摘要：目的 探討社區(qū)公共衛(wèi)生服務團隊模式及在提高社區(qū)居民健康意識、居民對責任醫(yī)生滿意度及社區(qū)衛(wèi)生服務中心知曉率等工作成效所發(fā)揮的作用。方法 以社區(qū)衛(wèi)生服務站為依托，以社區(qū)為單位組建公共衛(wèi)生服務團隊（簡稱團隊），采取統(tǒng)一考核標準，每月對團隊通過電話隨訪、問卷調(diào)查進行考核。結果 居民對責任醫(yī)生服務的滿意度、對社區(qū)衛(wèi)生服務中心知曉率和健康意識普遍提高。結論 通過社區(qū)團隊為居民提供公共衛(wèi)生的服務模式深受居民認可，獲得較好效果，值得推廣。

關鍵詞：社區(qū)；公共衛(wèi)生服務；團隊模式；質量管理

自2012年1月起新興街社區(qū)衛(wèi)生服務中心以社區(qū)衛(wèi)生服務站為依托將轄區(qū)內(nèi)11個社區(qū)組建為4個公共衛(wèi)生服務團隊，將基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務有機的結合并融入到團隊工作中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責工作進度部署及質量考核。經(jīng)過2年多的實踐，取得較為滿意的效果。

1團隊組成

新興街社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄區(qū)內(nèi)共有11個社區(qū)居委會，常住人口總數(shù)48766人，>60歲老年人6752人，中心下屬4個社區(qū)站管理11個社區(qū)居委會。共有全科醫(yī)師13名，全科護士7名，預防保健醫(yī)師4人，藥劑人員4人，按照醫(yī)、護、公衛(wèi)的比例，分配到4個團隊中，每個團隊負責2～3個社區(qū)居委會，約有11000～14000居民/團隊。每個團隊都配有全科醫(yī)師、全科護士、慢病醫(yī)生、藥劑人員及婦保兒保人員。團隊的每一名成員都要承擔基本醫(yī)療和常規(guī)公共衛(wèi)生工作。

2團隊主要工作

2.1社區(qū)衛(wèi)生服務站是社區(qū)公共衛(wèi)生服務團隊為責任區(qū)居民提供醫(yī)療、預防、保健、康復、計劃生育、健康教育\"六位一體\"服務的工作場所[1]。團隊走進社區(qū)，貼近居民，使居民享受到便捷、可及、綜合連續(xù)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務得到居民認可。

2.2基本醫(yī)療工作 開展社區(qū)常見病、多發(fā)病的診治工作。按照國家醫(yī)改的要求，基本藥品全部執(zhí)行零差價。開展中醫(yī)藥適宜技術進社區(qū)工作。使社區(qū)居民享受到方便快捷、費用低廉的醫(yī)療、保健服務[2]。

2.3社區(qū)公共衛(wèi)生主要工作 落實責任區(qū)天津市18項及和平區(qū)5項公共衛(wèi)生服務項目工作。

2.3.1開展多種形式的健康教育 ①發(fā)放宣傳資料：深入社區(qū)居委會根據(jù)不同人群發(fā)放宣傳資料，戶覆蓋率達到100%。②健康教育宣傳欄：在居委會、社區(qū)衛(wèi)生服務站設立健康教育宣傳欄，圖文并茂開展健康知識宣傳普及工作，團隊負責定期更換。使社區(qū)居民了解健康知識，增強自身保健意識。③開展健康知識講座：各團隊有健康教育講師（兼職），按照計劃在社區(qū)站、居委會定期舉辦健康知識講座[3-5]。

2.3.2規(guī)范管理慢性患者群 做好高血壓、糖尿病、腦卒中等主要慢性患者群的篩查和患者管理，按照慢性病管理規(guī)范要求，制定治療管理方案，定期進行訪視。提供規(guī)范用藥和健康行為指導[6]。

2.3.2.1重點人群管理分類管理 社區(qū)>60歲老人、高血壓病、糖尿病、腦卒中、肢體殘疾人、困難群體、肺結核、精神病等重點人群單獨登記、專冊管理，并按相關工作要求進行隨訪，及時進行電子檔案的錄入，形成檔案的連續(xù)動態(tài)管理。

