摘要：目的 探討膽囊穿孔的圍手術(shù)期經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術(shù)的應(yīng)用。方法 對(duì)我院收治的51例膽囊穿孔患者資料進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果 其中42例術(shù)前已明確診斷；9例術(shù)前漏診者均>70歲，均有膽結(jié)石或膽管結(jié)石，術(shù)前僅作出膽囊炎并膽囊周?chē)撃[的診斷，而未作出膽囊穿孔的診斷。本組入院時(shí)休克12例，46例完全治愈，1例入院時(shí)已全身多臟器衰竭造成死亡，4例切口感染，經(jīng)換藥對(duì)癥處理后痊愈出院。結(jié)論 圍手術(shù)期處理貫穿損傷控制性理論，術(shù)前合理運(yùn)用經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術(shù)可以有效減少膽囊穿孔的病死率，治療依據(jù)膽囊穿孔類(lèi)型選擇個(gè)體化治療，可以取得較滿(mǎn)意的效果。

關(guān)鍵詞：膽囊穿孔；損傷控制性理論；圍手術(shù)期；經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術(shù)

膽囊穿孔是膽石病、膽道感染、膽囊創(chuàng)傷、膽囊腫瘤等膽道系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患病率較低但病死率高，病情危急，易漏診。我院2008年1月～2014年1月，圍手術(shù)期運(yùn)用損傷控制性理論救治51例膽囊穿孔患者，部分病例使用經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGBD）取得較好效果，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者男19例，女32例；年齡60～82 歲，平均年齡（62±1.6）歲。腹痛28例，腹脹15例，發(fā)熱27例，膽囊腫大8例，腹膜刺激征26例，黃疸6例，畏寒20例，體溫不升5例，嘔吐21例，休克12例。膽囊穿孔部位：底部30例， 后壁9例， 前壁12例；按Niemeier [1]將膽囊穿孔分為3種類(lèi)型：Ⅰ型：膽囊游離緣急性穿孔破入腹腔，形成急性膽汁性腹膜炎，本組32例； Ⅱ型： 亞急性穿孔形成膽囊周?chē)撃[，形成周?chē)撃[和局限性腹膜炎，向肝臟膽囊床穿破，可發(fā)生肝膿腫，本組9例，其中膽囊癌伴膽囊穿孔1例；Ⅲ型：慢性穿孔形成膽腸瘺，本組2例膽囊結(jié)腸瘺，8例膽囊十二指腸瘺。

1.2方法 膽囊切除術(shù)25例，膽囊切除加膽總管探查T(mén)管引流術(shù)16例均先行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流術(shù)；膽囊切除加膿腫切開(kāi)引流術(shù)9例；膽囊癌姑息性切除1例；膽囊切除加結(jié)腸造瘺術(shù)2例；膽囊切除加十二指腸造瘺術(shù)4例，十二指腸瘺管切除并修補(bǔ)4例。部分患者行經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術(shù)（PTGBD）： 操作可在床邊或在 B 超室進(jìn)行，患者取仰臥位，右腋前線(xiàn)或腋中線(xiàn)第9肋間B超探查定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚鋪巾，局麻后切開(kāi)皮膚0.2 cm，在 B 超引導(dǎo)下經(jīng)過(guò)肝臟向膽囊體部進(jìn)針，抽得膽汁后即退出針芯一步法置入多側(cè)孔豬尾巴導(dǎo)管，固定引流管，膽汁常規(guī)送培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。

2結(jié)果

本組病例所有患者均經(jīng)積極手術(shù)救治，證實(shí)為膽囊穿孔，其中42例術(shù)前已明確診斷；9例術(shù)前漏診者均>70歲，均有膽結(jié)石或膽管結(jié)石，術(shù)前僅作出膽囊炎并膽囊周?chē)撃[的診斷，而未作出膽囊穿孔的診斷。本組46例完全治愈，1例入院時(shí)已全身多臟器衰竭造成死亡，4例切口感染，經(jīng)換藥對(duì)癥處理后痊愈出院。

