隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，終末期腎衰竭患者行血液透析治療的數(shù)量日益龐大。血管通路是血液透析的生命線，目前，自體動靜脈內(nèi)瘺仍然是安全、可靠、方便、并發(fā)癥少的第一選擇。但隨著人口老齡化、高血壓、糖尿病、周圍血管病變等的逐年增加，透析齡的不斷延長，內(nèi)瘺的建立越來越困難，對于無法建立動靜脈內(nèi)瘺及內(nèi)瘺未成熟者，不得不以中心靜脈置管作為血液透析的通路[1]。在導(dǎo)管維持性血液透析的死亡原因中，感染僅次于心血管疾病，占據(jù)第2位[2]。筆者對我院2012年2月～2014年5月發(fā)生的8例導(dǎo)管感染進(jìn)行分析，有針對性的進(jìn)行預(yù)防及護(hù)理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例38例，男26例，女12例，年齡24～85歲。原發(fā)?。禾悄虿∧I病10例，慢性腎小球腎炎8例，高血壓腎動脈硬化8例，多囊腎6例，其他6例。置管部位：頸內(nèi)靜脈30例，股靜脈6例，鎖骨下靜脈2例。導(dǎo)管類型：臨時(shí)導(dǎo)管26例，長期導(dǎo)管12例。

1.2方法 采用雙腔12Fr×6Arrowa或雙腔彎頭11Fr，Gambro規(guī)格的血液透析導(dǎo)管，應(yīng)根據(jù)患者及穿刺部位的不同而確定，留置時(shí)間為2w～3.5年，透析時(shí)間6個(gè)月～16年。均用碳酸氫鈉進(jìn)行血液透析，2～3次/w，使用15L或PS130透析器，部分患者血液透析濾過1次/w，使用透析過濾器，使用透析機(jī)型為費(fèi)林尤斯4008，抗凝均使用低分子肝素鈣。穿刺置管方法可以在手術(shù)室、放射介入室或透析操作室進(jìn)行，最重要的是無菌操作。分為穿刺法和切開法[3]。

2 預(yù)防措施

2.1環(huán)境管理 ①透析單元通風(fēng)2次/d，30～60min/次，紫外線消毒2次/d。地面每日濕式打掃；遇血液、體液等污染時(shí)隨時(shí)采用消毒劑消毒。每次透析結(jié)束，對透析間所有物品表面進(jìn)行消毒擦試，更換床單、被套、枕套等；②透析單元符合規(guī)范，床間距>0.8m，實(shí)際面積>3.2，傳染病分區(qū)執(zhí)行嚴(yán)格，各區(qū)域標(biāo)識清楚，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。每月空氣檢測數(shù)<500cfu/m3，透析用水及血液透析液細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)<200cfu/m3，無菌物品合格率100%。

2.2人員管理 工作人員更衣、帽、鞋，嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入透析治療區(qū)。

2.3嚴(yán)格無菌操作，置管時(shí)認(rèn)真選擇穿刺部位，避開有感染或外傷的部位，細(xì)心消毒導(dǎo)管口及周圍皮膚，備皮，用0.5%的碘伏消毒2遍，作用2min以上。有條件推薦在超聲引導(dǎo)下置管手術(shù)，避免反復(fù)穿刺引起的出血、感染。

2.4每次透析開始前細(xì)致觀察插管部位有無滲血、紅腫及全身反應(yīng)。留置導(dǎo)管的感染類型主要有：①導(dǎo)管出口部位感染，以導(dǎo)管周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物溢出。本組有2例，予局部定時(shí)消毒，更換敷料，局部涂百多邦軟膏后炎癥消退；②隧道感染，皮下隧道腫脹，出口處可見膿性分泌物。本組未有發(fā)生；③血液擴(kuò)散性感染，患者多表現(xiàn)為透析開始后30min～1h左右，出現(xiàn)畏寒、重者全身發(fā)抖，隨之發(fā)熱。本組發(fā)生6例，3例臨時(shí)導(dǎo)管拔除后口服抗生素好轉(zhuǎn)，3例長期導(dǎo)管，在抽取血培養(yǎng)后，使用有效抗生素2w后好轉(zhuǎn)。

