摘要：采用尿激酶成功疏通了1例雙腔PowerPICC導(dǎo)管血凝性堵塞，總結(jié)帶管出院的肺癌患者導(dǎo)管堵塞的原因。加強肺癌患者化療間歇期的健康宣教、規(guī)范沖封管的手法、采用肝素鈉溶液封管以減少非計劃拔管、延長導(dǎo)管使用壽命，確?；燀樌瓿伞?/p>

關(guān)鍵詞：PowerPICC；肺癌；堵塞；護理

肺癌是我國常見的惡性腫瘤，目前化療仍然是主要的治療方式。PICC導(dǎo)管為化療提供了最佳的輸液途徑。PowerPICC導(dǎo)管以其獨特的優(yōu)勢已在腫瘤化療中得到廣泛應(yīng)用。它采用專利設(shè)計的強化聚氨酯材料，可耐受300psi（磅/平方英寸）壓力，可滿足高壓注射的需要，最大輸注速度可達(dá)5ml/s，因其為末端開口式導(dǎo)管，在患者胸腔壓力增大，操作者沖封管手法不當(dāng)時較三項瓣膜式導(dǎo)管更易發(fā)生堵管；有文獻(xiàn)報道[1]肺癌的患者血液粘滯度高，也容易發(fā)生堵管。一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，將使它的功能喪失，也常常因此引發(fā)醫(yī)療糾紛。本文介紹了1例肺癌患者PowerPICC帶管出院后發(fā)生導(dǎo)管血凝性堵塞，采用尿激酶溶液成功疏通，并針對導(dǎo)管堵塞原因提出了相關(guān)護理措施，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，48歲，農(nóng)民，小學(xué)文化，因左上肺癌于2013年12月5日在本院心胸外科行左上肺癌根治術(shù)。術(shù)后病理切片示中分化腺癌，IIa期。術(shù)后恢復(fù)尚可并于3月20日開始行第一程化療，化療方案為培美曲噻0.8g+順鉑60mg，于3月20日上午9時在置管室行PICC置管術(shù)，置管部位肘上3cm處貴要靜脈、導(dǎo)管材質(zhì)5F耐高壓聚氨酯雙腔導(dǎo)管、置管方式B超引導(dǎo)下MST，置入長度39cm， 置管側(cè)臂圍24cm，術(shù)中順利， 術(shù)后行胸部能量數(shù)字減影顯示導(dǎo)管尖端位于第6胸椎水平，安返病房。置管術(shù)后雙腔導(dǎo)管交替輸液通暢，患者主訴無不適.如期行化療，化療期間感納差、惡心無其他特殊不良反應(yīng)。3月29日患者帶管出院，詳細(xì)交代帶管出院相關(guān)注意事項，備好維護包囑患者按要求到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行維護。

2014年4月28日9點患者返院以\"左上肺腺癌術(shù)后4個月，1周期化療后1個月\"入住本院腫瘤三科擬行第2周期化療。入院體檢：T36.8oC，P66次/min，R20次/min，BP130/80mmHg，NRS 0分，身高168cm，體重51kg；左側(cè)胸壁距腋窩約15cm處可見一長約15cm的手術(shù)疤痕；輔助檢查：血常規(guī)大致正常、D2聚體2.7ug/ml、PowerPICC導(dǎo)管評估：外貼膜干燥稍有卷邊，局部無紅腫，臂圍較前無增大；在給予導(dǎo)管維護時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管雙腔都抽不出回血，推注生理鹽水均有阻力，追問患者：期間因食欲不好在當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)所從導(dǎo)管輸注過營養(yǎng)藥，（具體不詳）輸液結(jié)束后只給予生理鹽水沖管，未予肝素鈉封管。結(jié)合當(dāng)前情況判斷雙腔導(dǎo)管都已發(fā)生血凝性堵管。立即對導(dǎo)管進(jìn)行溶栓，去除肝素冒，改用三通接頭，一端接連20ml空注射器，另一端連接尿激酶（5000IU/ml）。首先使導(dǎo)管通向注射器，將注射器活塞回抽形成真空后關(guān)閉空注射器通道，再將配有尿激酶的注射器與導(dǎo)管接通，利用導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓將尿激酶溶液吸入導(dǎo)管，保留15min。（同法用于另一腔），如此反復(fù)，2h后導(dǎo)管成功疏通。用空注射器回抽見回血，則用注射器回抽3ml血棄去，再用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，將其中一腔接輸液器輸液，另一腔予10u/ml肝素液正壓封管。

2 PowerPICC 間歇期堵管原因分析

2.1導(dǎo)管因素 目前我國常用的巴德PICC 導(dǎo)管為單腔和雙腔管。單腔PICC 型號為3Fr 、4Fr 三項瓣膜，雙腔PICC 型號為5Fr ，即單個腔為2.5Fr 。因此同樣的液體輸注管腔小的自然更容易堵管[1]。

2.2肺腫瘤患者血液多處于高凝狀態(tài)，尤其是惡心、嘔吐、納差、疲乏無力等化療后反應(yīng)，使患者自主活動時間減少，臥床休息時間增加，造成血液流動緩慢，血液淤滯導(dǎo)致堵管概率增加，因此處于高凝狀態(tài)的PowerPicc 攜帶者發(fā)生堵管的幾率大大增加。

2.3沖封管方法不正確 腫瘤患者治療間歇期多在家休息，有數(shù)據(jù)[2]顯示居家護理的導(dǎo)管堵塞率為住院護理的3倍左右，因當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院缺乏置管維護知識，患者又沒足夠重視，輸液后雖然沖管了但當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院封管時未使用稀釋肝素生理鹽水，封管未使用脈沖式正壓封管，導(dǎo)致血液回流，凝血塊堵塞導(dǎo)管。

