目前我國(guó)癌癥發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，藥物化療是目前治療癌癥的主要方法之一，化療藥物對(duì)外周靜脈血管損傷很大，藥物外滲可導(dǎo)致靜脈炎，甚至可導(dǎo)致皮下組織、肌肉潰爛壞死[1]。近年來PICC（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈）技術(shù)的廣泛運(yùn)用臨床，最大程度減少了藥物對(duì)血管的刺激，減輕患者的痛苦，保證靜脈治療的順利完成 。但由于導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，需要經(jīng)常維護(hù)，伴隨者許多并發(fā)癥的發(fā)生[1]，穿刺處局部皮疹問題就是常見并發(fā)癥的一種，皮疹出現(xiàn)的原因又分為內(nèi)源性因素和外源性因素[2]。目前臨床上觀察及干預(yù)的重點(diǎn)還是外源性因素，現(xiàn)就1例PICC穿刺處出現(xiàn)皮疹患者的治療和護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1臨床資料

患者，男，11歲，因間斷左下肢疼痛6個(gè)月余，摔倒后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，左小腿近端外側(cè)逐漸腫脹2月，伴有左側(cè)足背麻木、疼痛，當(dāng)時(shí)未予重視。近1個(gè)月患者疼痛加劇，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X線檢查后發(fā)現(xiàn)：左側(cè)腓骨近端骨質(zhì)破壞并病理性骨折，為進(jìn)一步治療于2013年2月4日入腫瘤科住院，血常規(guī)檢查、凝血功能檢查正常， 無PICC置管禁忌證， 2月13 日起予第一次新輔助化療，多柔比星25mgD1-3， 順鉑30mgD1、40mgD2-3，化療前經(jīng)右上肢肘關(guān)節(jié)下兩橫指貴要靜脈行盲穿法+改良賽丁格PICC 穿刺置管術(shù)， 選擇美國(guó)巴德公司4Fr單腔三向瓣膜靜脈導(dǎo)管， 內(nèi)置導(dǎo)管41 cm， 外露6 cm（ 包括接頭連接處導(dǎo)管）， 置管過程順利，測(cè)得臂圍16 cm， 置管后予3M 透明敷貼固定導(dǎo)管。胸片示導(dǎo)管頭端位于后肋第九肋間，立即調(diào)整導(dǎo)管位置，向外拔出導(dǎo)管2cm，內(nèi)置導(dǎo)管位置39cm，外露8cm（ 包括接頭連接處導(dǎo)管），化療1w后出現(xiàn)骨髓抑制，因考慮患者不能耐受第二周期化療，待藥物治療后血常規(guī)大致正常后，轉(zhuǎn)入骨科于3月4日行\(zhòng)"左側(cè)大腿中斷截肢術(shù)\"術(shù)后傷口愈合良好，3月15日出院。4月1日再次入院，4月3日行第二次新輔助化療，化療1w后出現(xiàn)骨髓抑制，行升白細(xì)胞、血小板藥物治療4d后血常規(guī)大致正常，4月21日出院?；颊呒韧鶡o藥物過敏史。

2病情進(jìn)展及護(hù)理

PICC 置管24 h 后按常規(guī)更換3M透明敷貼， 以后每周進(jìn)行沖封管及更換3M 貼膜和肝素帽接頭一次。4月10日起患者自訴貼膜下皮膚輕度瘙癢，有少許紅斑， 改用生理鹽水替代酒精清潔局部皮膚，碘伏常規(guī)消毒后給予皮膚保護(hù)劑外涂[3]，改用IV3000貼膜固定[4]，4 月13日表現(xiàn)為皮膚瘙癢感明顯， 透明敷料下皮膚出現(xiàn)片狀紅斑， 少量滲出（ 面積約為5 cm×7cm ）， 部分散在粟粒狀皮疹，具體換藥方法為：0°或180°撕脫敷料，先用0.9%生理鹽水清洗再用碘伏棉球消毒皮膚3遍，消毒順序?yàn)轫槙r(shí)針方向、逆時(shí)針方向、順時(shí)針方向各1次，范圍：以穿刺點(diǎn)為中心直徑≥20cm，兩側(cè)至臂緣）動(dòng)作輕柔，避免用力涂擦皮膚，等消毒液充分待干后，使用地塞米松5mg和慶大霉素8萬u的混合液浸濕無菌紗布外敷于皮疹處20min[5]，改用3M液體敷料以穿刺點(diǎn)為中心，避開穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管，順時(shí)針螺旋式涂擦貼膜覆蓋處皮膚，待干30s后，使用水膠體透明貼固定[2]時(shí)，在確保導(dǎo)管固定穩(wěn)妥的情況下，盡量避開皮疹處貼膜，外露皮疹處給予復(fù)方氟米松軟膏外涂[6]。換藥1次/2d，4月18日患者訴皮疹處癢感減輕，部分紅斑消退，皮疹顏色變淡，無滲出。4月20日紅斑完全消退，局部皮膚色素樣沉著。