2.5禁止使用留置導(dǎo)管作輸液、輸血治療。

2.6透析物品不得隨意交叉使用，應(yīng)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，重視醫(yī)院感染的控制，可以防止感染暴發(fā)，能保障患者透析安全。

2.7活動和睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管，特別是透析過程中更要妥善固定好導(dǎo)管，以防縫線的牽拉疼痛、導(dǎo)管吸壁、打折、牽拉致血管壁損傷等。尚可因流量不足，需反復(fù)調(diào)整、旋轉(zhuǎn)、更換動靜脈端等頻繁瑣屑的操作增加感染的機(jī)率。嚴(yán)重影響患者治療和生活質(zhì)量，據(jù)此我們使用了馬偉平等制作的護(hù)理固定組件[4]，免除了皮膚縫線的排異反應(yīng)和牽拉痛，避免了膠布引起的皮膚過敏、劇癢、水皰等不適反應(yīng)，增加了頸部活動度和舒適度，有利于延長導(dǎo)管留置時(shí)間。

2.8工作人員手衛(wèi)生是重中之重，肝素帽一次性使用，敷貼的選擇應(yīng)以減少導(dǎo)管相關(guān)性血液感染為原則。含碘敷貼在抑制中心靜脈穿刺局部皮膚的細(xì)菌生長上優(yōu)于普通透明敷貼和高通透敷貼[5]。

3 護(hù)理對策

3.1營養(yǎng)支持 充分改善透析患者的營養(yǎng)狀況，是提高患者抵抗力的有效措施，本組導(dǎo)管感染的8例患者均為60歲以上的老年患者，并不同程度的伴有高血壓、糖尿病、周圍血管病變等慢性病。飲食原則應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白高熱量、高鈣低磷、低鹽低鉀，控制水分?jǐn)z入，補(bǔ)充適量水溶性維生素[6]。動員家屬配合實(shí)施。

3.2觀察患者體溫變化，測體溫2次/d，導(dǎo)管出口或皮下隧道等局部感染，一般無全身癥狀，應(yīng)用抗生素治療，同時(shí)做導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，了現(xiàn)致病株和尋找有效抗生素。經(jīng)抗感染治療2w后，感染仍得不到很好控制時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔管或酌情更換導(dǎo)管。特別是永久性留置導(dǎo)管，感染得不到控制會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如菌血癥、化膿性靜脈炎、心內(nèi)膜炎等，故應(yīng)引起高度重視。

3.3導(dǎo)管護(hù)理 護(hù)理人員儀容整潔，手衛(wèi)生達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，口罩更換2h/次；規(guī)范操作規(guī)程，嚴(yán)格按照換藥-上機(jī)-下機(jī)的流程。重視上機(jī)前的全面評估和透析中及下機(jī)后的觀察。

3.3.1換藥流程 首先取下覆蓋物，觀察導(dǎo)管是否固定牢靠，縫線有無脫落，局部有無滲血、滲液、紅腫等。如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。穿刺處皮膚消毒，以導(dǎo)管入口為中心，用0.5%的碘伏消毒棉簽由內(nèi)向外消毒皮膚，消毒范圍直徑>10cm，并清除導(dǎo)管入口處的血垢。筆者以無菌紗布壓取速干手消毒液，包裹導(dǎo)管入口以螺旋方式清除血垢效果較好。并可以此法去除動靜脈夾子表面的血垢。再用0.5%碘伏棉簽進(jìn)行消毒，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，切忌反復(fù)涂擦。然后在導(dǎo)管入口處覆蓋2～3塊無菌紗布，并給予妥善固定。

3.3.2上機(jī)處理 患者頭偏向一側(cè)，股靜脈置管者大腿外展，打開導(dǎo)管外層敷料，將無菌巾墊于靜脈導(dǎo)管下，檢查導(dǎo)管夾子處于關(guān)閉狀態(tài)，分別取下動靜脈端肝素帽，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管口，有血垢時(shí)應(yīng)先去除血垢，然后再消毒2次，用5ml注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)肝素液，推注與廢棄的紗布上，檢查是否有血凝塊，注意在打開導(dǎo)管的肝素帽連接血液回路與斷開時(shí)必須連接注射器，不使頂端與管腔持續(xù)暴露與空氣中。連接操作完畢，應(yīng)用無菌敷料將連接部位包裹，并立即開始透析。同時(shí)，將平鋪的治療巾回折覆蓋已包裹的連接部，使連接部處于無菌治療巾的對折無菌面內(nèi)。

