跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，20%～45%伴有跟骰關(guān)節(jié)損傷[1]，致殘率高達(dá)30%。筆者回顧性分析比較了撬撥復(fù)位和切開復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折兩種不同方案的術(shù)后療效、功能評(píng)定、住院天數(shù)及治療費(fèi)用，旨在從中找出較好治療方案，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源，為臨床SandersⅡ型跟骨骨折科學(xué)合理的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 所有病例為2005年1月～2010年1月在我院住院并行手術(shù)患者69例，13例失訪（撬撥組6例，切復(fù)組7例），有效隨訪56例，年齡15～61歲，平均36.5歲。均為閉合性骨折，按照Sanders分型[2]，均為SandersⅡ型骨折。其中行撬撥復(fù)位內(nèi)固定27例，男16例，女11例；切開復(fù)位內(nèi)固定29例，男18例，女11例。

1.2方法

1.2.1撬撥復(fù)位術(shù) 采用硬膜外麻醉，無菌操作?；颊呷〗?cè)臥位，健膝關(guān)節(jié)稍屈曲，墊高患足，常規(guī)消毒鋪巾，不需要?dú)饽抑寡獛?。先用雙手掌根部分別置于跟骨內(nèi)外側(cè)對(duì)應(yīng)擠壓復(fù)位，X線透視觀察跟骨形態(tài)無增寬，外踝下方正常凹陷出現(xiàn)為度，恢復(fù)跟骨的寬度。再取直徑4～5mm斯氏針1枚，于跟骨結(jié)節(jié)后外側(cè)穿過皮膚，向前下方略偏外側(cè)進(jìn)針，側(cè)位X線透視下調(diào)整進(jìn)針方向和深度，使針前端到達(dá)舌狀或半月形骨折塊下方，視骨折粉碎程度及骨塊的穩(wěn)定性，調(diào)整進(jìn)針的深度。針前端應(yīng)置于丘部骨折塊下面中部，然后下壓跟骨主體，同時(shí)向上撬起骨折塊，復(fù)位骨折塊及關(guān)節(jié)面，恢復(fù)Bohler's角（≥25°）及跟骨高度。X線透視下觀察骨折復(fù)位滿意后，順勢將鋼針沿關(guān)節(jié)面骨折塊下面向前至跗骨竇固定于骰骨或距骨上，截除多余鋼針，殘端留皮外約1.5cm，乙醇棉球包扎。最后用一石膏前托將患肢固定于膝關(guān)節(jié)功能位及踝關(guān)節(jié)跖屈位，用繃帶纏繞使折彎的針尾固定于石膏前托上，無菌包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5d。2w后改踝關(guān)節(jié)功能位管型石膏固定，6～8w后拆除石膏托，拔出斯氏針不負(fù)重鍛煉，12w后負(fù)重鍛煉（圖1）。

