首次剖宮產定義為第一次懷孕后通過剖宮產終止妊娠。自1995年以來剖宮產率的顯著增長部分歸因于剖宮產后嘗試陰道分娩減少，但也是首次剖宮產的增多的結果。在美國，剖宮產是最常開展的手術。接近1/3的分娩是通過剖宮產完成的[1]。因為剖宮產的發(fā)生受多重因素的影響，剖宮產的恰當比例難以制定。在要求首次剖宮產的人群中，多達90%的人后來會重復剖宮產。剖宮產不光增加了術中、術后母兒并發(fā)癥的發(fā)生風險，還會對再次妊娠分娩造成嚴重的不良影響。子宮，腸道及膀胱的粘連會導致術中創(chuàng)傷，而異常胎盤（胎盤前置、胎盤植入、穿透性胎盤等）及子宮破裂對胎兒及其母親造成災難性的影響[2]?？紤]到與首次剖宮產相關的風險，減少與剖宮產相關的不良事件發(fā)生率最有效的方法就是避免首次剖宮產；考慮到對再次妊娠分娩的不良影響，加強對促進首次剖宮產增長的因素的認識，降低首次剖宮產數(shù)量，對人類健康衛(wèi)生保健有重要的影響。

為了綜合導致首次剖宮產的因素，本文從母兒的剖宮產指征、引產、產程管理方式、產程異常的診斷及非醫(yī)學因素等方面對影響首次剖宮產的因素進行了闡述，為臨床上減少首次剖宮產比例提供理論指導。

1 首次剖宮產的指征

首次剖宮產有許多指征，包括產科方面的，母兒情況方面，其中某些是可以控制的，決定于臨床醫(yī)生對產程進展情況的意見和干預措施。而絕對指征相對較少，如完全性前置胎盤、臍帶脫垂等。雖然減少單個個體的不必要的剖宮產對總體剖宮產率影響有限，但如果采取聯(lián)合干預措施避免每個及其所有的不必要的手術，剖宮產率則可以顯著降低。

患者及醫(yī)師對陰道分娩及剖宮產的利弊的認識和傾向性是一個可控因素。對陰道分娩的排斥以及對剖宮產手術風險的不重視可導致非基于臨床證據(jù)的決定。在計劃行剖宮產前，應該詳細告之患者手術對于母兒的現(xiàn)在和將來的短期和長期的風險及裨益。相應的，陰道分娩相關的風險應該以客觀無偏見的方式予以告知。手術的指征應該記錄在手術知情同意書及患者的病歷中。沒有醫(yī)學指征的剖宮產應該標記為\"無醫(yī)學指征剖宮產\"，應避免使用\"選擇性剖宮產\"[3]。

2 分娩處理措施

產前和產時的管理方式對患者選擇剖宮產的可能性產生重要影響。有或無醫(yī)學指征的引產，第一及第二產程異常的診斷及管理，分娩麻醉的使用，陰道器械助產（Operative vaginal delivery）的使用，胎兒因素的評估及非醫(yī)學指征的評估分析都可能影響到成功陰道分娩的潛能。

研究表明，剖宮產率的差異與分娩事件不同的處理方式有關。在潛伏期早期（宮頸擴張小于3cm）入院待產可實時監(jiān)測胎兒情況和產程進展，以便早期預防干預，但當產程進展緩慢時也會增加孕婦的心理壓力，甚至放棄自然分娩。但目前仍無確定的證據(jù)表明減少產程早期的入院待產及人工破膜等干預措施可增加剖宮產風險，因此這些措施的采取并無不可。

2.1 引產 對于宮頸未成熟的初產婦，引產后的自然分娩率相比自然臨產的更低。臨床醫(yī)生對于引產的指征應該有清晰的認識，并明確良好宮頸條件的定義，對未成熟宮頸促進成熟的選擇，縮宮素注射方案，及引產失敗的診斷標準。除非母兒存在特殊的情況需立即分娩，否則宮頸未成熟的引產不宜進行，因為未成熟宮頸會對分娩過程造成消極影響，并增加剖宮產的潛在發(fā)生風險。無論何時進行引產，都需明確最終目標是通過陰道分娩。

