摘要：目的 探討CT下動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的積血部位對診斷顱內(nèi)動脈瘤位置的價值。方法 收集我院2011年1月～2013年1月經(jīng)DSA檢查確診為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者46例，回顧性分析頭顱CT平掃可見的積血位置與顱內(nèi)動脈瘤位置的關(guān)系。結(jié)果 22例頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤破裂患者中有19例在CT頭顱平掃上顯示為廣泛基底池積血，占86.4%；14例大腦中動脈瘤破裂患者中有12例在CT頭顱平掃上顯示為外側(cè)裂積血，占85.7%；10例大腦前及前交通動脈瘤破裂患者中有10例在CT頭顱平掃上顯示為前縱裂積血，占100%。結(jié)論 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔患者，行頭顱CT平掃檢查確定積血部位對診斷顱內(nèi)動脈瘤的位置有重要價值。

關(guān)鍵詞：動脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔；CT；出血

動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血是較常見腦血管病，是指血管破裂后血液流人蛛網(wǎng)膜下腔，是出血性腦血管病的一種。它占腦卒中的13%～15%，占出血性卒中的20%，占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的80%左右[1]，其病死率和病殘率都非常高。

臨床上引起SAH的原因很多，可將其分為外傷性和自發(fā)性兩類。前者有明確的外傷史，后者病因較多，如顱內(nèi)動脈瘤、高血壓動脈硬化、動靜脈畸形、腦血管淀粉樣變性、煙霧病以及一些不明原因的出血等。但各種原因引起的顱內(nèi)出血在CT影像上是有特點的。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，SAH確診病例越來越多。如何早期準(zhǔn)確地診斷aSAH一直以來是臨床關(guān)注的重點。與診斷腦血管病的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"DSA檢查相比， CT具有快捷、檢查操作方便、無創(chuàng)傷性等優(yōu)點，是目前公認(rèn)的診斷aSAH的首選檢查方法。本研究對其顱內(nèi)動脈瘤性aSAH患者頭顱CT顯示的積血部位與顱內(nèi)動脈瘤位置的關(guān)系進(jìn)行回顧性分析，以探討CT對診斷顱內(nèi)動脈瘤部位的價值?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2011年1月～2013年1月經(jīng)DSA檢查確診為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者46例，其中男性22例，女性24例；年齡32～58歲，平均38歲；病程1～41 h，平均7.2 h。所有患者均經(jīng)CT、DSA檢查明確診斷。

1.2方法

1.2.1 CT檢查 所有患者均在發(fā)病36h內(nèi)行頭顱CT平掃（美國公司GE4排全身螺旋CT機），患者取仰臥位，以眶耳線為基線，層厚10 mm，層距10 mm，記錄蛛網(wǎng)膜下腔出血的積血部位。CT上腦池劃分為：前縱裂、外側(cè)裂、基底池。

1.2.2 DSA檢查 采用美國GE公司二維旋轉(zhuǎn)式數(shù)字減影造影儀，12.5幀/s，造影劑為碘海醇，所有患者均在發(fā)病72 h內(nèi)行DSA檢查。由兩名長期從事顱內(nèi)動脈瘤診療的副主任醫(yī)師同時閱片，共同判斷顱內(nèi)動脈瘤的部位和出血顱內(nèi)動脈瘤。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 16.0建立數(shù)據(jù)庫，計數(shù)資料χ2檢驗。檢驗以P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1積血部位 頭顱CT平掃檢查示前縱裂積血13例，基底池積血20例，外側(cè)裂積血13例。

2.2顱內(nèi)動脈瘤位置 DSA示大腦前動脈及前交通動脈瘤10例，頸內(nèi)動脈-后交通動脈交界處動脈瘤22例，大腦中動脈動脈瘤14例。

2.3不同位置aSAH組積血部位的比較 22例頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤破裂患者中有19例在CT頭顱平掃上顯示為廣泛基底池積血，占86.4%；14例大腦中動脈瘤破裂患者中有12例在CT頭顱平掃上顯示為外側(cè)裂積血，占85.7%；10例大腦前及前交通動脈瘤破裂患者中有10例在CT頭顱平掃上顯示為前縱裂積血，占100%，見表1。

3討論

SAH任何年齡都可發(fā)病，男女無明顯差異，大多驟然起病。它是由于多由顱內(nèi)動脈瘤破裂后，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致。未破裂動脈瘤在臨床上無相對特異性癥狀，而當(dāng)動脈瘤突發(fā)破裂時，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐等腦膜刺激征，甚至昏迷時才就診。動脈瘤一旦破裂其病死率和致殘率均很高，約30%患者在院前死亡[2]，如何及時診斷和治療動脈瘤對顱內(nèi)動脈瘤患者來說是非常關(guān)鍵的。

