摘要：目的 探討晚期血吸蟲病肝纖維華合并脾功能亢進患者進行脾栓塞聯(lián)合雙鏡法的圍手術(shù)期護理。方法 回顧38例脾栓塞聯(lián)合雙鏡法患者的臨床資料及護理措施，對圍手術(shù)期護理進行總結(jié)。結(jié)果 通過預見性的護理措施，38例患者手術(shù)成功，術(shù)后患者恢復良好，均治愈出院。結(jié)論 術(shù)前的宣教及圍手術(shù)期護理是脾栓塞聯(lián)合雙鏡法成功的重要保障。

關(guān)鍵詞：晚期血吸蟲病肝；肝纖維化；脾功能亢進；圍手術(shù)期護理

隨著現(xiàn)代介入治療方法的發(fā)展，我院對2006年1月～2011年11月共38例晚期血吸蟲病肝纖維化合并脾功能亢進患者行經(jīng)內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）、單純脾部分栓塞術(shù)（PSE）聯(lián)合腹腔鏡脾切除術(shù)（Ls）。

1資料與方法

1.1一般資料 本組38例晚期血吸蟲病肝纖維化合并脾功能亢進患者，男性26例，女性12例，年齡在45～61歲，均伴有食管靜脈曲張及紅斑癥高危初學征象，重度26例，中度12例，其中17例既往有上消化道出血史，4例有少量腹水，肝功能A級Child-Pugh28例，B級10例。

1.2方法

1.2.1 EVL術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡確定靜脈曲張范圍后，從齒線上開始自下而上螺旋式套扎，兩個套扎點距離2.0～3.0 cm。每根靜脈套扎2～3個圈。

1.2.2 PSE術(shù) 用seldinger技術(shù)，經(jīng)股動脈將4F～5F的cobra、Yashim、RH導管置人腹腔動脈，選擇插入脾動脈或脾極動脈，使用明膠海綿栓塞面積至40%～50%，栓塞后密切體溫變化及腹痛情況，注意不良反應，并做好對癥處理。

1.2.3 LS術(shù) 單純脾部分栓塞術(shù)后2w左右行LS術(shù)，氣管內(nèi)插管麻醉，患者取頭高腳低并向右側(cè)傾斜的仰臥位。分別于臍下、劍突下、劍突與臍部連線中點、臍水平線與左腋前線交點置10mmTroucar2個，5mmTroucar2個，探查腹腔，游離脾胃韌帶，自無血管區(qū)切開，找到脾動脈，用超聲刀游離后，hem-lock夾閉，從脾下極逐步離斷皮結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶，處理胃部血管、脾血管二級分支及脾蒂的時候，應予以hem-lock夾閉血管后再用超聲刀離斷。脾放入標本袋，在袋內(nèi)將脾夾碎后取出。沖洗腹腔，脾窩處置引流管1根。

2結(jié)果

38例患者經(jīng)EvL和PSE術(shù)后達到手術(shù)標準，并于術(shù)后2w左右行LS術(shù)，其中1例因腹腔出血中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。38例患者術(shù)后恢復順利，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生（平均住院天數(shù)14d），術(shù)后隨訪 所有患者脾功能亢進癥狀消失。

3圍手術(shù)期護理

3.1術(shù)前護理

3.1.1心理護理 本組病例均為肝纖維化、門脈高壓伴食道靜脈曲張，因病情長、反復出血、保守治療效果不佳，嚴重影響了生活和工作；加上即將接受新的手術(shù)方法，擔心手術(shù)風險大、費用高、療效不佳等原因，患者及家屬出現(xiàn)了焦慮、恐懼、悲觀，甚至是絕望等不良心理反應[1]。護理人員應充分了解患者的心理狀況、生活狀況、經(jīng)濟狀況，加強護患之間的溝通，主動向患者介紹疾病的相關(guān)知識，手術(shù)方式、過程，各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點及手術(shù)的愈后情況，增強患者對手術(shù)的信心，消除其緊張、恐懼的心理，以取得配合。

3.1.2術(shù)前準備 ①充分了解患者的既往史，對患者的身體狀況要有詳細的評估，對貧血患者給予少量多次輸血，低蛋白血癥的患者予以人血白蛋白。對免疫力低下患者，術(shù)前給予預防性使用抗生素[2]。完善相關(guān)的輔助檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及影像學資料、心電圖等。②做好患者的個人清潔及皮膚護理，尤其是LS術(shù)的臍部護理，嚴防臍孔破潰引起感染，預防患者感冒。③訓練患者在床上排尿，避免術(shù)后發(fā)生尿滯留；有效地咳嗽，防止術(shù)后的肺部感染。④減少腸腔脹氣，術(shù)前給予灌腸。⑤術(shù)前12h禁食，8h禁飲，防止術(shù)中惡心、嘔吐發(fā)生窒息。⑥手術(shù)前晚上應注意保證充足的睡眠，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

