻疹暴發(fā)的重要助推因素[1，2]。

此次麻疹暴發(fā)歸結(jié)為3個(gè)特點(diǎn)：①院內(nèi)感染傳播；②免疫空白人群發(fā)??；③疫情快速控制。同時(shí)，通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，例如：大型專(zhuān)科醫(yī)院巨大收治量與有限床位數(shù)的矛盾，缺乏用于收治/應(yīng)急傳染?。ㄈ缏檎睿┑母綦x病房，弱勢(shì)患者群體（如腦癱）缺乏院內(nèi)感染傳染病的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，人流量密集的門(mén)診輸液廳等疾病高風(fēng)險(xiǎn)院內(nèi)傳播場(chǎng)所仍然是亟待規(guī)范的重要內(nèi)容。

由于院內(nèi)感染麻疹的特殊性，對(duì)于醫(yī)院本身，除按照相關(guān)法律法規(guī)做好院感控制，降低傳播風(fēng)險(xiǎn)外，還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)于麻疹等出疹性疾病的鑒別診斷能力與自我保護(hù)意識(shí)。定期開(kāi)展院內(nèi)相關(guān)培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員接種麻腮風(fēng)疫苗降低職業(yè)暴露感染風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為重要。分流隔離收治麻疹病例對(duì)于緩解有限的\"三甲\"醫(yī)療資源也是一項(xiàng)有效措施。在大型專(zhuān)科醫(yī)院感染科床位緊張的情況下，可采取將多余的麻疹病例分流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隔離病房進(jìn)行就近隔離治療。本次麻疹暴發(fā)病例均為腦癱患兒，這部分處于社會(huì)邊緣的弱勢(shì)兒童往往不能同健康兒童一樣享有均等的公共衛(wèi)生服務(wù)，例如接種疫苗。基層接種單位出于對(duì)禁忌癥的掌握以及規(guī)避意識(shí)，往往不會(huì)對(duì)這部分兒童接種疫苗，從而使他們失去了免疫屏障，而通常這部分兒童卻是更應(yīng)該并且更應(yīng)及時(shí)接種疫苗的人群[3]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 朱鑫， 謝清梅， 任蘊(yùn)慧，等. 一起醫(yī)院內(nèi)暴露導(dǎo)致的麻疹暴發(fā)疫情分析[J]. 中國(guó)疫苗和免疫. 2008，10：398-402.

[2] 高潔，沈紀(jì)川. 浙江省X市強(qiáng)化免疫后麻疹高發(fā)原因調(diào)查[J].中國(guó)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告. 2011，3：1-6.

[3] 杜冬梅. 腦癱兒童接種乙肝疫苗、脊灰疫苗、麻疹疫苗及甲肝減毒活疫苗的臨床觀(guān)察[J]. 中外健康文摘. 2013，06.

編輯/王海靜