1臨床資料

患者，女，40歲，因腹痛5h、摔傷致頭痛3h于2014年2月24日02：12由120急救車送入我院，門診行清創(chuàng)縫合后擬\"頭部外傷；膽囊炎\"收入住院。既往有較嚴重虹膜炎病史，視力受損明顯，孕5產(chǎn)2，已停經(jīng)6個月余，無痛經(jīng)史。無類似腹痛病史，無血便史。近期無明顯消瘦。入院查體：體溫36℃，脈搏63次/min，呼吸19次/min，血壓104/76mmHg，神志清楚，痛苦面容，貧血外貌，右前額皮膚挫裂傷長約3cm，已清創(chuàng)縫合，外敷料干燥，瞳孔等大等圓，頸軟，心肺無異常，腹平，未見腸型及胃腸蠕動波，腹軟，無肌衛(wèi)，右上、下腹壓痛，輕反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，莫菲氏征陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。輔助檢查：頭部、腹部CT示：①右側(cè)額部皮下軟組織腫脹；②腹水；③胰腺稍飽滿；④肝臟小囊腫；⑤左腎小囊腫、左側(cè)腎前筋膜增厚。血常規(guī)（2014年2月24日）：紅細胞壓積：20.0 %、血紅蛋白：71g/L。初步診斷： ①腹痛待查：癌腫破裂；②腹水原因待查：癌性腹水？；③頭皮挫裂傷。入院后予抗炎止血對癥處理，監(jiān)測血壓變化。于2014年2月24日04：20請普外科會診，行腹腔穿刺未抽出液體。于2014年2月24日07：30請婦產(chǎn)科會診，追問病史：患者1年前開始出現(xiàn)月經(jīng)量減少，曾去醫(yī)院檢查提示卵巢功能早衰，2013年8月自然絕經(jīng)，之后無陰道異常出血。會診意見：①立即查血HCG、尿HCG；②行床邊B超（子宮及雙附件）檢查，必要時行盆腔CT檢查。于2014年2月24日08：30因B超、CT 檢查提示：盆腔內(nèi)出血再次請婦產(chǎn)科會診轉(zhuǎn)我科治療。轉(zhuǎn)我科時查體：脈搏40次/min，血壓70/40mmHg，神清，面色蒼白，嚴重貧血外觀，前額皮膚挫裂傷外敷料干燥，雙肺呼吸音清，心率40次/min，未聞及病理性雜音，腹隆，腹肌緊，壓痛反跳痛明顯。復(fù)查血常規(guī)（2014年2月24日）：紅細胞壓積：16.3 %、血紅蛋白：57g/L?？紤]：①腹痛待查：異位妊娠；②腹腔內(nèi)出血；③失血性休克；④失血性貧血；⑤頭皮挫裂傷。直接送入手術(shù)室并立即在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見暗紅色血液涌出，清出腹腔積血及血塊共約4200ml，清理后探查見子宮正常大小，右側(cè)附件及左側(cè)卵巢外觀正常，左側(cè)輸卵管間質(zhì)部增粗約3cm×3cm大小，見一約1cm的破裂口，有活動性出血，行左側(cè)部分輸卵管切除術(shù)。并請普外科主任上臺探查肝、膽、脾臟器未見異常。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中輸紅細胞4單位、無輸血反應(yīng)。術(shù)后繼續(xù)輸血補液對癥治療。因嚴重貧血術(shù)后第九天腹部切口拆線痊愈出院。術(shù)前血HCG（2014年2月24日）：1422.00 mIU/ml；術(shù)后病理報告（86918）：左側(cè)輸卵管妊娠，見絨毛組織。術(shù)后診斷：①左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂；②腹腔內(nèi)出血；③失血性休克；④失血性貧血；⑤頭皮挫裂傷。

2討論

該例患者誤診原因分析如下：異位妊娠破裂出血的患者往往以急腹癥或失血性休克急診入院，詢問病史時患者為生育年齡、有性生活有停經(jīng)史，查尿免陽性，B超提示附件區(qū)包塊，盆腔積液。腹部檢查：下腹部有明顯壓痛及反跳痛。出血較多時，叩診有移動性濁音。婦科檢查：陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯[1]。但本例患者提供的病史是月經(jīng)量減少已1年，去江西省一附院檢查提示卵巢功能早衰，自然絕經(jīng)6個月余，所以就容易忽視異位妊娠破裂出血的可能，因此入院時未做相關(guān)的輔助檢查，如尿妊娠試驗及婦科B超，導(dǎo)致首診時誤診漏診[2]。

通過對該例患者的診治，有以下幾個方面值得注意：患者入院后要及時給予：①讓患者保持正確的體位：即采取V型臥位，這一體位有利于呼吸道通暢及下肢回心血量增加，有利于機體重要臟器的血供。②及早迅速地建立兩個以上靜脈通道，確?？焖儆行аa充血容量。③同時應(yīng)盡快地采好血的標本，急查血常規(guī)、血型、血HCG、凝血功能等，并進行交叉配血，做好輸血準備。④及時給患者插好尿管，留取尿標本行尿妊娠試驗檢查，也可通過對尿的觀察以便了解體內(nèi)主要臟器血液灌流量的情況及休克有否改善。 同時使膀胱空虛，為手術(shù)做好準備避免術(shù)中損傷膀胱。⑤及時給予適當流量的吸氧，以改善組織缺氧的狀況。⑥在積極抗休克的同時應(yīng)迅速做好手術(shù)前準備。同時與患者及家屬進行溝通，患者入院時多數(shù)對病情無思想準備，不能配合搶救工作，應(yīng)使患者消除恐懼悲觀心理，了解基本病情，主動配合治療。

總之，異位妊娠破裂出血的患者病情急、變化快，如不及時搶救治療可危及生命的[3]。我們每位臨床醫(yī)生，在接診腹痛的生育年齡的婦女，一定要有這根弦，要有高度的警惕心和責(zé)任感，以免漏診誤診，造成難以想象的后果。

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編輯/許言