3討論

膽囊穿孔誘發(fā)因素包括膽石癥、感染、外傷、糖尿病、惡性脈管炎、動(dòng)脈硬化癥[2]。急性膽囊炎并發(fā)膽囊穿孔最常見(jiàn)，本組32例。膽囊穿孔后聲像圖復(fù)雜， B超雖為首選，但術(shù)前診斷率并不很高[3]。本組有16例于術(shù)前行B超檢查獲確診。其典型圖象為：①膽囊輪廓中斷或局部膨出--\"壁龕征\"，本組4例；②圍繞膽囊或肝周有低回聲或透聲環(huán)\"局限性積液\"本組9例；③廣泛膿腫可見(jiàn)多個(gè)分層及模糊的邊緣，本組3例。

Ⅰ型膽囊穿孔癥狀嚴(yán)重，體征典型。影像學(xué)特點(diǎn)是膽囊腫大后又突然縮小者，肝周大量積液，CT與MRI典型表現(xiàn)為膽囊壁缺損或連續(xù)性中斷，膽囊周?chē)疑细骨豢尚纬砂苑e液，增強(qiáng)掃描邊緣強(qiáng)化；可結(jié)合胸腹X線(xiàn)透視發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體進(jìn)行分析。此型穿孔應(yīng)與消化道穿孔和急性胰腺炎伴腹腔積液進(jìn)行鑒別，腹穿出膽汁樣液是診斷此型膽囊穿孔的重要手段。本組有28例腹穿結(jié)果陽(yáng)性，均獲確診。

Ⅱ型穿孔多位于膽囊底部和頸部，因膽囊附著于肝臟，肝床面穿孔時(shí)溢出的膿性膽汁易被肝組織包裹，患者早期癥狀及體征不典型，臨床易漏診，影像學(xué)多表現(xiàn)為：膽囊壁局部輪廓不清，其旁可見(jiàn)邊界模糊的包塊；有明確的膽囊周?chē)e液，應(yīng)考慮膽囊穿孔。CT薄層掃描、MRI冠狀位圖像聯(lián)合核磁膽道成像均可多方位顯示膽囊壁缺損部位和膽囊與肝膿腫之間的通道。本組病例膽囊穿孔形成肝膿腫9例。

Ⅲ型膽囊胃腸道瘺非常少見(jiàn)，包括膽囊十二指腸瘺、膽囊結(jié)腸瘺。是由于膽囊穿孔后與周?chē)改c壁粘連，形成內(nèi)瘺，超聲和CT可見(jiàn)膽道大量積氣。消化道鋇餐可見(jiàn)鋇劑由結(jié)腸進(jìn)入膽囊，CT可發(fā)現(xiàn)氣性膽囊。本組膽囊結(jié)腸瘺2例，膽囊十二指腸瘺8例。

膽囊穿孔的圍手術(shù)期處理包括控制感染、加強(qiáng)全身支持療法和注意糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂。由于患者多為老年及有全身并發(fā)癥，膽囊穿孔后感染、中毒及其后的手術(shù)創(chuàng)傷必然加重臟器的功能損害，且這種損害有時(shí)難以逆轉(zhuǎn)，因此病死率高，在圍手術(shù)期我們運(yùn)用損傷控制性理論，進(jìn)行術(shù)前控制，術(shù)中監(jiān)護(hù)，術(shù)后送ICU病房，抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療，使患者順利渡過(guò)危險(xiǎn)期取得了較理想的效果。本組1例患者入院時(shí)已出現(xiàn)全身多臟器功能衰竭，最終搶救無(wú)效死亡，因此，降低膽囊穿孔病死率的最有效措施是在膽囊發(fā)生穿孔前積極處理，短期不能手術(shù)治療的急性膽囊炎患者可以先經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流，預(yù)防膽囊穿孔的發(fā)生，我們現(xiàn)已普遍采用此法。

