摘要：目的 分析HBV相關(guān)肝衰竭患者血清乳酸升高的因素并探討其意義。方法 回顧性分析在我院ICU住院治療的58例HBV相關(guān)肝衰竭的患者，分析乳酸升高與MELD評(píng)分、感染、肝腎綜合征、肝性腦病、核苷類似物的關(guān)系。結(jié)果 乳酸水平與MELD評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.501，P=0.034）；乳酸水平升高與感染、肝腎關(guān)鍵詞：乳酸；乙型肝炎；肝衰竭；恩替卡韋；核苷類似物

在我國，乙型肝炎病毒（HBV）感染是導(dǎo)致肝功能衰竭的最常見原因。對(duì)HBV-DNA陽性的肝衰竭患者，不論其檢測(cè)出的HBV-DNA滴度高低，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療[1]。但有報(bào)道指出恩替卡韋（ETV）可能造成細(xì)胞線粒體損傷而引起乳酸酸中毒，同時(shí)乳酸對(duì)肝衰竭病情的變化及預(yù)后判斷具有一定的價(jià)值[2]。因此，本文回顧性調(diào)查分析了HBV相關(guān)肝衰竭患者血乳酸水平變化，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年8月～2013年10月在我院ICU住院治療的58例HBV相關(guān)肝衰竭的患者、年齡24～68歲，男性42例，女性16例。所有患者符合以下條件：①排除甲型、丙型、戊型肝炎病毒重疊感染；②應(yīng)用恩替卡韋（0.5 mg/d）或拉米夫定（100 mg/d）抗病毒治療。

1.2方法 血清乳酸水平（正常值0.63～2.44 mmol/L），血清TBIL、肌酐和INR由我院全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。終末期肝病模型（model for end-stageliver disease.MELD）評(píng)分根據(jù)公式：MELD分值=9.6 ×ln（肌酐umol/L×0.011）+3.8 ln（TBIL umol/L×0.058+11.2×ln（INR）+6.4×病因（膽汁淤積或酒精為0，其他為1）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處

3討論

乳酸是糖酵解的最終產(chǎn)物，目前認(rèn)為導(dǎo)致血乳酸增高的原因主要有以下幾個(gè)方面：缺氧低灌注、器官功能障礙引起清除下降、應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥以及先天性丙酮酸脫氫酶功能障礙。乳酸主要通過以下途徑代謝和清除①糖異生途徑：該過程在肝臟和腎臟皮質(zhì)內(nèi)完成；②三羧酸循環(huán)途徑：此過程在肝、腎中都可以進(jìn)行；③由腎臟分泌排出。本研究中，感染和肝腎綜合征并發(fā)癥組血清乳酸水平及乳酸升高比例均高于無感染和肝腎綜合征并發(fā)癥組，且乳酸的升高與MELD評(píng)分呈正相關(guān)，提示乳酸升高與感染、肝腎綜合征、嚴(yán)重肝損傷有關(guān)。感染可以使機(jī)體處于組織低灌注和缺氧狀態(tài)，使無氧糖酵解增加，乳酸生成增多。乳酸的代謝和清除與肝臟和腎臟密切相關(guān)，有肝或腎功能障礙會(huì)增加乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。乳酸水平升高組肝性腦病的發(fā)生率顯著高于乳酸水平正常組，與感染、腎功能異常引起內(nèi)環(huán)境紊亂等因素有關(guān)。

本研究共58例患者，有18例患者血乳酸水平升高，其中單純感染的為7例，感染合并肝腎綜合征的為5例，單純肝腎綜合征為4例，ETV組與LMV組乳酸升高比例無明顯差別，同樣提示感染和肝腎綜合征為引起血乳酸升高的主要因素。但值得注意的是ETV組2例臨床未發(fā)現(xiàn)明確引起乳酸升高的原因，在停用恩替卡韋后3～5 d血乳酸水平降至正常。一項(xiàng)針對(duì)代償期肝病患者應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療的大規(guī)模臨床試驗(yàn)指出恩替卡韋的副作用僅為頭痛、腹瀉、失眠和關(guān)節(jié)痛[3]。但有研究報(bào)道終末期肝病MELD評(píng)分至少為20分的慢性乙肝患者應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療可能會(huì)發(fā)生乳酸酸中毒，并有1例患者肝臟病理學(xué)檢查出現(xiàn)了肝細(xì)胞脂肪變性這種典型的線粒體損傷的特征。本研究的2例患者均為HBV相關(guān)肝衰竭的患者，肝功能損傷嚴(yán)重，MELD評(píng)分高達(dá)40分以上，應(yīng)用恩替卡韋治療約1 w的時(shí)間出現(xiàn)血乳酸水平的升高，且未發(fā)現(xiàn)感染、腎功能異常等引起乳酸升高的原因，停藥3～5 d后血乳酸水平降至正常。提示這2例患者乳酸升高的原因可能與應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療有關(guān)。有研究表明核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑能影響宿主細(xì)胞DNA聚合酶的活性，特別是線粒體DNA聚合酶的活性，從而導(dǎo)致線粒體功能受損，使細(xì)胞代謝依賴無氧酵解而致體內(nèi)乳酸堆積，最終出現(xiàn)乳酸酸中毒和高乳酸血癥等并發(fā)癥。因此，在HBV相關(guān)肝衰竭患者應(yīng)慎用恩替卡韋抗病毒治療。

HBV相關(guān)肝衰竭患者病情重，易出現(xiàn)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等并發(fā)癥，且應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療有出現(xiàn)乳酸升高的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)乳酸水平，慎用恩替卡韋抗病毒治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).肝衰竭診療指南（2012年版）[J].中華臨床感染病雜志，2012，5（6）：321-327.

[2]楊美蓉，張英，尹翠蘭，等.肝衰竭患者血乳酸測(cè)定的臨床意義[J].實(shí)用肝臟病雜志，2011，14（6）：451-452.

[3]Lai CL，Shouval D，Lok AS，et al. Entecavir versus lamivudine for patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B[J]. N Engl J Med，2006，354：1011-1020.

編輯/肖慧