3原因分析

3.1年齡因素 患者為青少年，皮膚細(xì)嫩，因此一般認(rèn)為青少年較易產(chǎn)生皮膚刺激反應(yīng)[7]。

3.2內(nèi)環(huán)境的改變 患者接受多次方案化療及手術(shù)治療后，化療導(dǎo)致的白細(xì)胞下降、胃腸道反應(yīng)、疲勞、乏力、情緒變化等[8]改變均可導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的改變，誘發(fā)皮疹的發(fā)生。

3.3季節(jié)因素 南方春天天氣悶熱，是皮疹的高發(fā)期[1]。由于天氣悶熱、疾病本身因素、全身及肘關(guān)節(jié)易出汗，汗液積聚在敷料下，如果不及時(shí)更換貼膜，容易增加皮疹及感染的機(jī)會(huì)。

3.4材料因素 因3M透明貼彈性好、粘性強(qiáng)，固定牢固，不易松脫、卷邊，透明容易觀察，且價(jià)格適中，容易被患者接受。但透氣性差，無吸收功能，易引起患者出現(xiàn)貼膜下皮疹[4]。

4護(hù)理措施

4.1心理護(hù)理 多與患者及家屬溝通，了解患者的心理狀態(tài)，耐心向患者及家屬解釋出現(xiàn)皮疹的原因，消除患者的不良情緒。

4.2加強(qiáng)觀察 每班觀察穿刺處皮疹情況以及詢問患者局部皮膚瘙癢、疼痛情況。觀察患者體溫變化，定時(shí)復(fù)查血常規(guī)等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，避免穿刺處感染的發(fā)生。

4.3飲食護(hù)理 囑患者進(jìn)高蛋白、高維生素、富含營(yíng)養(yǎng)、清淡、易消化食物，避免進(jìn)食辛辣刺激食物，多飲水， 以加速體內(nèi)毒素的排出。

4.4局部處理 PICC穿刺處出現(xiàn)紅斑時(shí)，給予改用生理鹽水替代酒精清潔局部皮膚，碘伏常規(guī)消毒后給予皮膚保護(hù)劑外涂[3]，改用IV3000貼膜固定[4]，皮膚出現(xiàn)散在紅斑， 少量滲出， 部分散在粟粒狀皮疹，加用了地塞米松5mg和慶大霉素8萬u的混合液浸濕無菌紗布外敷于皮疹處20min[5]，改用3M液體敷料涂擦貼膜覆蓋處皮膚，改用水膠體透明貼固定[2]，周邊皮疹處使用復(fù)方氟米松軟膏外涂[6]。

5討論

5.1加強(qiáng)宣教 PICC 置管術(shù)后術(shù)肢局部皮膚出現(xiàn)皮疹通常會(huì)給患者帶來不同程度的焦慮、緊張、甚至恐懼等心理， 局部瘙癢、疼痛影響患者生活質(zhì)量， 加上頻繁往來醫(yī)院換藥給患者造成身體上的疲乏。因此， 護(hù)理人員應(yīng)耐心、細(xì)致地做好宣教護(hù)理， 使患者及家屬正確的認(rèn)識(shí)PICC出現(xiàn)的并發(fā)癥，從而提高患者及家屬對(duì)治療的依從性。

5.2合適的選擇材料 護(hù)理過程中應(yīng)密切觀察患者局部皮膚的改變， 重視患者主訴， 尤其是季節(jié)更替、天氣悶熱時(shí)，根據(jù)患者的個(gè)體差異，尤其是未成年人更應(yīng)合理選擇敷料，適時(shí)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度。

5.3早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù) PICC 置管后的皮疹 關(guān)鍵是要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。該患者在多次化療后出現(xiàn)置管部位皮疹，與患者的年齡、內(nèi)環(huán)境改變、化療藥物引起的免疫力低下及季節(jié)交替等原因有關(guān)。在患者早期出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)，及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)， 對(duì)該患者有效的實(shí)施主動(dòng)干預(yù)，使患者能及早治愈。

5.4隨訪 為患者建立PICC維護(hù)手冊(cè)，定期電話或微信隨訪，在手冊(cè)中詳細(xì)記錄維護(hù)的日期及出現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)間、干預(yù)方法以及轉(zhuǎn)歸的時(shí)間。定時(shí)門診進(jìn)行維護(hù)并攜帶維護(hù)手冊(cè)，交代患者選擇有資質(zhì)的正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)。

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編輯/申磊