盡管在進行有醫(yī)學指征的引產時，需要考慮未成熟宮頸條件下進行的引產對的母兒潛在風險，但是否引產應根據(jù)相應的指征，不應受到宮頸是否成熟的影響。然而，無論在臨床或科研工作中，都沒有明確的標準去區(qū)分成熟或不成熟的宮頸。一般情況下，評估宮頸成熟度最常用的是Bishop評分系統(tǒng)。與自然臨產后的陰道分娩相比，宮頸評分>8分時引產后的陰道分娩可能性無差異，因此認為是成熟宮頸[4]；相反的，Bishop評分≤6分時進行引產將有很大可能性會陰道分娩失敗，增加剖宮產率，稱為宮頸未成熟。該評分系統(tǒng)最初是用來評測足月經產婦陰道分娩的可能性，因此在預測初產孕婦引產后結局的效果較差。無醫(yī)學指征的引產可在促宮頸成熟后進行，盡管在前瞻性干預實驗中，促宮頸成熟并沒有降低剖宮產的可能性，但卻可影響到產程的進展。目前仍無公認的促宮頸成熟的方法，在實施時應遵循個體化原則。

因為引產的最初目的是行陰道分娩，如果母親及胎兒情況平穩(wěn)，可適當延長整個產程的時間。在引產之前嚴格評估是否有相應引產指征，謹慎地進行引產，可避免許多因引產失敗或引產后產程進展停滯而導致的剖宮產。在第一產程的評估中，區(qū)分引產失敗及產程停滯非常重要。引產失敗定義為：在人工破膜并使用縮宮素24h以后，仍無規(guī)律宮縮和宮頸變化。有研究發(fā)現(xiàn)，50%以上的孕婦在引產后，潛伏期超過6h，20%停留在潛伏期12h甚至更長[5]。另一項多中心研究中，在人工破膜并使用縮宮素12h后仍處于潛伏期的婦女中有40%最終順利陰道分娩。這些數(shù)據(jù)表明，當引產后長時間處于潛伏期時，除非縮宮素已經使用24h或破膜后12h，否則不應認為引產失敗[6]。

目前對于引產的時限仍存在爭議，并缺少相應的指南予以指導。無需立即結束分娩的孕婦，在引產進行了12h甚至更長時間后，讓其休息是否恰當有待于進一步研究。但因某些隨產程延長會逐漸惡化的合并癥，如子癇前期、胎兒生長受限及胎膜早破等特殊情況所進行的引產，產程不可中止。在母兒醫(yī)學聯(lián)合網（Maternal-Fetal Medicine Units Network）的一項研究中發(fā)現(xiàn)，即使引產24h后仍未停止引產的孕婦仍有很好的分娩結局。此外，當孕齡達41w后，即使母親或胎兒情況都較好時，也應進行引產。引產時，在保證母兒安全的基礎上可立即進行人工破膜。這也從側面表示，對于胎膜完整、情況良好的孕婦，可適當延長引產時間。

2.2 產程異常的診斷 產程停滯定義為：進入活躍期后，宮頸無持續(xù)擴張。在自然分娩及引產中，在進入活躍期前，不應診斷產程停滯。當進入活躍期宮頸擴張達到6cm后，引產的產程和自然臨產是一致的，但引產時宮頸擴張達到6cm需要更長時間。盡管臨床醫(yī)生可能對自然臨產后入院的孕婦產程進展過程不熟悉，但在對產程延遲或停滯的診斷上應采用同一標準。產程的延長應該與產程停滯區(qū)分開，產程延長不應作為陰道助產或剖宮產的絕對指征[7]。第一產程的評估應綜合考慮宮頸擴張程度，宮頸管消失程度及胎方位。第二產程應綜合考慮胎頭下降程度及胎兒通過軟產道時胎頭的旋轉。在第一或第二產程停滯時應重新評估母親及胎兒的狀況、陰道分娩可能性及潛在風險。

