摘要：目的 探討同期微創(chuàng)手術(shù)治療雙側(cè)上尿路結(jié)石（bilateral upper urinary calculi，BUUC）的安全性及有效性。方法 回顧分析54例BUUC患者的臨床資料：男31例，女23例，年齡21～67歲，平均43歲；雙腎結(jié)石15例；一側(cè)腎結(jié)石、對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石21例；雙側(cè)輸尿管結(jié)石18例；結(jié)石直徑約0.6～3.5cm，平均1.6cm；數(shù)量2～5枚，平均3.7枚。均同期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)或（和）經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。結(jié)果 手術(shù)均順利，手術(shù)時(shí)間25～115min，平均67min；術(shù)中失血量20～650ml，平均220ml；輸血3 例，輸血量200～500 ml，平均300ml；一次性結(jié)石清除率85.2%，8例（14.8%）腎臟殘石行二期微創(chuàng)手術(shù)治療；1例（1.9%）繼發(fā)感染性休克；術(shù)后平均4d內(nèi)拔除腎造瘺管及尿管，術(shù)后平均6.5d出院。隨訪2～38個(gè)月，平均18.4個(gè)月，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)、腎積水及輸尿管狹窄。結(jié)論：對(duì)于體積小、數(shù)量少的BUUC行同期微創(chuàng)碎石術(shù)，安全有效，降低了住院時(shí)間及費(fèi)用，但需考慮患者手術(shù)耐受性，嚴(yán)格控制碎石時(shí)間，以減少并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：雙側(cè)上尿路結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；輸尿管鏡碎石術(shù)；同期微創(chuàng)手術(shù)

Simultaneous Bilateral Percutaneous Nephrolithotomy or （and） Ureterorenoscope Lithotomy for Bilateral Upper Urinary Calculi

GUAN Run-yun，CHEN Cheng， LIU Xiaodong ，LONG Jiang， SHI Jia-run，SHEN Ji--hong，ZHANG Jian-hua

（Department of Urology， The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650032，Yunnan，China）

Abstract：Objective To introduce our experiences and assess clinic safety， outcome and efficacy of simultaneous bilateral percutaneous nephrolithotomy （PCNL） or （and） ureterorenoscope lithotomy （URSL） performed for bilateral upper urinary calculi （BUUC） in selected cases. Methods A retrospective study was done in 54 patients （31 men and 23 women） underwent simultaneous bilateral PCNL or （and） URSL for BUUC （bilateral renal calculi in 15 cases， bilateral ureter calculi in 18， renal and contralateral ureter calculi in 21）. The average diameter and amount of stones were 1.6 cm （0.6 cm to 3.5 cm） and 3.7 （2 to 5）， respectively. In all cases，double J stents and nephrostomy tubes were placed during PCNL procedures. Results All operations were performed successfully. The average procedure time and blood loss were 67 min （25 min to 115 min） and 220ml （20 ml to 650 ml）， respectively. Transfusions of 200 ml to 500 ml RBC were taken in 3 cases. The rate of complete stone clearance was 85.2%. Residual renal stone fragments in 8 cases （14.8%） were treated by second PCNL. One patient （1.9%） caught a secondary septic shock after PCNL. All were dislodged nephrostomy tubes and discharged uneventfully after 4 and 6.5 days stay， respectively. During 2 to 38 months' follow-up （mean 18.4 months）， no hydronepherosis， calculus or ureteral obstruction was shown in all patients by ultrasonography or KUB+IVP. Conclusion Simultaneous bilateral PCNL or （and） URSL is technically feasible and viable option to select patients with small and less BUUC. It decreases cost and time of hospitalization. Time of procedures needs shorten maximally to reduce complication.

Key words：Bilateral upper urinary calculi； Percutaneous nephrolithotomy； Ureterorenoscope lithotomy； Simultaneous lithotomy

開(kāi)放手術(shù)時(shí)代，雙側(cè)上尿路結(jié)石（bilateral upper urinary calculi，BUUC）常需分期手術(shù)治療，而腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展則提供了更多的治療選擇。2008年6月～2012年4月，我院行同期微創(chuàng)手術(shù)治療BUUC患者54例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組54例，男31例，女23例，年齡21～67歲，平均43歲。影像學(xué)檢查提示，雙腎結(jié)石15例，一側(cè)腎結(jié)石、對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石21例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石18例；結(jié)石直徑約0.6～3.5cm，平均1.6cm；數(shù)量2～5枚，平均3.7枚；均有不同程度的腎積水。7例11側(cè)腎盂腎盞多發(fā)性結(jié)石，其中3例慢性腎功能不全，血Cr 184～246mmol/L。