對(duì)于膽囊穿孔，我們的手術(shù)原則是以搶救生命為主，力求簡(jiǎn)單、迅速，充分運(yùn)用損傷控制性理論。

對(duì)于Ⅰ型急性穿孔者， 采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術(shù)，減輕膽囊壓力，將膽汁引出體外，在短期內(nèi)改善休克狀態(tài)，盡早急診選擇創(chuàng)傷小而有效的術(shù)式，合理運(yùn)用損傷控制性理論，縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)行個(gè)體化治療，避免死亡病例發(fā)生。術(shù)中沿肝面分離粘連，尋找膽囊及膽總管。對(duì)年邁體弱、合并癥多、病情危重者或膽囊區(qū)炎癥致使局部解剖結(jié)構(gòu)不清者， 宜切開(kāi)膽囊漿膜，從漿膜下分離與膽囊的粘連，取盡結(jié)石并燒灼膽囊粘膜后行膽囊造瘺術(shù)或膽囊大部分切除術(shù)、腹腔沖洗、通暢引流；對(duì)于非結(jié)石性膽囊炎所致的膽囊穿孔，多有膽囊血管病變，單純膽囊造瘺術(shù)后可再出現(xiàn)致命性的并發(fā)癥，應(yīng)盡可能切除膽囊。對(duì)有黃疸、膽總管結(jié)石患者，我們采用膽總管切開(kāi)探查從膽總管內(nèi)尋找膽囊管開(kāi)口，避免意外損傷。

對(duì)于Ⅱ型亞急性穿孔患者如膽囊穿孔伴膽囊周?chē)撃[，抗炎保守治療有效的狀況下，待膿腫壁形成、腹腔內(nèi)充血、水腫消退，同時(shí)在了解膽道及乏特氏壺腹周?chē)袩o(wú)病變的情況下，再行膿腫切開(kāi)、引流，膽囊切除或膽道探查術(shù)，對(duì)懷疑膽囊癌的患者應(yīng)做術(shù)中快速病理切片，對(duì)癌腫穿孔者均應(yīng)行膽囊癌根治術(shù)，若病灶已廣泛轉(zhuǎn)移，可行姑息治療，本組1例。老年膽囊穿孔一般病情危重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，如已形成右上腹包裹性膿腫而又無(wú)法行手術(shù)治療者，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地運(yùn)用損傷控制性理論為本病治療成功的關(guān)鍵。我們將損傷控制與微創(chuàng)結(jié)合在一起，采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術(shù)，減輕膽囊壓力，膿腫行引流，待癥狀緩解，電解質(zhì)失衡糾正后再行手術(shù)治療，本組使用9例，效果良好。

對(duì)于Ⅲ型穿孔，因膽囊消化道瘺多系術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)，術(shù)者無(wú)思想準(zhǔn)備，局部粘連多嚴(yán)重，解剖位置變異。我們運(yùn)用損傷控制性理論，遵循切除膽囊、清除結(jié)石、切斷瘺管、修補(bǔ)瘺口（必要時(shí)行腸造瘺）的原則，行瘺口切除后修補(bǔ)4例，腸造瘺6例，均取得滿(mǎn)意療效。其中2例膽囊結(jié)腸瘺，入院時(shí)膽道感染出現(xiàn)感染性休克，采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術(shù)，膽道行引流后，患者痊愈出院。

因此，積極預(yù)防膽囊穿孔是首要任務(wù)，在膽囊穿孔的診斷中充分運(yùn)用影像學(xué)手段，結(jié)合腹穿及病史，可以減少漏診；圍手術(shù)期處理貫穿損傷控制性理論，適時(shí)采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術(shù)，可以有效減少膽囊穿孔的病死率；治療依據(jù)膽囊穿孔類(lèi)型選擇個(gè)體化治療，可以取得較滿(mǎn)意的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬惠.膽囊穿孔的超聲診斷分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（17）：82.

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[3]Kochar K，Vallance K，Mathew G，et al.Intrahepatic perforation of the gallbladder presenting as liver abscess： case report，review of literature and Niemeier's classification[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2008，20（3）：240-244.

編輯/肖慧