動脈瘤常發(fā)生在腦底動脈環(huán)及其分支，多為小囊狀擴張，瘤壁薄，易破裂出血。導(dǎo)致動脈瘤發(fā)生的病因有：①先天性動脈中膜缺陷：一項對顱內(nèi)動脈瘤患者動脈壁的彈力纖維和網(wǎng)狀纖維進(jìn)行形態(tài)測定分析研究發(fā)現(xiàn)[3]，動脈瘤瘤壁的中膜網(wǎng)狀纖維結(jié)構(gòu)明顯減少，纖維變短，且分布排列紊亂。行免疫組化進(jìn)一步檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)動脈瘤壁的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子表達(dá)異常增高，且大部分分布在中膜的平滑肌細(xì)胞和纖維細(xì)胞，這表明動脈瘤瘤壁的中膜層存在著分子水平的構(gòu)建異常。②內(nèi)彈力層退行性缺陷：顱內(nèi)動脈的內(nèi)彈力層僅有一層彈力組織，如果內(nèi)彈力層局部損傷，則動脈瘤極易形成[4]。

對于12 h之內(nèi)發(fā)生的急性SAH，CT診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)99%以上。根據(jù)在CT下顱內(nèi)SAH的特定部位，還可以間接推測顱內(nèi)動脈瘤的部位。因此目前不再把腰穿腦脊液檢驗作為診斷SAH的常規(guī)檢查。分析本組病例，動脈瘤所致SAH的cT平掃影像常有其較為特殊的表現(xiàn)。前交通支動脈瘤破裂，表現(xiàn)為五角星型鞍上池的前部出血較多，有時向外側(cè)裂，前縱裂擴展，可伴有額葉內(nèi)側(cè)直回血腫，出血可破人透明隔、腦室內(nèi)，至于向那側(cè)外側(cè)裂擴展，根據(jù)破口方向而定。胼周動脈瘤破裂，主要表現(xiàn)為前縱裂池的出血。大腦中動脈瘤破裂表現(xiàn)為同側(cè)外側(cè)裂池、額葉、顳葉皮層下的出血，可破人腦室顳角。基底動脈動脈瘤破裂表現(xiàn)為腳間池、橋池、基底池出血。后交通動脈動脈瘤破裂表現(xiàn)為廣泛的顱底鞍上池出血、環(huán)池、基底池出血。小腦后下動脈動脈瘤表現(xiàn)為延髓池和小腦出血，也可破人第四腦室。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)，部分經(jīng)CTA和DSA證實動脈瘤破裂所致的SAH有其特點，并與動脈瘤部位及方向有相關(guān)性，說明CT掃描的出血模式常提示動脈瘤潛在的部位。從血腫與SAH的稠密可大致判定動脈瘤破口出血的方向。但有些前交通動脈瘤、后交通動脈瘤以及脈絡(luò)膜前動脈瘤有時在CT上較難判斷，還需行CTA或DSA確定[5]。

大量文獻(xiàn)報道顯示SAH患者的頭顱CT平掃有以下特點[6]：①后交通動脈瘤：基底池內(nèi)積血，也可見同側(cè)側(cè)裂池積血。②大腦前動脈及前交通動脈瘤：大腦前動脈動脈瘤以前縱裂積血為主，前交通動脈瘤以縱裂前下部及額葉基底部為主。③基底動脈動脈瘤及小腦后下動脈動脈瘤：前者主要以腳間池及橋池積血為主，后者主要以第四腦室及小腦延髓池積血為主。④頸內(nèi)動脈動脈瘤：形式多樣，主要有同側(cè)顳葉鉤回積血。⑤大腦中動脈動脈瘤：同側(cè)外側(cè)裂或顳葉積血。

4結(jié)論

本研究通過回顧性分析我院經(jīng)DSA檢查確診為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者46例的CT平掃可見積血位置與顱內(nèi)動脈瘤位置的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)結(jié)果與文獻(xiàn)報道相符。CT能初步診斷動脈瘤破裂所致的SAH，是最有價值而首選的輔助診斷方法，其方便快捷，無任何禁忌證，不但可以清晰顯示出血部位、范圍，同時對動脈瘤的部位也可初步判斷，對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔患者，行頭顱CT平掃檢查確定積血部位對診斷顱內(nèi)動脈瘤的位置有重要臨床價值，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

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[5]宋同均，魏建功，王士強，等.CT對動脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷價值[J].中國基層醫(yī)藥，2013，20（4）：524-525.

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