1.2方法 對(duì)于雙腎結(jié)石患者行雙側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy， PCNL），若總腎功能正常，先治療腎功能較差的一側(cè)，若明顯受損則先治療功能較好側(cè)；對(duì)于雙側(cè)輸尿管結(jié)石者行雙側(cè)經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（Ureterorenoscope lithotomy， URSL），先處理簡(jiǎn)單一側(cè)；對(duì)于一側(cè)腎結(jié)石，對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石者，先行URSL，再行PCNL。術(shù)中穿刺腎放置腎造瘺管，雙側(cè)輸尿管均放置D-J管。

氣管插管全麻成功后，患者取截石位，對(duì)于腎結(jié)石患者，先患側(cè)輸尿管鏡下逆行插入6F輸尿管導(dǎo)管，置16F雙腔尿管固定，常規(guī)建立人工腎積水（4例5側(cè)腎積水嚴(yán)重者，省略該步驟）。改俯臥位，B超定位，以12肋骨尖11肋緣下作為穿刺點(diǎn)，確定穿刺路徑，18G穿刺針穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道8F～24F，放置24F鏡鞘。采用標(biāo)準(zhǔn)F24腎鏡結(jié)合瑞士EMS公司第三代氣壓彈道超聲碎石清石系統(tǒng)（氣壓彈道頻率8～12 Hz，超聲能量80%，超聲波脈沖比70%）。直徑約1cm的結(jié)石可直接使用超聲碎石探針?biāo)槭⒅苯游?，?duì)大體積、高硬度的結(jié)石，則先以氣壓彈道在短時(shí)間內(nèi)將結(jié)石擊成較大塊碎石，再聯(lián)合彈道與超聲雙系統(tǒng)，進(jìn)一步將其粉碎清除。檢查無(wú)結(jié)石殘留，順行放置輸尿管D-J管及留置F16腎造瘺管（F16硅膠引流管），妥善固定。對(duì)于輸尿管結(jié)石則采用URSL。一側(cè)治療成功后，同法治療對(duì)側(cè)。術(shù)后3d內(nèi)復(fù)查KUB或超聲無(wú)殘石或殘石直徑<0.6cm或殘石體積較大考慮需擇期二期手術(shù)者，于術(shù)后第2～4d起夾閉腎造瘺管半天，若無(wú)腰痛及發(fā)熱等并發(fā)癥，則拔出腎造瘺管及尿管。術(shù)后3～6w膀胱鏡下取出D-J管。門(mén)診定期復(fù)查B超、KUB+IVP、血腎功能等檢查，嚴(yán)密隨訪。

2 結(jié)果

54例患者手術(shù)均順利，手術(shù)時(shí)間25～115min，平均67min；術(shù)中失血量20～650ml，平均220ml；單側(cè)腎失血量100～500ml，平均210ml；輸血3 例，輸血量200～500 ml，平均300ml。術(shù)后第1d復(fù)查血紅蛋白，較術(shù)前平均下降21g/L（5～58），術(shù)后48h后均可正?；顒?dòng)。復(fù)查KUB或超聲提示5側(cè)輸尿管殘石直徑<0.6cm行藥物排石治療；3例雙腎及5例單腎多發(fā)性大體積結(jié)石（最大直徑約3.5cm）患者，殘石直徑較大，考慮短期內(nèi)手術(shù)耐受性較差，故仍于術(shù)后3～6d內(nèi)拔除腎造瘺管及尿管，并擇期二期PCNL治療。一次性結(jié)石總清除率85.2%（92/108，）；1例（1.9%）雙腎結(jié)石患者繼發(fā)感染性休克，經(jīng)積極處理治愈。術(shù)后所有患者均有不同程度血尿，無(wú)持續(xù)出血漏尿等并發(fā)癥；術(shù)后3～6d，平均4d內(nèi)完全拔除腎造瘺管及尿管；術(shù)后5～11d，平均6.5d出院。隨訪2～38個(gè)月，平均18.4個(gè)月，復(fù)查腎功能正常，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)、腎積水及輸尿管狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

BUUC在泌尿系結(jié)石中約占15%[1]，對(duì)腎功能影響較大，在開(kāi)放手術(shù)時(shí)代，多采取分次手術(shù)治療。目前，PCNL及URSL等腔內(nèi)技術(shù)快速發(fā)展，具有微創(chuàng)、高效、結(jié)石清除率高及患者耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)上尿路結(jié)石的治療具有明顯優(yōu)越性，也為同期處理BUUC提供了切實(shí)可行的治療選擇[2]。