圖1 撬撥復(fù)位術(shù)手術(shù)前后X線片及CT病例

1.2.2切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 采用腰麻或硬膜外麻醉，患者選用健側(cè)臥位，患肢上止血帶。應(yīng)用跟骨外側(cè)\"L\"形延長切口，起自跟腱與腓骨后緣之間外踝上5～6cm，下行至跟骨體中點(diǎn)，弧形向前延伸至第5跖骨基底。切開皮膚及皮下組織直達(dá)跟骨，緊貼跟骨外側(cè)壁，由下而上剝離全厚皮瓣，需注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨長、短肌腱，暴露出跟骨外側(cè)面及跟距、跟骰關(guān)節(jié)，將皮瓣向上翻起，用3枚克氏針固定在腓骨、距骨及骰骨，將皮瓣?duì)块_顯露距跟、跟骰關(guān)節(jié)、跟骨外側(cè)壁及后關(guān)節(jié)面。用小骨膜剝離器插入到骨折塊下面將關(guān)節(jié)面塌陷骨折塊從下向上撬起以距骨下關(guān)節(jié)面為模板，同時(shí)在跟腱與跟骨止點(diǎn)處插入1枚斯氏針達(dá)骨折端，進(jìn)行撬撥使關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，恢復(fù)Bohler's角、Gissane's角及跟骨高度。將斯氏針進(jìn)一步打入，從跟骨底再插入一根斯氏針交叉臨時(shí)固定復(fù)位后的跟骨。C型臂機(jī)下透視觀察復(fù)位情況，上述標(biāo)準(zhǔn)基本達(dá)到后，對(duì)復(fù)位后跟骨殘留的骨缺損空隙較大者，用自體髂骨或異體骨塊填塞，使之撐起關(guān)節(jié)面。最后復(fù)位外膨的跟骨外側(cè)壁，用拇指由外向內(nèi)擠壓跟骨外側(cè)壁，或用器械將外膨的外側(cè)壁向內(nèi)敲平，以糾正增寬的跟骨體部，并檢查恢復(fù)正常的跟腓間隙，不壓迫腓骨肌腱。選擇大小合適的跟骨解剖型鋼板并固定。螺釘固定時(shí)，將鋼板固定在載距突、跟骨結(jié)節(jié)和內(nèi)側(cè)壁較完整的骨折塊上。拔除斯氏針，再次透視檢查骨折復(fù)位情況及鋼板螺釘?shù)奈恢煤烷L度。切口兩端植入1根橡皮片引流，切口垂直褥式分層縫合，加壓包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7d預(yù)防感染。患肢抬高，以利于消除腫脹，石膏托固定。術(shù)后24h即可開始足趾伸屈鍛煉，但不宜過早足內(nèi)外翻活動(dòng)。48h內(nèi)拔出引流皮片。術(shù)后2w拆線。4w后去除石膏托，3個(gè)月后開始負(fù)重（圖2）。

圖2 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)前后的X線片及CT病例

1.3術(shù)后療效評(píng)估療效評(píng)估項(xiàng)目包括：撬撥組和切復(fù)組手術(shù)前后Bohler's角、Gissane's角、跟骨高度和跟骨寬度以及相應(yīng)差值的比較。功能評(píng)估采用美國足踝骨科協(xié)會(huì)的評(píng)分系統(tǒng)[3]總分100分。①疼痛（40分）其中無痛40分；輕微或偶爾疼痛30分；中度或每天疼痛20分；重度或幾乎持續(xù)疼痛0分；②功能（50分）其中：⑴活動(dòng)受限，需要輔助：不受限，不需輔助10分；日?；顒?dòng)不受限，娛樂活動(dòng)受限，不需輔助7分；日常和娛樂受限，需手杖4分；日常和娛樂嚴(yán)重受限，需穿輕便鞋，雙拐，輪椅，支架0分；⑵最大行走距離（街區(qū)）：大于6個(gè)5分；4～6個(gè)4分；1～3個(gè)2分；小于1個(gè)0分；⑶行走路面：在任何路面無困難5分，在不平的路面，上下樓梯，上坡和上臺(tái)階有一定困難3分，在不平的路面，上下樓梯，上坡和上臺(tái)階很困難0分；⑷步態(tài)異常：無或輕微8分，明顯4分，顯著0分；⑸矢狀徑活動(dòng)：正常和輕微受限8分，中度受限4分，重度受限0分；⑹后足活動(dòng)：正?；蜉p度受限6分，中度受限3分，明顯受限0分；⑺踝-后足穩(wěn)定性：穩(wěn)定8分，明顯不穩(wěn)0分；③力線（10分）：⑴優(yōu)：馬蹄足和踝-后足力線一致10分；⑵可：可觀察到輕度的馬蹄足和踝-后足畸形，沒有癥狀5分；⑶差：沒有足弓，嚴(yán)重移位，有癥狀0分。綜合評(píng)分：優(yōu)：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分差：小于50分。

1.4統(tǒng)計(jì)處理方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)結(jié)果以\"均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差\"（x±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

