摘要：目的 為了探討延續(xù)隨訪在持續(xù)性房顫患者出院后對(duì)提高華法林抗凝治療依從性的作用。方法 將52例持續(xù)性房顫出院后服用華法林的患者按照奇偶數(shù)分為對(duì)照組24例與觀察組28例。對(duì)照組行常規(guī)出院指導(dǎo)，觀察組接受3個(gè)月的延續(xù)隨訪。結(jié)果 出院12w，觀察組服用華法林、飲食控制、定期復(fù)診的依從性及滿意度評(píng)分，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組（P<0.05，P<0.01）。結(jié)論 延續(xù)隨訪可以提高患者服用華法林、飲食控制、隨訪依從性及滿意度。

關(guān)鍵詞：心房顫動(dòng)；華法林；抗凝；出院；延續(xù)隨訪

心房顫動(dòng)（下稱房顫）是老年人最常見的持續(xù)性心律，缺血性腦卒中是最常見的并發(fā)癥。華法林可以降低腦卒中危險(xiǎn)達(dá)67%[1]，但出血是其應(yīng)用的最大顧慮。我們將延續(xù)隨訪理念引入持續(xù)房顫的治療之中，并觀察其對(duì)患者華法林服藥和監(jiān)測(cè)的依從性、INR控制的影響、出血、血栓栓塞以及隨訪滿意度的影響。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年在我科住院的持續(xù)性房顫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，住院期間接受華法林抗凝治療，在出院時(shí)INR達(dá)標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間死亡的病例；未完成全部干預(yù)和數(shù)據(jù)收集的病例；自愿退出研究的病例。按入院的先后順序編號(hào)，偶數(shù)人對(duì)照組，奇數(shù)人觀察組。最初納入60例，失訪8例，觀察組28例，對(duì)照組24例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對(duì)照組在患者出院時(shí)常規(guī)說(shuō)明服用華法林的劑量、注意事項(xiàng)和定期復(fù)診等。觀察組接受為期3個(gè)月的延續(xù)隨訪，具體如下。

1.2.1.1組建延續(xù)隨訪小組 由1名組長(zhǎng)、4名組員組成。組長(zhǎng)為心內(nèi)科主任，負(fù)責(zé)分配、指導(dǎo)工作，制定華法林使用細(xì)則、INR監(jiān)測(cè)表以及延續(xù)隨訪卡等；組員負(fù)責(zé)出院前健康教育、評(píng)估、出院后隨訪及處理。

1.2.1.2出院前的干預(yù) 出院前對(duì)患者進(jìn)行健康教育，并簽署知情同意書、約定隨訪時(shí)間。建立登記檔案，內(nèi)容包括患者的住院號(hào)、姓名、性別、年齡、地址、電話、QQ和E-mail、出入院診斷及延續(xù)隨訪日期等，并發(fā)放lw便攜藥盒、自制《華法林的使用細(xì)則和INR監(jiān)測(cè)表》以及延續(xù)隨訪卡。隨訪卡包括患者出院時(shí)服用華法林的劑量及隨訪人員的電話、QQ、E-mail及雙方約定的延續(xù)隨訪時(shí)間等。

1.2.1.3出院后干預(yù) 出院后第1、2、4、8w分別對(duì)患者進(jìn)行隨訪。內(nèi)容包括服用華法林的依從性、飲食控制的依從性、INR的監(jiān)測(cè)及患者有無(wú)栓塞和出血的情況等。第12w增加隨訪滿意度調(diào)查。

1.2.2評(píng)價(jià)辦法 ①華法林治療應(yīng)用依從性。包括3個(gè)方面，總分12分，藥物治療依從性、飲食控制依從性、定期復(fù)診依從性各4分。1w 7d均能遵照醫(yī)囑服藥為4分，6d為3分，5 d為2分，4d為1分，余下0分。定期復(fù)診依從性為3個(gè)月內(nèi)按時(shí)完成5次隨訪并監(jiān)測(cè)INR為4分，4次為3分，3次為2分，2次為1分，1次為0分。②INR控制情況。3個(gè)月內(nèi)對(duì)患者行INR監(jiān)測(cè)，比較兩組控制達(dá)標(biāo)率。INR達(dá)標(biāo)值參考AHA/ASAC，ACCP8及中國(guó)專家共識(shí)均將INR定為2.0～3.0，75歲以上者為1.5～2.5[1]。③出血和血栓栓塞情況。觀察兩組出院后3個(gè)月出血和血栓栓塞發(fā)生率。④出院隨訪滿意度。詢問(wèn)患者對(duì)隨訪的滿意度，選項(xiàng)為0、10、20……l00分11個(gè)選項(xiàng)，得分越高表明患者滿意度越高。于出院后12w收集資料。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1 兩組出院12w期間華法林治療依從性及隨訪滿意度比較，見表2。