因為順產婦女的潛伏期多在院外發(fā)生，尚無足夠的數(shù)據(jù)建立潛伏期宮頸擴張程度隨產程時間進展的正常范圍。有研究發(fā)現(xiàn)，對于第一產程，經產及初產婦女潛伏期的持續(xù)時間無明顯差異。美國健康分娩協(xié)會分析了62425位單胎正常妊娠結局婦女的產程并基于Friedman曲線繪制產程圖后發(fā)現(xiàn)：自然臨產的初產婦宮頸擴張2cm后可持續(xù)7h不發(fā)生變化，擴張4cm的宮頸可持續(xù)6h不變化。如果在宮頸擴張2cm時入院待產，約6h后進入活躍期，如果擴張3cm，則約需4.2h。此外，初產婦整個產程時間也較預期長。在產程中宮頸擴張從4cm～5cm需6h以上，從5～6cm需3h以上。宮頸擴張6cm前初產婦和經產婦所需時間相似；而活躍期的平均時間（從6cm到宮口開全），初產婦約需2.1h，經產婦需1.5h。至于第二產程，雖然無痛分娩時硬膜外麻醉的應用會延長自然臨產的潛伏期，但大量的研究并未發(fā)現(xiàn)可導致剖宮產率的上升。硬膜外無痛分娩的初產婦的持續(xù)時間是1.1h，經產婦是0.4h；未經硬膜外無痛分娩的分別是0.6，0.2h。

2.3 陰道助產 當孕婦宮縮乏力或需加速產程時，產鉗及負壓吸引器輔助的陰道分娩可有效地避免剖宮產。大量研究發(fā)現(xiàn)，陰道助產的新生兒在新生兒過渡期直至18歲時的發(fā)育過程與順娩兒無差異[8，9]。通過比較美國，加拿大及歐洲的陰道助和剖宮產比例，發(fā)現(xiàn)高陰道助產率總是伴隨著低剖宮產率，反之亦然，但其中是否存在明確的因果關系仍有待進一步研究。因陰道助產在某些情況下的必要性，需及時使用以協(xié)助分娩，所以臨床醫(yī)生應明確其指征、使用條件并能嫻熟操作。因此，對臨床醫(yī)生進行相關知識的培訓及實踐技能操作顯得尤為重要。此外，還應使患者及醫(yī)師認識到陰道器械分娩是相對安全的，且應當由有經驗的臨床醫(yī)生施行以有效減少圍生期死亡率。

2.4 胎兒狀況評估 對于剖宮產取出的胎兒，由于未經過產道的擠壓，分娩時間較短，其肺內液體要在手術臺上通過負壓將其吸出，發(fā)生短暫性呼吸困難、吸入性肺炎的可能性增大。另外，其免疫能力和各種軀體感知能力都比自然分娩兒低[10]。胎心電子監(jiān)護已廣泛應用于產程中評估胎兒情況，產程中持續(xù)胎心監(jiān)護能及時發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況，及時干預以改善圍產結局，降低剖宮產的發(fā)生，但無法有效預防腦癱的發(fā)生。不同臨床醫(yī)生對與胎兒酸中毒相關的胎心監(jiān)護類型的解讀存在差異，且許多類型對胎兒不良結局的預測價值有限。2008年，美國NICHD發(fā)布了胎心類型的解讀指南，提出了3層解釋系統(tǒng)。1類胎監(jiān)預示正常胎兒酸堿狀態(tài)；3類胎監(jiān)類型強烈預示不正常胎兒酸堿狀態(tài)；中間的2類胎監(jiān)類型包括那些不能被歸于1類或3類的類型[11]。NICHD推薦對1類胎監(jiān)不做任何特殊干預。但是建議對3類胎監(jiān)積極進行評估干預，雖然對3類胎監(jiān)的干預可減少不必要的剖宮產，但如果干預無效，應立即終止妊娠。2類胎心監(jiān)護類型推薦進行評估，持續(xù)監(jiān)護及重新評估，不需要立即分娩。可通過增加子宮胎盤灌注（調整縮宮素的輸入速度，母體氧氣的供給，改變母親位置，治療低血壓）使其回歸1類胎監(jiān)。