69例患者，失訪13例，56例獲得隨訪，年齡15～61歲，平均36.5歲，均為閉合性SandersⅡ型骨折，隨訪時(shí)間7～30個(gè)月。行撬撥復(fù)位27例，男16例，女11例；切開復(fù)位內(nèi)固定29例，男18例，女11例。撬撥組與切復(fù)組在手術(shù)前后跟骨Bohler's角、Gissane's角、跟骨高度和跟骨寬度的X線片上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1-2）；術(shù)后AOFAS足部功能評(píng)分，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。表明兩種手術(shù)方式對(duì)于跟骨的解剖關(guān)系及功能療效恢復(fù)上無明顯差異。但在住院天數(shù)及治療費(fèi)用上兩組比較，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。撬撥組住院天數(shù)及治療費(fèi)用明顯少于切復(fù)組，并且并發(fā)癥也明顯少于切復(fù)組。

3 討論

跟骨骨折是臨床上常見骨折之一，其分型方法種類多樣，其中Sanders分型能準(zhǔn)確地顯示骨折的部位、類型、移位情況，能幫助術(shù)者制定正確方案。而在當(dāng)今固定風(fēng)靡的環(huán)境下，骨科醫(yī)生在選擇治療方法時(shí)可能會(huì)受影響。對(duì)于SandersⅡ型跟骨骨折的治療方法有多種，其中手法復(fù)位可以糾正足跟變寬、跟骨內(nèi)翻等，但難以解決距下關(guān)節(jié)不平整、足弓塌陷等，且受醫(yī)生復(fù)位手法熟練程度影響，更無法有效避免骨折的再次移位，切開復(fù)位內(nèi)固定從理論上可以有效穩(wěn)定的恢復(fù)SandersⅡ型跟骨骨折的原始結(jié)構(gòu)，但風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥高。而撬撥復(fù)位治療跟骨骨折有近百年歷史，操作簡單有效，相關(guān)文獻(xiàn)雖然有不少報(bào)道，但由于其在手術(shù)指征、手術(shù)技術(shù)以及固定方法應(yīng)用的把握等方面差異大，撬撥復(fù)位的優(yōu)勢并未引起臨床醫(yī)師的重視。目前跟骨骨折的治療多數(shù)都強(qiáng)調(diào)跟距關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)面的治療，但跟骨骨折治療結(jié)果在很大程度上取決于已損壞的足后段解剖結(jié)構(gòu)的其它關(guān)節(jié)面的復(fù)位。同樣，恢復(fù)跟骨的長度、高度和寬度對(duì)于減少功能受損，也是同樣必要的，對(duì)預(yù)防減少腓骨長肌炎、腓腸神經(jīng)炎及屈肌腱攣縮有重要意義。可見治療跟骨骨折需從恢復(fù)Bohler's角、Gissane's角、跟骨高度及跟骨寬度著手。筆者通過回顧性分析本院對(duì)于SandersⅡ型跟骨骨折實(shí)行撬撥復(fù)位和切開復(fù)位內(nèi)固定兩種術(shù)式手術(shù)前后Bohler's角、Gissane's角、跟骨高度、跟骨寬度及相應(yīng)差值的比較評(píng)價(jià)，通過AOFAS足部功能評(píng)分，說明兩種術(shù)式術(shù)后的效果相近，均是治療跟骨骨折較好的方法。但切復(fù)組治療費(fèi)用明顯高于撬撥組，同時(shí)住院天數(shù)也增加。另外，切復(fù)組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于撬撥組?？傊藫軓?fù)位術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于SandersⅡ型跟骨骨折是一種比較經(jīng)濟(jì)、有效、科學(xué)合理的治療方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志，2006，2：134.

[2]俞光榮.骨折分類與功能評(píng)定[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008，4：69-70.

[3]王正義，張建中，俞光榮，等.足踝外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.185-186.

編輯/哈濤