2.2兩組出院后12wINR達(dá)標(biāo)率、出血和血栓栓塞發(fā)生率比較，見表3。

3討論

房顫是最常見的持續(xù)性心律失常，引起的缺血性腦卒中是非房顫者的5倍[2]。我國(guó)房顫患病率0.61%，約有1000萬(wàn)，而有華法林適應(yīng)癥的患者僅有50%應(yīng)用[1]。但年齡、出血風(fēng)險(xiǎn)的顧慮、INR監(jiān)測(cè)局限性、服藥劑量的復(fù)雜性等是患者應(yīng)用華法林的主要顧慮。延續(xù)隨訪現(xiàn)逐漸被引入高血壓、2型糖尿病、COPD等慢性疾病中，起到了改善預(yù)后、減少衛(wèi)生服務(wù)利用、提升滿意度的積極效果[3]。

華法林為VitK環(huán)氧化物還原酶抑制劑，阻止VitK還原形式KH2的形成，抑制VitK依賴性疑血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X氨基未端谷氨酸殘基的γ-羧化作用，從而發(fā)揮其抗凝作用[4]，并且該藥每日服用劑量常不固定，如逢單半片、逢雙l片等，這常導(dǎo)致患者漏服或錯(cuò)服。我們對(duì)出院后的房顫患者均發(fā)放華法林使用細(xì)則，說(shuō)明服藥方法，并通過(guò)lw便攜藥盒、電話、QQ等方法克服上述問(wèn)題，增加依從性。接受華法林長(zhǎng)期治療的患者對(duì)飲食中VitK的變化非常敏感。VitK主要來(lái)自植物中的葉綠醌，葉綠醌能通過(guò)華法林非敏感途徑生成KH2，抵消華法林的抗凝作用。富含VitK的食物有：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜等。我們通過(guò)分發(fā)手冊(cè)、電話咨詢等方式，使患者從食物攝入的VitK保持相對(duì)穩(wěn)定，從而減少飲食對(duì)華法林作用的影響。由于華法林抗凝個(gè)體差異大，治療窗窄，與其他藥物相互作用復(fù)雜，監(jiān)測(cè)INR非常重要，是發(fā)揮預(yù)防血栓栓塞和避免出血的重要手段之一。

表2結(jié)果顯示，觀察組在藥物治療依從性、飲食控制依從性明顯高于對(duì)照組（均P<0.01）。表3結(jié)果顯示，雖然延續(xù)隨訪沒有明顯減少兩組房顫栓塞的發(fā)生率和出血的風(fēng)險(xiǎn)性，但可以看出有降低的趨勢(shì)。

在延續(xù)隨訪中，利用各種溝通技巧，向患者詳細(xì)講解房顫的基礎(chǔ)知識(shí)、治療和INR的監(jiān)測(cè)，使患者及家屬?gòu)男睦砩险J(rèn)識(shí)到飲食控制、治療依從性、INR監(jiān)測(cè)對(duì)房顫治療的重要作用，從而提高患者滿意度。

參考文獻(xiàn)：

[1]李小鷹.老年心房顫動(dòng)患者應(yīng)用華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)、影響因素與預(yù)防方法[J].中華心血管病雜志，2011，39（3）：285-288.

[2]胡大一.心血管疾病防治中國(guó)專家共識(shí)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：154.

[3]Wong F K，Chow S K，Chan T M，Evaluation of a nurseled disease management programme for chronic kidney disease：a randomized controlled trial[J].Int J Nurs Stud，2010，47（3）：268-278.

[4]何培根，閔新文，鄧芳，等.華法林鈉藥理作用影響因素與華法林鈉用要監(jiān)護(hù)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30（5）：668-671.

編輯/申磊