在人工干預的試驗中，研究對象對某種條件的反應，會影響到實驗結果。但到底是導致假陽性或假陰性取決于研究者更害怕誤診還是漏診。如在胎心監(jiān)護評估中，假陽性的主要結果是導致不必要的手術分娩；假陰性的主要影響是胎兒的不良結局，以及對臨床醫(yī)生和醫(yī)院的不良影響。盡管持續(xù)的心電監(jiān)護可早期預防胎兒不良結局，但卻也大大增加了許多不必要的干預措施，造成剖宮產率的上升。當談及持續(xù)心電監(jiān)護時，人們往往只看到在減少胎兒不良事件發(fā)生方面的優(yōu)點，卻忽略了更多因持續(xù)胎心監(jiān)護引起的過度干預所導致的母兒不良結局。

胎心監(jiān)護結果的解讀存在主觀差異，因此，對因胎心不良而欲行手術分娩的孕婦應進行相應的質量控制。如在2類胎監(jiān)的病例中，應記錄相應實驗結果（如對頭皮刺激的反應陰性），并按照剖宮產的指征及產程中制定的的規(guī)范進行審查和報告。

3 非醫(yī)學因素

由于剖宮產安全性提高使得孕婦及臨床醫(yī)生忽略了手術風險，特別在處理產程延長或產科并發(fā)癥時。一般來說，患者的教育、認識水平及社會風氣，媒體的導向作用[12]，人們對剖宮產的態(tài)度和方式與其他外科手術不同，如在無醫(yī)學指征時患者或臨床醫(yī)生仍可選擇剖宮產終止妊娠，而其他外科手術在沒有指征情況下是不會進行的。因此，除首次剖宮產手術本身的風險外，患者及臨床醫(yī)生都應明確重復手術對母親（如粘連，腸道或膀胱損傷，胎盤植入，子宮破裂，子宮切除）及胎兒（如過度粘連所致產程延遲）潛在的不利影響。

制度性因素，有限的醫(yī)療資源，如產房容納量、臨床醫(yī)生數(shù)量的不足或過度疲勞都會影響到分娩方式的選擇。尤其當臨床醫(yī)生希望在分娩結束后進行休息或回家時，選擇剖宮產盡快結束分娩的傾向性會更強[13]。其次，在中國，醫(yī)院屬于差額撥款事業(yè)單位，或稱之為半盈利性醫(yī)療單位，需要長時間監(jiān)控的復雜分娩，當產程進展緩慢或出現(xiàn)異常胎心類型時，期待分娩意味著經濟上的損失，此時采取剖宮產不但可減少損失還可增加額外的收益。與工作效率及工作量相關的經濟獎懲制度亦可能促進剖宮產的發(fā)生。在當下的醫(yī)療環(huán)境下，由于對\"剖宮產對胎兒更有利\"的錯誤認識，尤其當分娩進行不順利時，剖宮產將很快出現(xiàn)在干預意見中。在某些醫(yī)院，因\"胎兒情況不良\"而進行的剖宮產甚至比高危妊娠患者的剖宮產率還要高。

綜上，考慮到首次剖宮產對妊娠并發(fā)癥及再次妊娠的影響，要降低剖宮產率，應嚴格遵循剖宮產指征，綜合考慮分娩處理措施、病人的期望及醫(yī)療環(huán)境等因素，糾正育齡期婦女\"順產對胎兒有害，剖宮產對胎兒有利\"的錯誤觀點，建立限制首次剖宮產的實踐管理機制。目前，剖宮產指征的把握、分娩處理措施以及非醫(yī)學因素對首次剖宮產和首次剖宮產后再次妊娠分娩的影響已經有了充分認識，高剖宮產率對整個醫(yī)療系統(tǒng)及孕產婦再次妊娠分娩的不良影響巨大，因此制定相應的指南或標準來限制首次剖宮產的發(fā)生勢在必行。

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編輯/王海靜