2.4患者對出院帶管的健康教育依從性差 患者文化程度低，且是第一次帶管出院對PowerPICC導(dǎo)管未予肝素鈉封管會造成堵管的嚴(yán)重性認(rèn)識不夠，導(dǎo)致導(dǎo)管意外堵塞。

3 護理措施

3.1 PowerPICC導(dǎo)管輸液雙腔需交替使用，輸液完畢后予20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，予10u/ml肝素液正壓封管，未輸液的另一腔也須按上述方法處理。

3.2指導(dǎo)患者除日常生活外，置管側(cè)肢體適度活動，避免做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)及屈肘運動（以免導(dǎo)致導(dǎo)管隨肢體運動增加對導(dǎo)管附壁機械刺激）?？蛇M(jìn)行手及手腕部的運動（握拳、旋腕、手指運動）及抬臂運動，以促進(jìn)穿刺側(cè)上肢的血液循環(huán)。輸液及睡眠時避免壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動緩慢。飲食宜清淡，以低脂肪、低膽固醇食物為主、多飲水補充水分有助于稀釋血液，降低血液黏稠度避免血液濃縮。

3.3建立PICC護理門診患者檔案，詳細(xì)記錄患者的置管情況。并留下聯(lián)系電話，加入微信群，保持隨時聯(lián)絡(luò)。出院前責(zé)任護士詳細(xì)講解導(dǎo)管維護的程序、沖封管手法、細(xì)節(jié)，發(fā)放PICC維護手冊；對于當(dāng)?shù)厝狈χ霉芫S護或沖封管方法不當(dāng)?shù)尼t(yī)院，再三交代患者和家屬沖封管的正確方法及肝素封管的重要性，強化患者意識，提高依從性；囑患者和家屬攜帶PICC維護手冊教當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員操作，告知患者維護時將手冊交給當(dāng)?shù)鼐S護人員仔細(xì)閱讀，維護后認(rèn)真記錄，維護手冊留有電話以便及時聯(lián)系和咨詢，遇有特殊情況及時返院，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管及肝素帽內(nèi)有血液返流，及時到醫(yī)院沖管。

3.4掌握正確的沖封管方法 采用脈沖式正壓封管技術(shù)。每次輸液前后均用20mL生理鹽水脈沖，再用10U/mL肝素液5mL正壓封管，即封管推液速度必須大于拔針?biāo)俣?，以確保導(dǎo)管內(nèi)全部為肝素液。在沖管時，要采取脈沖式?jīng)_管的方法，即每推注0.2mL，暫停1s，再推入0.2mL，如此反復(fù)直至完成沖管，這種沖管方法能夠在血液中形成小漩渦，有利于導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥液、血液沖洗干凈，可使管腔在正壓下形成完全死腔的封閉狀態(tài)。

4 體會

4.1尿激酶對血栓性堵管具有良好的抗栓、溶栓作用，它可以直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子V和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。它是一種高效的血栓溶解劑，同時本品又是人體內(nèi)存在的蛋白質(zhì)，不良反應(yīng)小，在用于PowerP PICC導(dǎo)管堵塞時，雙腔都應(yīng)進(jìn)行溶栓、疏通。

4.2雙腔PowerP PICC置管作為一種新的護理技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，它能夠解決高壓注射造影、檢測CVP、及為需要攜帶化療泵的患者同時輸入其它藥物等問題。此導(dǎo)管輸液雙腔需每天交替使用，每次使用后用20mL的生理鹽水脈沖式?jīng)_洗每個管腔，然后再用肝素鹽水采用正壓的方法封閉每個腔；帶管出院期間維護時也要先用生理鹽水沖洗每個腔，然后在用肝素鹽水正壓封閉每個腔，否則以造成雙腔導(dǎo)管堵塞。

4.3肺癌患者化療周期長，化療間歇期需帶管出院回當(dāng)?shù)鼐S護，社區(qū)醫(yī)院及基層醫(yī)院的護理人員的有關(guān)專業(yè)知識尚未得到普及，又因其為末端開口式導(dǎo)管，在腫瘤患者化療后因納差、進(jìn)食水量少致血液濃縮；惡心嘔吐、便秘增大胸腔壓力致血液回流容易造成血栓性堵管，給患者帶來一定的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致導(dǎo)管留置失敗。因此加強出院帶管患者的健康宣教顯得極其重要。出院時需向患者詳細(xì)交代攜帶耐高壓雙腔PICC 導(dǎo)管的注意事項：適度活動，注意多飲水；保持局部清潔干燥；置管側(cè)上肢不提重物、避免做引體向上、托舉啞鈴等活動；注意觀察穿刺部位有無發(fā)紅、疼痛、腫脹、有無滲血，如有異常及時和醫(yī)生或護士聯(lián)系；攜帶導(dǎo)管維護手冊，按時到當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院對導(dǎo)管進(jìn)行維護，雙腔導(dǎo)管都應(yīng)予生理鹽水脈沖式?jīng)_管、肝素鈉溶液正壓封管。

參考文獻(xiàn)：

[1]岳利霞.耐高壓注射型雙腔PICC 置管在臨床的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2011，09：66.

[2]劉瓊玲、高竹林.PICC 治療間歇期堵管原因分析及防治對策[J].護理學(xué)報，2012，19（12）：54-56.

[3]江曉林. 腫瘤患者PICC用尿激酶疏通20例體會[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2008，37，（21）：2504-2505.

編輯/哈濤