3.2術(shù)后護理

3.2.1常規(guī)護理 EVL術(shù)后24h絕對臥床休息，輕微抬高床頭，以免胃液反流，24h禁食，24h病情穩(wěn)定后可少量進無渣流質(zhì)飲食；PSE術(shù)后要求患者絕對臥床24h，穿刺部位加壓包扎，穿刺側(cè)肢體24h制動，減少搬動，搬運時動作要輕柔，以防穿刺部位出血；LS術(shù)后按全麻術(shù)后常規(guī)護理，全麻未清醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量氧氣吸入，；每30 min巡視患者一次，密切監(jiān)測生命體征及觀察病情變化，尤其注意腹腔鏡手術(shù)后可能因CO2吸收入血導致高碳酸血癥[3]。床邊備吸引器和急救藥品。

3.2.2病情觀察 PSE術(shù)后密切觀察穿刺部位有無出血、血腫、滲液，穿刺側(cè)下肢的皮膚顏色、皮溫、足背動脈搏動及局部有無淤血等，同時檢查壓迫器包扎是否過緊，根據(jù)病情予以適當調(diào)整[4]。LS術(shù)后密切觀察患者神志，體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色及腹部情況，準確記錄24h出入量，注意監(jiān)測血常規(guī)、血糖、血鈣、出凝血、肝腎功能、血氣分析指標的變化，防止靜脈血栓形成。

3.2.3并發(fā)癥的預防和護理

3.2.3.1 發(fā)熱 注意觀察體溫變化 本組術(shù)后均有發(fā)熱，體溫在37.5℃～39.5℃，出現(xiàn)高熱時給予物理和藥物降溫后逐步恢復正常。保持傷口敷料干燥，觀察切口有無紅腫，皮膚異常等情況，盡早拔出尿管，減輕患者痛苦，指導患者有效地咳嗽，防止各種感染的發(fā)生。

3.2.3.2 疼痛 EVL術(shù)后多數(shù)患者有輕微咽痛或胸骨后疼痛，一般持續(xù)3～5d后自行緩解。PSE術(shù)后多數(shù)患者有左上腹痛、發(fā)熱等脾塞后綜合征，與患者交流，緩解患者的緊張情緒，必要時使用鎮(zhèn)痛藥可緩解；注意皮膚顏色、皮膚溫度及肢端血液循環(huán)，檢查足背動脈搏動情況及肢體疼痛程度[5]，術(shù)后根據(jù)血常規(guī)情況聯(lián)合應用抗生素48～72h。

3.2.3.3血栓 PSE術(shù)后和LS術(shù)后，血液處于高凝狀態(tài)，容易形成下肢血栓和門靜脈系統(tǒng)血栓，鼓勵協(xié)助患者早期下床活動。

3.2.3.4引流管的護理 脾切除術(shù)后脾窩置引流管，應妥善固定每日更換引流袋，定時擠壓引流管并保持通暢，避免引流管折疊、扭曲、受壓。每日消毒引流管周圍皮膚，保持無菌。嚴密觀察各引流管引流液的量及性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)師。

3.2.3.5飲食護理 胃腸功能的逐步恢復，可進少量的溫流質(zhì)，如米湯，稀飯等，逐步過渡到半流質(zhì)和軟食，飲食上避免油膩、辛辣、過熱、干硬的食物。

3.2.3.6活動 術(shù)后生命體征穩(wěn)定后可取半臥位，有利于腹腔引流，協(xié)助患者翻身和適當?shù)闹w活動，可促進腸蠕動，防止肺部感染和褥瘡，鼓勵患者下床活動，防止靜脈血栓的形成。

4結(jié)論

隨著醫(yī)學的進步與發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)受到了大量的關(guān)注，因此腹腔鏡與內(nèi)窺鏡被廣泛應用于微創(chuàng)手術(shù)中[6]。EvL和PsE術(shù)聯(lián)合Ls術(shù)治療晚期血吸蟲病肝纖維化合并脾功能亢進，不僅療效確切，而且安全、微創(chuàng)。護理上術(shù)前與病良好的溝通，解除其心理壓力，避免精神緊張，積極接受和配合治療，提高患者的遵醫(yī)行為，術(shù)后密切觀察病情，對各種并發(fā)癥的預知，積極有效地進行處理對提高術(shù)后患者的生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥有重要作用。術(shù)前的宣教及圍手術(shù)期精心護理是脾栓塞聯(lián)合雙鏡法成功的重要保障，促進了聯(lián)合手術(shù)的開展。

參考文獻：

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[2]萬玉屏，李娟.探索全脾栓塞聯(lián)合腹腔鏡巨脾切除術(shù)圍手術(shù)期患者的護理[J].護理實踐與研究，2011，8（19）（上半月版）：48-49.

[3]姚碧君.腹腔鏡下膽囊、斜疝聯(lián)合圍手術(shù)期護理[J].護士進修雜志，2013，3，28（6）：527-528.

[4]胡芳.完全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)患者的護理[J].中國實用護理雜志，2011，1，18，27（2）：29-30.

[5]余悅滿，劉岡峰.護理干預對門脈高壓癥患者內(nèi)鏡套扎部分脾栓塞聯(lián)合術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].全科護理，2012，6，10（6）：1586-1587.

[6]劉紅云，張曉濤.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)窺鏡治療胃腸道良惡性病變的圍手術(shù)期護理[J].臨床護理，2013，8：221-222.編輯/申磊