同期雙側(cè)微創(chuàng)手術(shù)處理BUUC，無(wú)疑可以減少治療費(fèi)用及縮短住院時(shí)間。但是也有缺陷，尤其雙側(cè)PCNL的手術(shù)時(shí)間較單側(cè)會(huì)明顯延長(zhǎng)，且多數(shù)為俯臥位PCNL，麻醉時(shí)間長(zhǎng)，容易造成患者胸悶和呼吸困難，手術(shù)耐受性差而被迫終止手術(shù)，對(duì)肥胖、高齡、體質(zhì)較差及合并呼吸功能降低的患者影響尤甚[3]。本組雖無(wú)因不能耐受終止手術(shù)者，但5例行雙側(cè)PCNL患者，發(fā)生呼吸困難需麻醉調(diào)整處理。因此，同期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，其適應(yīng)癥及安全性爭(zhēng)議較大[2]。Holman等發(fā)現(xiàn)雙側(cè)PCNL組短暫腎功能不全和并發(fā)癥的發(fā)生率（12.2%和14.3%）稍高于單側(cè)PCNL組（8%和11.3%），且并發(fā)癥主要與結(jié)石大小及碎石難易程度有關(guān)，故雙側(cè)PCNL組未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。此外，術(shù)中出血量與結(jié)石大小、多通道穿刺和患者有無(wú)糖尿病有關(guān)[5]。與單側(cè)PCNL相比，同期行一側(cè)PCNL及對(duì)側(cè)URSL，結(jié)石清除率及手術(shù)并發(fā)癥相似[6]。本組，一次性結(jié)石清除率高達(dá)85.2%，除1例發(fā)生感染性休克外，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。所以，在慎重選擇手術(shù)適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，采用同期微創(chuàng)碎石術(shù)治療BUUC是安全有效的。

在同期微創(chuàng)手術(shù)處理BUUC時(shí)，以解除梗阻、改善腎功能為治療目的，應(yīng)優(yōu)先處理梗阻重、對(duì)腎功能影響大且容易解決的一側(cè)，必要時(shí)可術(shù)前先行腎造瘺引流以改善腎功能及手術(shù)耐受性，重點(diǎn)力求盡量取凈或少殘留結(jié)石。但是，如果術(shù)中出現(xiàn)以下情況，則宜及時(shí)終止手術(shù)，對(duì)側(cè)二期手術(shù)：①手術(shù)時(shí)間>180min；②Hb<110g/L或Hb下降>30g/L；③收縮壓<100mmHg；④血氧飽和度下降>5%或動(dòng)脈血pH<7.35，前兩項(xiàng)尤為重要[7]。此外，還應(yīng)注意：①術(shù)中碎石取石手法輕柔準(zhǔn)確，避免通道及腎盂黏膜損傷出血；②盡量縮短手術(shù)時(shí)間，如采取大通道碎石或先行氣壓彈道分碎大結(jié)石后行超聲碎石清石；③采用Mini-PCNL也可減少出血及腎實(shí)質(zhì)損傷。

綜上所述，對(duì)于結(jié)石體積較小、數(shù)量較少的BUUC行同期微創(chuàng)手術(shù)是安全有效的，降低了住院時(shí)間及費(fèi)用，且不增加出血、感染等并發(fā)癥，免除了二期手術(shù)痛苦，有較好的應(yīng)用前景。但需慎重選擇適應(yīng)癥，術(shù)中據(jù)情況決定是否同期處理雙側(cè)，不可強(qiáng)求一期手術(shù)而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，本研究病例數(shù)量有限，缺乏統(tǒng)一的病例納入標(biāo)準(zhǔn)，其安全性及有效性有待進(jìn)一步的臨床研究來(lái)評(píng)估。

參考文獻(xiàn)：

[1]那彥群，主編.2007版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：158-176.

[2]SILVERSTEIN A D， TERRANOVA S A， AUGE B K， et a1. Bilateral renal calculi： assessment of staged v synchronous percutaneous nephrolithotomy[J]. J Endourol， 2004， 18（2）： 145-151.

[3]MORRIS D S， WEI J T， TAUB D A， et a1. Temporal trends in the use of percutaneous nephrolithotomy[J]. J Urol， 2006， 175（5）： 1731-1736.

[4]HOLMAN E， SALAH M A， TOCH C. Comparison of 150 simultaneous bilateral and 300 unilateral percutaneous nephrolithotomies[J]. J Endourol，2002，16（1）：33-36.

[5]TUMA B， NAZLI O， DEMIRYOGURAN S， et a1. Percutaneous nephrolithotomy： variables that influence hemorrhage [J]. Urology， 2007， 69（4）： 603-607.

[6]MASON B M， KOI P T， Hafmn J， et a1. Safety and efficacy of synchronous percutaneous nephrolithotomy and contralateral ureterorenoscopy for bilateral calculi[J].J Endourol， 2008， 22（5）： 889-893.

[7]UGRAS M Y， GEDIK E， GUNES A， et a1. Some criteria to attempt second side safely in planned bilateral simultaneous percutaneous nephrolithotomy[J]. Urology， 2008， 72（5）： 996-1000.編輯/哈濤