2.3.2.2高血壓病管理要求：血壓穩(wěn)定無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定患者實行常規(guī)管理，每3個月隨訪1次，并對隨訪結果進行記錄。對有早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血壓控制不穩(wěn)定或治療效果不明顯且本次隨訪血壓控制不滿意的患者，在兩周內(nèi)要追加隨訪[7]。 隨訪管理內(nèi)容：了解病情變化、測血壓，按照高血壓患者隨訪管理的項目要求，開展飲食、用藥指導，健康教育，健康咨詢。

2.3.2.3糖尿病管理：對血糖穩(wěn)定無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者常規(guī)管理，每3個月隨訪1次。對早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血糖控制不理想的患者，在治療上有積極要求，在2w內(nèi)要追加隨訪[8]。隨訪內(nèi)容包括測血糖，按照糖尿病患者隨訪管理的項目要求，開展飲食、用藥指導，健康教育，健康咨詢。

2.3.2.4腦卒中、精神病、殘疾人開展4次面對面隨訪服務，并對有需求的肢體殘疾患者進行康復訓練。

2.3.3開展傳染病預防工作 對轄區(qū)甲乙類傳染病患者訪視工作，對密切接觸者和在家隔離的患者開展醫(yī)學觀察、服藥和消毒指導。對肺結核患者由專人按照要求隨訪。

2.3.4開展適齡兒童保健、計劃免疫工作；開展婦女保健、生殖保健、產(chǎn)后及新生兒訪視，開展計劃生育咨詢和指導；對轄區(qū)內(nèi)30～65歲婦女進行1次/年免費婦科檢查。

2.3.5開展中醫(yī)適宜技術服務 在社區(qū)內(nèi)宣傳中醫(yī)藥治療并大力開展中醫(yī)藥講座，擴大中醫(yī)藥治療在社區(qū)居民中的影響力，為居民提供中藥、針灸、拔罐、刮痧、敷貼等中醫(yī)適宜技術服務。

2.4為責任區(qū)常住的居民簽訂《家庭責任醫(yī)生服務協(xié)議書》。為簽約居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，同時為簽約家庭提供健康管理、愛心指導、預約出診、預約轉診、優(yōu)惠便民醫(yī)療等。

3社區(qū)公共衛(wèi)生團體管理

3.1 建立團隊管理制度。對社區(qū)公共衛(wèi)生服務團隊人員堅持加強全科醫(yī)生的培訓，落實社區(qū)全科醫(yī)師資格準入制度。建立醫(yī)、護、藥人員的崗位職責及工作流程。

3.2 質量控制管理

3.2.1團隊管理部門 由社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢病科負責團隊質控、考核、管理工作。

3.2.2工作計劃 年初社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照天津市社區(qū)公共衛(wèi)生項目工作指南及和平區(qū)社區(qū)公共衛(wèi)生重點工作要求，將全年工作指標量化分解到每月，制定出中心工作計劃，確定團隊績效考核方案及標準。各團隊結合工作實際依據(jù)中心工作計劃制定本團隊工作進度計劃。

3.2.3工作例會 月初召開工作例會以幻燈片的形式將考核結果反饋給團隊，并對團隊完成的情況進行總結分析，提出改進建議。

3.2.4團隊績效考核 慢病科每月底統(tǒng)計各團隊當月完成各項公共衛(wèi)生工作任務的量，由專職質控人員依據(jù)考核標準，對各團隊完成公共衛(wèi)生工作數(shù)量與質量情況進行績效考核。以電話回訪、問卷形式注重滿意度及真實度的考 核[9]。將考核結果與團隊績效工資嚴格掛鉤，實行崗位工資與績效工資相結合的分配制度，向社區(qū)衛(wèi)生工作一線人員傾斜，充分調(diào)動團隊人員的工作積極性。

4結論

團隊服務具有成員專業(yè)互補、時間互補、工作互補的優(yōu)勢。社區(qū)衛(wèi)生服務站與責任區(qū)的居民接觸多，相互熟悉了解，易于溝通，更能好的帶動社區(qū)公共衛(wèi)生服務項目完成的優(yōu)勢[10]。

經(jīng)過2年多團隊服務模式的探索，居民對社區(qū)公共衛(wèi)生服務團隊服務的滿意度 、真實度、公共衛(wèi)生項目知曉度普遍提高。結論：通過社區(qū)公共衛(wèi)生服務團隊模式將基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務有機融合在一起并逐步完善，通過績效考核管理，促進社區(qū)公共衛(wèi)生服務的質量，提升團隊成員的服務意識，取得較好的成效。

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