3.3.3下機(jī)處理 下機(jī)前10min護(hù)士洗手戴口罩，為患者換藥。同上法流程換藥，待消毒液干后可酌情在導(dǎo)管出口處皮膚涂百多邦軟膏。最后用一次性自粘性（規(guī)格為10×15cm）敷貼粘貼。提倡采用密閉式回血，回血后跟據(jù)醫(yī)囑分別使用純肝素、肝素生理鹽水、頭孢菌素加肝素液或克林霉素肝素液等封管。封管后關(guān)閉導(dǎo)管夾，擰緊肝素帽，消毒肝素帽及導(dǎo)管后尋找最佳位置用無菌紗布覆蓋包扎固定。

3.4透析前后均應(yīng)觀察導(dǎo)管有無脫出及漏血現(xiàn)象，做好登記，記錄置管時(shí)間、位置、使用日期、封管日期，一般如果導(dǎo)管少量脫出情況下，應(yīng)嚴(yán)格消毒后方可順勢送入，如脫出較多，不可送入，須拔出重新插管。

3.5加強(qiáng)對患者保護(hù)導(dǎo)管的教育力度，提高自我管理能力是保證透析效果預(yù)防感染的有效措施[7]。如示教保護(hù)導(dǎo)管的方法。淋浴時(shí)用干凈的食品袋包住導(dǎo)管，再用保鮮膜粘貼固定，直到患者完全掌握。股靜脈置管的患者應(yīng)減少下地走動的次數(shù)，以免壓力過高，血液回流進(jìn)入導(dǎo)管。坐姿不宜前傾，身體與腿的夾角不應(yīng)小于90°，以防止導(dǎo)管變形打折。指導(dǎo)患者日常注意個(gè)人衛(wèi)生養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持插管部位清潔干燥。頸內(nèi)插管者盡量穿開衫衣服。避免搔抓置管部位，以防將導(dǎo)管拽出。

3.6穿脫衣褲動作要輕柔，避免將導(dǎo)管不慎拔出，如果在院外拔出時(shí)，應(yīng)立即以原有敷料內(nèi)面覆蓋原留置導(dǎo)管處的傷口用手按壓30min，并及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行處理。同時(shí)，患者和家屬均不應(yīng)隨意打開紗布敷料的包裹以免感染，不能隨意打開肝素帽，防止漏血、進(jìn)氣等情況發(fā)生。

3.7加強(qiáng)心理護(hù)理，向患者及家屬說明中心靜脈置管的目的、重要性、注意事項(xiàng)，緩解患者緊張焦慮情緒。以精湛技術(shù)，一流服務(wù)獲得患者信賴，使患者樹立治療的信心，達(dá)到患者認(rèn)知、情感、行為三者的和諧。

4 討論

由于老年血液透析患者的不斷增加，糖尿病患者的發(fā)病率上升，中心靜脈置管因其無痛、快捷、血流量達(dá)到充分透析，不良反應(yīng)少、可長期保留等優(yōu)點(diǎn)而成為目前無法建立動靜脈內(nèi)瘺及內(nèi)瘺未成熟患者行血液透析的唯一血管通路。但因易感人群、創(chuàng)傷性插管、血液透析時(shí)導(dǎo)管口打開連接體外循環(huán)等增加了感染率。為了提高維持本組人群的血液透析治療安全性，我們采取了加強(qiáng)導(dǎo)管感染的管理，如加強(qiáng)評估、 在插管、使用導(dǎo)管、護(hù)理導(dǎo)管時(shí)嚴(yán)格無菌操作；規(guī)范操作規(guī)程、動態(tài)觀察、密閉式回血、使用一次性肝素帽、提高患者自我管理能力、積極健康宣教等多項(xiàng)綜合預(yù)防和護(hù)理措施，取得了較好的效果，將感染控制在理想范圍，8例感染患者均得到了積極治療護(hù)理，其余則無1例發(fā)生感染，提示我們進(jìn)一步提高感染預(yù)警能力，防大于治，可保證患者充分高效的透析效果，醫(yī)護(hù)患三位一體、共同參與、積極維護(hù)，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，提高患者生存質(zhì)量，具有重要意義。

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編輯/哈濤