1 病例

1.1一般資料 患者曹某某，男，75歲，于2013年6月19日因\"進行性乏力消瘦8個月，四肢水腫1個月\"入院。病史：2012年11月無明顯誘因出現(xiàn)乏力，消瘦，大便帶鮮血。2013年3月至荊州市中心醫(yī)院行電子腸鏡及病檢，確診為直腸Ca，于3月22日行手術(shù)治療，術(shù)后未行放化療，便血癥狀消失，但乏力、消瘦、納差癥狀逐漸加重，1個月前出現(xiàn)四肢水腫?；颊呔芙^繼續(xù)西醫(yī)治療，遂來我院求診。

入院癥見：情緒低落，周身乏力，消瘦，納差，四肢水腫，大小便尚可，睡眠差，精神差。體格檢查：T36.5℃、P72次/min、R20次/min、BP145/78mmHg。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音。HR72次/min，律齊，無雜音。舟狀腹，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），雙上下肢凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。舌淡，少苔，脈沉細。

既往慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病病史10余年，高血壓病史1年。

輔檢：尿常規(guī)、糞常規(guī)、甲胎蛋白、癌胚抗原、血糖、腎功能正常。血清鉀、白細胞、紅細胞、血紅蛋白、淋巴細胞絕對值、血粘度、總蛋白、白蛋白、球蛋白均偏低，其中紅細胞：2.55×1012/L，血紅蛋白：75g/L，白蛋白：32.8g/L；心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，異常左偏電軸。

1.2診斷 中醫(yī)診斷：水腫（脾腎陽虛）。西醫(yī)診斷：①直腸Ca術(shù)后；②慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心??；③高血壓病2級高危組。

1.3治療 嚴光俊主任指出：\"患者久病重病，五臟皆虛，而脾胃尤甚。脾胃為后天之本，脾胃受損則運化失司，水谷不化，精微不生，余臟皆不得滋養(yǎng)而虛衰，故補虛當以脾胃為先。且脾胃虛則失去升清降濁之功，水濕停聚，泛溢肌膚而成水腫。除脾胃之外，水腫也和肺腎密切相關(guān)：肺主行水，肺虛則不能通調(diào)水道；腎主水，又稱水臟，通過腎氣的開闔調(diào)節(jié)氣水。腎虛則開闔失司，水濕不得排泄而水腫。故該患者欲消水腫，當益氣健脾，補腎利水。\"具體方藥如下：黃芪40g、太子參15g、茯苓15g、白術(shù)15g、甘草6g、棗皮15g、女貞子15g、枸杞15g、仙茅15g、仙靈脾15g、澤瀉20g、豬苓15g、車前子10g、神曲20g、山藥15g、扁豆15g、當歸15g、桃仁15g，日煎1劑分3次服用。同時，患者因血清鉀較低，且拒絕輸液補鉀，予氯化鉀緩釋片口服補鉀，胸腺肽腸溶片口服提高機體免疫力。

二診：入院第6d，患者仍乏力，精神差，但食欲好轉(zhuǎn)，進食量較前增多，四肢水腫明顯減輕。復(fù)查電解質(zhì)血清鉀恢復(fù)正常。繼予上方中藥口服，并予補腎方熏洗。

三診：入院第14d，患者精神較好，可自行散步，納可，四肢水腫消失，二便調(diào)，睡眠好轉(zhuǎn)。

隨訪6個月，患者食欲正常，精神尚可，未重現(xiàn)明顯水腫。

2 討論

水腫是臨床上非常常見的一個癥狀，其病因眾多，包括心源性、腎源性、肝源性，營養(yǎng)不良性等等。西醫(yī)治療主要通過消除病因、利尿等。該患者直腸癌術(shù)后，年老體衰，病情較重，且食欲差，嚴重缺乏營養(yǎng)，已在外院排除其他原因，屬營養(yǎng)不良性水腫。但患者經(jīng)輸液治療1個月未見明顯療效后，情緒低落，拒絕再行輸液?；颊呒覍僖嘞Ｍㄟ^中醫(yī)中藥治療，減少患者痛苦。

嚴主任緊循\"脾虛不運，水濕內(nèi)聚，溢于肌膚而水腫\"\"五臟皆虛，脾胃尤甚；補益五臟，脾胃為先\"的思路，提出\"益氣健脾，補腎利水\"的治法，取得顯著療效。這一治法，正符合嚴主任\"三降五法\"學說中的\"健脾通降法\"：益氣健脾以恢復(fù)脾胃的升清降濁之功，脾胃調(diào)和，氣水通暢?！兜は姆āに[》：\"水腫因脾虛不能制水，水潰妄行，當以參、術(shù)補脾，使脾氣得實，則自健運，自能升降運動其樞機，則水自行\(zhòng)"。

此案中，患者年老體衰，食欲差，吸收差。中醫(yī)中藥辯證施治，通過\"益氣健脾，補腎利水\"，以平和地方法為患者解除了痛苦，值得借鑒。同時，面對低鉀等危急狀況，我們亦要及時重視，認真對待，切不可舍本逐末。

3 護理體會

3.1日常護理 該患者之水腫屬脾腎陽虛證，類似于西醫(yī)的營養(yǎng)不良性水腫。在護理上當特別注意患者體虛畏寒等特點，辯證施護，囑患者注意保暖，避免對流風，防止其受涼而導(dǎo)致病情加重。患者術(shù)后體虛，抵抗力較弱，需嚴格預(yù)防感染：保持口腔清潔，每日用生理鹽水漱口；保持尿路通暢，尿道潔凈，防止尿路感染；囑患者每日適當慢步運動，防止長期臥床導(dǎo)致墜積性肺炎及褥瘡等。密切關(guān)注患者。

3.2飲食調(diào)攝 患者脾腎陽虛而致水泛，飲食宜進溫熱之品，忌生冷。患者血漿蛋白低，建議其適當選擇高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉等。嚴格控制水和鹽的攝入，低鹽或無鹽飲食，少食或不食高鹽食物，如咸菜、熏肉、榨菜等腌制品。患者脾胃運化功能衰弱，《外臺秘要》曰：\"食欲得少而數(shù)，不欲頓而多，多即難消也。\"因此飲食宜少食多餐，忌暴飲暴食，過食肥甘之品，以免飲食不慎而損傷脾胃導(dǎo)致病情反復(fù)。且患者所服中藥，宜濃煎、熱服、少量多飲。

3.3情志調(diào)節(jié) 患者入院時情緒低落，依從性差。五行之中，肝木克脾土，肝郁則易致脾虛。中醫(yī)強調(diào)\"怡情放懷，可愈此病\"，故在此治療中，調(diào)節(jié)患者情緒尤為重要。切合實際地向患者介紹水腫相關(guān)知識，說明治療上的難易，使患者認真對待疾病，克服急躁情緒，配合醫(yī)生治療。并做好家屬的工作，取得家屬的配合，使家屬多關(guān)心體貼患者，以增加其治療信心。向患者講解七情治病的道理，要避免因情緒變化而引起病情反復(fù)或加重。教育患者正確對待自身的疾病，幫助患者糾正異常的心理狀態(tài)，做到情志上的自我控制，保持積極樂觀的心態(tài)。密切護患關(guān)系，醫(yī)護人員要注意態(tài)度，盡量滿足患者的合理要求，對患者多關(guān)心、體貼，讓其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合醫(yī)務(wù)人員遵醫(yī)囑，守禁忌，則有助于疾病的早日康復(fù)。編輯/哈濤