腦室出血是腦外科常見的疾病，發(fā)病率高，占自發(fā)性顱內出血的 20%～60%，根據(jù)出血部位來源分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室內出血[1]。單純腦室外引流雖然能夠緩解顱內壓增高，但不能促使腦室內血凝塊的盡早溶解，存在引流時間長，引流管易堵塞的缺點，長時間放置引流管易繼發(fā)顱內感染等并發(fā)癥，因此具有一定局限性[2]。我科選擇行改良腦室后角穿刺外引流術加尿激酶腦室灌注聯(lián)合腰大池引流治療10例，取得良好效果，較既往使用腦室前角穿刺清除腦室內積血時間明顯縮短3～5d，減少因引流管留置時間過長引起顱內感染的風險，無顱內感染、無慢性腦積水發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科自2013年2月開始采用改良腦室后角穿刺加尿激酶腦室灌注聯(lián)合腰大池引流方法治療腦室鑄型患者，所有患者經(jīng) C T 確診。其中男7例，女3例，年齡42～75歲，平均年齡55歲，單側腦室鑄型7例，雙側腦室鑄型3例，出血量在25～70ml，其中4例為單純腦室出血鑄型，6例為丘腦出血破入腦室。

1.2方法 根據(jù)積血情況單側腦室鑄型選擇單側引流，雙側腦室鑄型選擇雙側引流。穿刺點定于枕骨粗隆上5cm左右，向左右各旁開 2.0～3.0cm；常規(guī)切開頭皮鉆孔，將引流管向同側眉心方向置入側腦室，深度約4～6cm，引流管緩慢放出血性腦脊液，低負壓下抽出少量陳舊血凝塊，在顳側距離切口5cm另戳口潛行引出（防止仰臥位時引流管受壓），接三通管及腦室外引流瓶；返回病房后根據(jù)引流情況調整高度，一般在引流腦室平面上10～15cm；每天在預留的三通管內根據(jù)血腫量向腦室注入尿激酶2～10萬U不等，2次/d，常規(guī)夾閉腦室引流管1～2h后開放引流，術后1、3、5、7d行頭顱 CT 復查，一般術后2～3d進行腰大池置管持續(xù)外引流術，穿刺間隙取L3～4，尾端向頭方向置入引流管，留管約10cm 左右，防止脫管，穿刺點周圍棉球或小沙墊圍繞，防止引流管打折及穿刺點滲液。通過調整引流袋位置、高度控制引流速度及引流量。交替開放腦室及腰大池引流管，如有血凝塊阻塞，使用尿激酶注入促進通暢，控制每日引流腦脊液的總量在 250mL左右。根據(jù)CT檢查腦室血腫明顯消失、腦室引流管引流液轉較清，夾閉引流管觀察24h無不適，拔除引流管，繼續(xù)保留腰大池引流管引流2～3d至進一步轉清后拔除；必要時拔除腰大池引流管后再行腰穿放腦脊液。

2 結果

3d內清除腦室內血腫5例，5d內清除血腫4例，7d內清除血腫1例，平均拔除腦室引流管時間為4.5d；1例因護理不當，引流管脫落，為防止出現(xiàn)感染，在第5d拔除引流管，保留腰大池引流；1例因血塊堵塞引流不暢，注射尿激酶后復通；未發(fā)生顱內感染病例，未出現(xiàn)再出血病例，觀察期間均未出現(xiàn)慢性腦積水病例。治療4w后按照 GOS評分，恢復良好 2 例，輕度殘疾4例，重度殘疾2例，植物生存1例，死亡1例，死于晚期腦疝腦干功能衰竭。

3 討論

目前取雙側額角引流腦室積血，側腦室后角積血難以充分及早清除，引流時間過長，易引起交通性腦積水等不足[3]，影響愈后；采用直接腦室后角穿刺術引流血腫，因穿刺點靠枕部，仰臥位時易受壓，且穿刺通道短，細菌容易經(jīng)管道進入顱內，發(fā)生感染。本組病例采用改良腦室后角穿刺有效地避免了引流管受壓、減少經(jīng)切口顱內感染的風險、解決了因血腫下沉至腦室后角不能清除的問題，達到快速、有效地清除腦室內血腫，盡早拔除腦室引流管的目的。尿激酶一方面對溶解血腫作用迅速，效果良好，另一方面可以消除抑制因子對纖溶酶的抑制作用，除此以外還具有反復應用、安全性高、不良反應小的優(yōu)點[4]；結合尿激酶的使用能盡快溶解血腫，以有利于血腫早期被引流、清除。聯(lián)合腰大池引流，使腦脊液從側腦室經(jīng)三腦室、中腦導水管、四腦室流動，促進清除三腦室及四腦室的血腫。綜合起來此方法可加快清除積血清除時間、相對直接錐顱腦室穿刺可減少出現(xiàn)顱內感染幾率、減少慢性腦積水出現(xiàn)的機率、提高好轉率、減少死亡率，值得臨床推廣應用。因本組病例不多，腦室后角穿刺的其它益處仍需繼續(xù)觀察總結。

參考文獻：

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學[M]. 武漢：湖北科學技術出版社，1998：691.

[2]李雅斌，鄭魯，姚智強，等. 側腦室外與腰大池置管引流聯(lián)合尿激酶灌注治療腦室內出血[J].實用醫(yī)藥雜志，2013，30（11）：974-976.

[3]王志藝，林松，李志亮，等. 雙枕角穿刺引流加腰穿腦脊液置換治療急性丘腦腦室鑄型出血[J].中國醫(yī)學工程， 2010，18（4）：87-88.

[4]賀廣明，胡超，茆康成，等. 雙側側腦室外引流及加尿激酶腦室灌注治療全腦室鑄型出血21例[J].吉林醫(yī)學，2013，34（32）：6781-6782.

編輯/哈濤