摘要：前交叉韌帶損傷是最常見的膝關(guān)節(jié)的損傷之一。大多數(shù)患者依然想要保持積極的生活方式和理想的運動能力，因此保守治療ACL損傷的結(jié)果無法滿足患者的需求，重建手術(shù)依然是治療ACL損傷的首選。

關(guān)鍵詞：韌帶損傷；重建手術(shù)

近些年，隨著解剖知識的豐富、手術(shù)技巧的提高以及骨科內(nèi)植物的發(fā)明，前交叉韌帶重建術(shù)被不斷地改進。雖然到目前仍然沒有明確的結(jié)論證實雙束重建比單束重建能夠提供更好的臨床效果，但是一些研究報道已經(jīng)證實了雙束重建可以更好地恢復膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性并且可以預防因ACL損傷導致的關(guān)節(jié)炎的進一步發(fā)展。無論雙束重建還是單束重建技術(shù)進步的趨勢都轉(zhuǎn)移到解剖重建的方向上來。

1雙束重建前交叉韌帶

傳統(tǒng)的單束重建只是重建了ACL的一部分，即前內(nèi)側(cè)束。生物力學研究表明，單束重建可以恢復膝關(guān)節(jié)的前后直向穩(wěn)定性，但不能恢復膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，這就意味著單束重建不能完全恢復膝關(guān)節(jié)正常運動[1]。并且近90%的單束重建患者術(shù)后第7年已出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及早期關(guān)節(jié)病變。通過對ACL解剖結(jié)構(gòu)進一步研究發(fā)現(xiàn)，只有雙束重建ACL才可以更好地模擬恢復ACL正常結(jié)構(gòu)[2]。雖然理論已證實，雙束重建比單束重建可更好地恢復膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性[3]，但是雙束比單束重建手術(shù)技巧難度要大很多，必要的手術(shù)時間要更長，而且更廣泛的骨質(zhì)流失不可避免的要增加翻修手術(shù)的難度。一部分研究證實，雙束重建在術(shù)后軸移試驗方面可更好地恢復膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但是總體臨床效果并不能顯示出優(yōu)勢[4]。根據(jù)文獻回顧，在恢復膝關(guān)節(jié)完整的解剖機構(gòu)和力學方面，雙束重建比單束重建更有理論優(yōu)勢，且增加一條后外側(cè)束達到雙束重建可作為二次翻修單束重建術(shù)式的一種選擇[5]。

1.2 解剖單束重建前交叉韌帶 傳統(tǒng)定位股骨隧道的方法選擇的骨道入口位置偏高，不能充分抵抗脛前負荷，且不能穩(wěn)定控制組合后的旋轉(zhuǎn)負荷。生物力學研究表明，更加接近ACL止點中心位置的解剖重建可以恢復接近正常的膝關(guān)節(jié)運動功能，和雙束重建的手術(shù)效果相媲美[6]。但是，有報道稱6%的單束解剖重建因在鉆取骨道時造成了股骨的劈裂，從而導致重建手術(shù)的失敗。通過脛骨隧道建立股骨隧道后，股骨隧道的\"垂直問題\"關(guān)于股骨隧道位置的定位問題，Giron[7]提出了經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路建立股骨隧道的解決方案，通過調(diào)整，股骨隧道定位器可以有更大的靈活操作空間，這樣可避免股骨隧道建立的失敗。隨著重建手術(shù)技巧的不斷提高，解剖重建ACL變得越來越簡單，而且它還可以提供更好的臨床效果，所以建立在止點中心位置的解剖重建越來越被重視。

1.3 保殘重建前交叉韌帶 為了避免殘留的韌帶遮擋視野及對新建的韌帶造成撞擊，傳統(tǒng)的ACL重建時都會清理殘留的韌帶。研究表明ACL殘端不僅可以作為感受器官提供本體感覺的反饋、啟動保護性反射及穩(wěn)定肌反射外，還可提供一些生物力學的穩(wěn)定性[8]。因此一些醫(yī)生建議在重建ACL時保留部分韌帶殘端。雖然殘存的ACl可能會影響脛骨隧道位置的選擇及\"獨眼征\"的形成，但是，保殘重建ACL還是有很多理論上的優(yōu)勢，不僅對保留住了部分感受神經(jīng)纖維加快膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復，而且還可以幫助恢復膝關(guān)節(jié)術(shù)后內(nèi)環(huán)境[9]。Ahn[10]等人報道，保殘重建ACL比非保殘重建提供了更好的臨床療效，特別是術(shù)后患者對手術(shù)療效主觀滿意度上顯示出了明顯優(yōu)勢，同時指出殘留的韌帶并不會影響選擇脛骨隧道位置開口位置的精度。同時，根據(jù)一些研究發(fā)現(xiàn)，保殘重建可以降低重建術(shù)后脛骨隧道擴大發(fā)生的概率。雖然保殘重建理論上可以保留部分殘存的本體感受器，但是臨床上沒有一個客觀的評價來證明保殘重建技術(shù)在這方面的優(yōu)勢。

4討論

ACL重建的目的在于恢復膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而使患者恢復到接近受傷前的運動水平。ACL解剖單束重建、雙束重建均可作為治療ACL損傷患者的有效術(shù)式，保殘重建可以讓重建的韌帶更早起到代償功能。目前，根據(jù)患者具體情況選擇最適合的手術(shù)方式是治療前交叉韌帶損傷的趨勢。

參考文獻：

[1]Abebe ES，Kim JP，Utturkar GM，Taylor DC，Spritzer CE，Moorman CT 3rd，Garrett WE，DeFrate LE. The effect of femoral tunnel placement on ACL graft orientation and length during in vivo knee flexion[J].J Biomech，2011.

[2]Xu M，Gao S，Zeng C，Han R，Sun J，Li H，Xiong Y，Lei G. Outcomes of anterior cruciate ligament reconstruction using single-bundle versus double-bundle technique； metaanalysis of 19 randomized controlled trials[J].Arthroscopy，2013.

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[5]Lubowitz JH，Konicek J. Anterior cruciate ligament femoral tunnel length； cadaveric analysis comparing anteromedial portal versus outside-in technique[J].Arthroscopy，2010.

[6]Ahn JH，Lee YS，Yoo JC，Chang MJ，Koh KH，Kim MH. Clinical and second-look arthroscopic evaluation of repaired medial meniscus in anterior cruciate ligament-reconstructed knees[J].Am J Sports Med，2010.

編輯/許言