摘要：目的 對醫(yī)療保險總額預付進行探討，探究良好的醫(yī)療保險付費方式。方法 對試點醫(yī)院和對照醫(yī)院的醫(yī)療保險指標運用倍差法進行比較。結(jié)果 總額預付的醫(yī)院的服務質(zhì)量得到提升，對于患者而言住院的時間也縮短了，讓醫(yī)療保險支付水平有所提高。結(jié)論 對于醫(yī)療保險付費方式采用總額預付能夠取得良好的效果，但是總額預付在實際運用中也有一些弊端，因此，在提高整個醫(yī)院醫(yī)療保險費用的管理方面我們應該考慮多種方式相結(jié)合。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；付費方式；總額預付；利與弊

人社部社保中心在2011 年對醫(yī)療保險付費方式進行了改革，要求推行醫(yī)療保險付費方式采取總額預付方式，率先選取了上海市、河北省保定市、廣東省中山市等幾個城市作為試點，主要是為了維護醫(yī)療參保人員的合法權(quán)益。該政策對醫(yī)療的服務質(zhì)量、平均住院日、次均費用等進行了指標分析。本文主要將總額預付的試點醫(yī)院和非試點醫(yī)院進行相同醫(yī)療保險指標的對比，采用倍差法對醫(yī)療保險指標進行分析，在肯定醫(yī)療保險總額預付的優(yōu)良效果的前提下，對總額預付在實際生活中所面臨的弊端進行分析，希望為總額預付作為一種新型的醫(yī)療保險付費方式在實施方面提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 我們選取了上海市4家三級甲等綜合醫(yī)院作為樣本，它們都采用的是醫(yī)療保險總額預付方式，我們叫做干預組。另外，我們選取了與干預組同等級別的，實力相當?shù)尼t(yī)院作為對照組，這一組是沒有參加醫(yī)療保險總額預付的。利用倍差法對兩組數(shù)據(jù)進行對比分析，為我們研究總額預付的利弊提供分析資料。

1.2方法 在對數(shù)據(jù)進行分析時我們采用的是倍差法，這種方法在評價政策影響方面也有所運用，目的在于評價一項政策在給接受對象的影響的好壞。它是一種計量方法，從我們的樣本庫中非隨機的選取兩個樣本作為調(diào)查對象，分為政策干預組和非政策影響的對照組。運用一定的計算方法對政策干預和非政策干預的數(shù)據(jù)進行分析，看看指標的變換量，從這個變化量的差值我們能夠清楚地看到政策對于干預組所產(chǎn)生的影響和作用。

2 結(jié)果

2.1關(guān)于醫(yī)療保險總額費用的控制情況分析 我們在2012年7月～12月對4家上海市的三級甲等綜合醫(yī)院的醫(yī)療保險費用總額進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這些保險費用總額比我們的總額預付管理指標高，超出的比例大概在1%～5%之間，這個比例是以2011年7月～12月醫(yī)院的醫(yī)療保險費用總額作為參考基數(shù)的，可以看出這4家醫(yī)院的實際醫(yī)療保險費用的真正的增長幅度在11%～14.2%，這個幅度比上海市其他未采用總額預付方式的三級醫(yī)院的增長幅度低的，它們的同比增長幅度達到18%。

2.2關(guān)于醫(yī)療保險中的次均費用變化情況分析 上海市的這4家試點醫(yī)院在管理上主要側(cè)重于醫(yī)院?？铺厣︶t(yī)療保險報銷目錄調(diào)整等方面，這些因素都會影響到次均費用水平。在日常的管理中，這些因素的調(diào)控難度也比較大。我們采取倍差法對選取的試點醫(yī)院的住院次均費用進行分析，發(fā)現(xiàn)它們的下降的幅度比較法，門診方面的費用降低的幅度小。

2.3關(guān)于醫(yī)療保險服務量變化情況分析 作為影響醫(yī)院服務質(zhì)量增長情況的重要因素，對醫(yī)療保險政策的調(diào)整起著重要作用。我們可以采取擴大醫(yī)療保險藥品目錄和提高基金支付比例等手段來滿足不斷增長的醫(yī)療需求。我們選取的干預組的4家醫(yī)院和對照組的醫(yī)院都是對整個上海市的醫(yī)療保險患者開放的，那么作為患者不用選擇定點就能進行醫(yī)療報銷，在預約掛號和服務流程的優(yōu)化方面并沒有什么區(qū)別，可是試點醫(yī)院在門診人次增幅上超過了15%。

2.4關(guān)于住院費用醫(yī)療保險支付比例變化情況分析 住院費用醫(yī)療保險支付比例能夠很好的體現(xiàn)一個城市的醫(yī)療保障水平，國家規(guī)定（十二五）期間要將醫(yī)療保險支付比例提高到75%左右。目前上海市的醫(yī)療保險水平也接近這一水平，尤其是在采取總額預付的試點醫(yī)院，醫(yī)療保險基金支付比例明顯比其他醫(yī)院高很多。

3 討論總額預付的利與弊

3.1醫(yī)療保險總額預付的優(yōu)勢比較突出，試點效果明顯 從上海市的4家總額預付試點醫(yī)院的現(xiàn)狀可以看出，醫(yī)院的服務質(zhì)量和管理水平都有所提高，這給我們建立醫(yī)療保險對醫(yī)療費用增長的改革提高了經(jīng)驗。在醫(yī)院進行試點的時候，整個醫(yī)院的服務質(zhì)量大幅得到提升，醫(yī)院的平均住院日也減少了，對于基金支付水平而言，這也得到了穩(wěn)步提升。從某種程度上看，這種方式是有利于解決當先看病難和看病貴的問題，減輕了醫(yī)療患者的負擔。

在這種方式下，醫(yī)務人員將原來的\"總量大，收入高\"的觀念改變了，以提高醫(yī)療保險基金的使用效率作為目標，醫(yī)院也加強了這方面的管理[1-3]，實行分類管理，不同的科室按照不同的指標進行管理，讓整個醫(yī)院的管理呈現(xiàn)精細化的發(fā)展。

3.2醫(yī)療保險總額預付的弊端分析 現(xiàn)在大多數(shù)城市都采用醫(yī)療保險總額預付的方式，有的醫(yī)院采用把總額預付方式作為主要方式，同時將其他方式和他相結(jié)合。這些方式在實施的方式上表現(xiàn)出不同的特點，但是對于控制醫(yī)保支出和讓醫(yī)院醫(yī)療服務規(guī)范等作用方面都有顯著的成績。對于整個醫(yī)療保險付費方式而言，它是一把無形的\"雙刃劍\"，當我們把醫(yī)療費用控制下來了，那對于醫(yī)院的其他的醫(yī)療服務行為就有負面的影響，醫(yī)院對有的患者采取推諉的方式，有的醫(yī)院將更大的費用負擔傳遞給參保的患者。在管理上，醫(yī)院領導把總額度劃分到各個科室，把患者的\"平均住院天數(shù)\"以及\"次均費用\"等作為醫(yī)生需要完成的任務要求，那么最終是侵害參保人員的權(quán)益的，然后又把矛盾指向了相關(guān)的醫(yī)保部門。這就需要在不斷探索中解決。

參考文獻：

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編輯/哈濤